Skrining Resep

A. Persyaratan Administratif
No. Kriteria Ada Tidak Keterangan
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Tanda tangan dokter
6 Nama pasien
7 Alamat pasien
8 Umur
9 Jenis kelamin
10 Berat badan
11 Nama obat
12 Potensi obat
13 Dosis
14 Jumlah yang diminta
15 Frekuensi penggunaan
16 Petunjuk penggunaan
lainnya

B. Kesesuaian Farmasetik
No Kriteria Tertulis Seharusnya Keterangan
.
1 Bentuk sediaan
2 Cara penggunaan
3 Lama penggunaan

No Kriteria Ad Tidak Cara mengatasi

. a
1 Stabilitas

2 Inkompatibilitas farmasetik

C. Pertimbangan Klinis
No Kriteria Ad Tida Cara mengatasi
. a k
1 Ada indikasi
tidak ada obat

2 Ada obat tidak

ada indikasi

3 Over dosis

4 Under dosis

5 Interaksi obat
6 Duplikasi

7 Obat pilihan

8 Alergi obat

9 Efek samping
obat
 Etiket warna :……………………… Etiket warna :………………………

APOTEK AHMAD DAHLAN APOTEK AHMAD DAHLAN

Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta
Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt
SIA: 1065/KANWIL/06/2008 SIA: 1065/KANWIL/06/2008

Etiket warna :……………………… Etiket warna :………………………

APOTEK AHMAD DAHLAN APOTEK AHMAD DAHLAN
Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta
Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt
SIA: 1065/KANWIL/06/2008 SIA: 1065/KANWIL/06/2008

Etiket warna :……………………… Etiket warna :………………………

APOTEK AHMAD DAHLAN APOTEK AHMAD DAHLAN
Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta
Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt
SIA: 1065/KANWIL/06/2008 SIA: 1065/KANWIL/06/2008

Etiket warna :……………………… Etiket warna :………………………

APOTEK AHMAD DAHLAN APOTEK AHMAD DAHLAN
Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta Jl. Prof Dr Soepomo, Janturan, Yogyakarta
Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt Apoteker: Andriana Sari, M.Sc., Apt
SIA: 1065/KANWIL/06/2008 SIA: 1065/KANWIL/06/2008