Lampiran M

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. INTI KOMUNITAS (CORE)

1. Sejarah wilayah
2. Demografi penduduk
3. Distribusi kelompok ...........berdasarkan hasil survei
4. Statistik Vital
B. SUB SISTEM KOMUNITAS
1. Lingkungan Fisik
2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Fasilitas Kesehatan di kelurahan................
b. Pelayanan Sosial
3. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan penduduk
b. Pendapatan asli wilayah
c. Distribusi karakteristik ekonomi kelompok.............berdasarkan hasil survei
4. Keamanan dan Transportasi
5. Komunikasi dan Informasi
6. Pendidikan
7. Politik dan Pemerintahan
8. Rekreasi
Lampiran N
FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Data Masalah Keperawatan

1. Hasil Wawancara
Hasil Observasi
Hasil Angket/Kuesioner

2.

3.

4.

5.

Lampiran O
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NOC
Data Diagnosa
No. Tujuan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan (NIC)
Keperawatan

1.

2.

3.

4.
Lampiran P
FORMAT PRIORITAS MASALAH
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No Masalah Kesehatan Kriteria Total Score
A B C D E F
1. Bobot = 1-3 Bobot = 1-3 Bobot = 1-3 Bobot = 1-3 Bobot = 1-3 Bobot = 1-3

2.
3.
4.
5.

Keterangan Pembobotan : Keterangan Kriteria :

1. Rendah A. Kesadaran masyarakat akan masalah
2. Sedang B. Motivasi masyarakat untuk menyelesaikan masalah
3. Tinggi C. Kemampuan perawat dalam penyelesaian masalah
D. Ketersediaan ahli/pihak terkait terhadap penyelesaian masalah
E. Dampak terhadap masyarakat jika masalah tidak terselesaikan
F. Mempercepat penyelesaian masalah dengan solusi penyelesaian masalah
Lampiran Q
FORMAT RENCANA KERJA (POA)
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Rencana Tujuan Alokasi Penanggung

No Sasaran Waktu Tempat Kelanjutan
Keperawatan Kegiatan Kegiatan Dana Jawab
1.

2.

3.

4.

5.