DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

INDONESIA NATIONAL NURSES ASSOCIATION
PPNI - PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Pasundan Desa Cijulang
Kecamatan Cijulang Kabupaten Pangandaran

SURAT PERNYATAAN
IURAN KEANGGOTAAN DPD PPNI KABUPATEN PANGANDARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
NIRA : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Pendidikan : SPK/D-III/D-IV/S1/S1-Ners)*
Unit Kerja/Puskesmas : …………………………………………………………………………………
Status Pekerjaan : ASN/Honor Daerah)*
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nomor HP : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya secara sukarela siap membayar iuran
keanggotaan DPD PPNI Kabupaten Pangandaran sebesar Rp. 50.000,- ( Lima Puluh Ribu
Rupiah) setiap Bulan yang digunakan untuk :
1. Iuran perpanjangan keanggotaan PPNI Nasional (NIRA);
2. Iuran pembangunan sekretariat DPD PPNI Pangandaran.
3. Operasional DPD PPNI Pangandaran
Dengan cara Pemotongan Gaji/Honor Daerah)* melalui Bendahara Gaji RSUD Pandega
Kabupaten Pangandaran mulai pada Bulan Januari 2021.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Pangandaran, …………………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

…………………………………….

Catatan :
- )* Coret yang tidak perlu