Data LAZEN Tn. Eddy

Naskah Ujian Psikiatri Muhammad Lazen Zulfikar (406148008)
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : xxx.yy.zz

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 Desember 2016
Pukul : 00.00 WIB
Kelas Perawatan : III
Dokter yang merawat : dr. R, SpKJ
Riwayat Perawatan : Perawatan ke 1 (pasien baru)
Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa :

I. 17 Desember 2016 - sekarang
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 52 Tahun
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta / 27 – 07 – 1964
Bangsa / Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sarjana Sosial Politik
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Bukit duri, Jakarta Selatan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sanatorium Dharmawangsa
Periode 5 Desember 2016 – 7 Januari 2017 1
II. STATUS PSIKIATRI
Diperoleh dari :
1. Autoanamnesis (wawancara) : Didapat dari pasien.
2. Alloanamnesis (wawancara) : Didapat dari perawat.
1. Autoanamnesis
Hari / Tanggal : 31 Desember 2016
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : Sanatorium Darmawangsa (aula)
2. Alloanamnesis
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Darmawangsa
Hubungan dengan pasien : Perawat
Tanggal wawancara : 31 Desember 2016
Waktu wawancara : 15.00 WIB
Tempat wawancara : Ruang Perawat di Eka
A. Keluhan Utama
Pasien tidak mau mandi, suka berbicara sendiri dan lebih sering mengurung diri dikamar.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Sanatorium Darmawangsa pada tanggal 17 Desember 2016 pukul 22.00
dengan dijemput oleh petugas atau perawat Sanatorium Darmawangsa atas permintaan
keluarga. Keluarga mengeluh semenjak 3 bulan yang lalu pasien suka berbicara sendiri dan,
serta lebih sering mengurung diri dikamar termasuk tidak mau mandi dan jarang makan
sehingga pasien tampak kotor, bau, dan seperti tidak diurus. Setelah dipaksa untuk makan dan
mandi baru pasien mau melakukan nya. Jika pasien tidak mau keluar kamar sama sekali,
keluarga mengantarkan makanan ke dalam kamar, tetapi terkadang tidak dimakan sehingga
pasien tampak lebih kurus dari sebelumnya. Gejala – gejalanya tersebut timbul setelah
beberapa minggu sebelum nya usaha pabrik pembuatan plastic mengalami banyak utang dan

mengalami bangkrut, akhirnya pabrik nya ditutup. Pasien lebih sering menyendiri dan jarang
berbicara kepada orang lain termasuk keluarga maupun tetangga sekitar. Semua keluhan
makin parah semenjak kurang lebih satu setengah bulan terakhir. Sama sekali tidak mau
mengikuti perintah dari keluarga Oleh karena itu keluarga takut dan khawatir. Untuk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan dan keluarga tidak sering bersama pasien, pihak
keluarga sepakat segera menelepon petugas Sanatorium Darmawangsa untuk dijemput agar
segera dirawat.
Saat wawancara pasien tampak tenang dan kooperatif, namun pasien lebih sering menyendiri
sehingga jarang berkomunikasi dengan sesama pasien lain, perawat, dan jarang mengikuti
kegiatan – kegiatan yang dilaksanakan di Sanatorium Darmawangsa seperti menonton
televisi, membuat kerajinan, melukis, main gamelan, karaoke bersama, bermain pingpong
serta acara senam pagi
Pasien mengatakan ia lebih suka menyendiri dan mengurung diri dikamar karena sedang
konsentrasi penuh untuk mengatur komputer – komputer yang jumlah nya trilyunan bahkan
mungkin tidak terhingga yang berisi semua data di jagad raya dan tidak mau di ganggu ketika
ia sedang berkonsentrasi. Pasien juga mengatakan ia sering melihat ketiga istrinya bernama
Nina Fernandez, Claudia Fernandez, Diana Fernandez yang juga tinggal di SDW mondar –
mandir menggunakan gaun masing – masing berwarna putih, ijo, dan merah muda.
Terkadang ketiga istrinya mengajaknya bicara bahkan memberi perintah atau instruksi
kepada pasien untuk menyalakan atau mematikan saklar lampu, dan pasien pun mengikuti
nya. Akibat tindakan nya ini, pasien pernah di marahi oleh perawat karena menyalakan lampu
pada siang hari, dan mematikan lampu pada malam hari. Pasien tidak bisa menolak karena
menurut pengakuan pasien dia sangat sayang kepada ketiga istrinya maupun sebaliknya.
Pasien mendengar bisikan - bisikan dan orang – orang sekitar nya yang sering membicarakan
mya bahkan pernah memaki pasien serta merasa bahwa dirinya itu orang penting karena
menjadi pemimpin armada angakatan udara di seluruh dunia.
Sejak menjalani perawatan di SDW, pasien terkadang sudah mau mandi walaupun kadang
kadang sehari dua kali atau hanya sekali, makan dan minum, termasuk minum obat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Selama ini pasien tidak pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit mengenai
gangguan jiwanya. Pasien selama ini sering mengurung diri di kamar, tidak mau makan
mandi, dan berbicara sendiri.
2. Riwayat Gangguan Medik

Sebelum timbul gejala, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, tumor otak,
penyakit – penyakit lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, alergi obat ataupun riwayat
perawatan di rumah sakit
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Tidak ada riwayat penggunaan alcohol, rokok, obat-obatan terlarang atau NAPZA
D.Riwayat Keluarga
Genogram Pasien
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, kedua orangtua sudah meninggal,
memiliki 2 orang kakak (kakak pertama sudah meninggal), 1 kakak masih hidup dan
satu orang adik perempuan. Pasien tinggal serumah dengan istri (sudah meninggal)
dan seorang anak laki laki nya. Terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki
gangguan jiwa yang sama, yaitu ayah pasien.
: Ayah kandung pasien, 76 tahun

: Pasien 52 tahun.
: Wanita
: Pria
: Sudah meninggal

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama Kehamilan, ibu dan janin dalam keadaan baik. Pasien lahir cukup bulan
dengan keadaan normal ditolong oleh bidan. Pasien lahir dengan berat badan normal, sehat,
tidak ada trauma, tidak ada kelainan bawaan atau kelainan fisik
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Waktu bayi pasien tumbuh sehat dan normal sesuai dengan usianya, hubungan dengan
anggota keluarga yang lain baik. Tidak ada riwayat sakit yang cukup berat.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya, bergaul dengan baik
dengan teman seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pasien terkadang menyendiri. Tapi masih mengaji dan solat di masjid. Pasien mulai
mengurangi aktivitas bersama temannya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD xxx selama 6 tahun ( umur 5-12 tahun )
SMP xxx selama 3 tahun ( umur 12-15 tahun )
SMA xxx selama 3 tahun ( umur 15-18 tahun)
Universitas xxx selama 5 tahun (18-23 tahun) : terlambat 1 tahun
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Kantor Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
c. Riwayat Psikoseksual / Pernikahan
Pasien sudah pernah menikah kurang lebih 22 tahun yang lalu dan istri sudah
meninggal akibat penyakit stroke perdarahan.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien rajin sekali solat mengaji dan ikut pengajian. Pasien hidup di keluarga
yang taat beragama.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengganggap dirinya adalah orang penting karena ia menyimpan semua data di
alam semesta dan diolahnya dengan komputer yang berada didalam kepalanya serta
sebagai seorang pemimpin seluruh armada angakatan udara di dunia. Pasien mengatakan
ketiga istrinya sangat menyanyaginya. Orang – orang suka mencurigainya serta
membicarakan nya, dan pasien berada di SDW hanya untuk istirahat dan kadang – kadang
melihat istri istrinya.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 52 tahun, tampak sesuai dengan usianya, tampak
kurus, tinggi badan sekitar 161 cm dan berat badan 45 kg, dengan perut rata, kulit
berwarna kuning kecoklatan. Potongan rambut lurus, tertata cukup rapi dan bersih,
tampak sebagian rambut sudah memutih. Pasien menggunakan kaos coklat dan celana
pendek bewarna hijau. Cara berpakaian cukup rapi, bersih dan pasien tampak terawat,
pasien mengaku baru selesai mandi.
2. Kesadaran
Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos mentis. Kalau
diajak bicara pasien mau bicara dan kontak mata baik.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara:
Sebelum wawancara pasien lebih sering tiduran di kamar tidurnya, jarang terlihat
berbicara dengan pasien lain. Aktivitas makan dan minum dapat dilakukan sendiri,
aktivitas mandi terkadang 2 kali sehari atau 1 kali sehari. Pasien jarang melakukan
aktivitas rutin yang diadakan di SDW seperti menonton tv, membuat kerajinan,
melukis, main gambelan, karaoke bersama, bermain pingpong serta acara senam pagi
dengan alasan malas
Selama wawancara:
Pasien tampak kooperatif dan santai selama wawancara. Pasien juga cukup mampu
menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ditanya, pasien cukup perhatian dan
bicara dengan baik dan dapat dimengerti. Selama wawancara pasien cukup terbuka
untuk menceritakan apa yang dialami, dipikirkan dan dirasakan nya
Setelah wawancara:
Setelah wawancara pasien biasanya kembali ke kamar dan terkadang terlihat mondar
mandir disekitaran area didalam SDW.
4. Pembicaraan
Wawancara berlangsung cukup lancar dan kontak mata baik selama wawancara.
5. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.

6. Kontak Psikis terhadap Pemeriksa
Berlangsung cukup wajar dan lancar.
7. Karakteristik dalam Berbicara
Pasien dapat berbicara dengan lancar, spontan, volume suara sedang, irama sesuai
dengan isi pembicaraan, intonasinya baik, artikulasi cukup jelas, dan kata-kata yang
diucap tidak terlalu banyak.
B.Emosi
1. Mood : Hipotimik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : inappropriate
4. Anhedonia : Ada
5. Depresi : Tidak ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi Auditorik : Ada
 Halusinasi visual : Ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Pikiran
1. Isi pikir
a. Fobia : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Kompulsi : Tidak ada
d. Waham
 Waham Kejar : Ada. (Pasien mengatakan kalau pasien suka
diganggu, disiksa, dikejar, dan dijahati oramg)
 Waham Kebesaran : Ada. (Pasien merasa bahwa dirinya orang penting
pemimpin seluruh armada angkatan udara di Dunia)

 Waham Bizzare : Ada. (Pasien mengatakan didalam kepalanya

terdapat trilyunan computer yang berisi data seluruh alam semesta)
 Waham erotomania : Tidak ada
 Waham referensi : Tidak ada
 Waham control : Ada. (Pasien mengikuti perintah istrinya untuk
menyalakan atau mematikan saklar lampu).
 Waham somatic : Tidak ada
e. Thought insertion : Ada. (Pasien mengatakan bahwa istrinya pernah
masuk kedalam dirinya lewat pikiran dan jiwanya )
f. Thought withdrawal : tidak ada
g. Thought broadcasting : tidak ada
2. Bentuk pikir
a. Asosiasi longgar : Ada
b. Flight of ideas : tidak ada
c. Inkoherensi : tidak ada
d. Verbigerasi : tidak ada
e. Perseverasi : tidak ada
f. Ambivalensi : tidak ada
g. Blocking : tidak ada
h. Produktivitas : Cukup
i. Kontinuitas pikiran : Cukup
j. Hendaya dalam bahasa : Tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
1. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesigapan: compos mentis
2. Fungsi Kognitif
Orientasi
a. Waktu : baik, pasien tahu hari dan tanggal pemeriksaan dan
kapan saat kunjungan dokter
b. Tempat : baik, pasien tahu dimana dia berada sekarang (di
SDW)
c. Orang : baik, pasien mengenal dokter muda yang
mewawancarai.

3. Daya ingat
Immediate : Baik, pasien dapat mengulang dengan segera kata-kata yang baru saja
diucapkan (3 kata acak).
Recent : Baik, pasien dapat mengingat makanan yang dimakan pada pagi hari
Long : Baik, pasien pasien dapat mengingat hari lahirnya
4. Konsentrasi dan kalkulasi : Selama wawancara konsentrasi cukup
baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan. Kalkulasi baik, pasien
dapat menjawab soal pengurangan dengan baik.(terlampir)
5. Kemampuan Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambarkan jam
analog dengan baik dan tepat.(terlampir)
6.Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik, pasien masih dapat makan, pergi
ke kamar mandi, berganti pakaian dan mengambil barang-barang keperluaanya
sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitas tanpa bantuan orang lain.
7.Pikiran Abstrak : Baik. Pasien dapat mengartikan
persamaan dari apel dan jeruk, mobil dan motor.
8. Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik. Pasien dapat membaca tulisan
dokter pemeriksa dan menulis nama pasien sendiri beserta instruksi tulisan lainnya
9.Intelegensia dan Daya Informasi : Baik. Pasien dapat mengetahui

beberapa nama ibu kota provinsi di Indonesia
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap cukup sopan.
G. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Kemampuan menilai realita (RTA)
a. Discriminative insight : terganggu
b. Discriminative judgement : baik
H. Tilikan
Derajat 1 (Penyangkalan penuh terhadap penyakit)
I. Kelainan Dorongan Instingtual dan perbuatan
1. Hipobulia : Tidak ada
2. Stupor : Tidak ada
3. Echopraxia : Tidak ada
4. Echolalia : Tidak ada

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit
Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu : 36,9 OC
Keadaan Gizi : BB 45 kg, TB 161 cm, IMT 17,37
B. Pemeriksaan Fisik.
a. Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
b. Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor, caries dentis -.
f. Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.
- Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan gerak.
- Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
- Perkusi : Sonor.
- Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)
h. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen tampak membuncit.
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : Bising usus normal

i. Ekstremitas atas (kanan/kiri): akral hangat +/+, oedem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-
j. Ekstremitas bawah (kanan/kiri): akral hangat +/+, oedem-/-, deformitas -/-, nyeri -/-.
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik
C. Status Neurologik
- Rangsang meningeal : (-)
- Peningkatan TIK : (-)
- Nn. Craniales : Baik
- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
- Sensibilitas : Baik
- Motorik : Baik
- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
- Fungsi luhur : Baik
- Refleks fisiologis : +/+
- Refleks patologis : -/-
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa sebagai
berikut :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 12.8 g/dl 12 – 14
Jumlah leukosit 6.7 ribu/ul 5 – 10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 2 % 1–3
Batang 2 % 2–6
Segmen 52 % 50 – 70
Limfosit 40 % 20 – 40
Monosit 5 % 2–8
Laju endap darah 19 mm/jam < 20
Jumlah eritrosit 4 juta/ul 4–5
Jumlah hematokrit 38 % 37 – 45
Jumlah trombosit 322 ribu/ul 150 – 400
MCV 94 fl 80 – 96
MCH 30 pg 27 – 31
MCHC 32 g/dl 32 – 36
Kimia darah
Fungsi hati
Protein
Protein Total 6 g/dl 6-8,4
Albumin 3.5 g/dl 3,5-5,2
Globulin 2,5 g/dl 2,3-3,5
Bilirubin mg/dl
Total 0,71 mg/dl <1
Direk 0,13 mg/dl <0,25
Indirek 0,58 mg/dl <0,75

SGOT SGPT
SGOT 27 U/I <31
SGPT 25 U/I <31
Gamma – GT (GGT) 22 U/I 7-32
Lemak
Trigliserida 154 mg/dl <200
Cholesterol total 148 mg/dl <200
HDL-cholesterol 49 mg/dl 45-65
LDL-cholesterol 68 g/dl <130
Karbohidrat
Glukosa puasa 89 mg/dl 70-110
Glukosa 2 Jam PP 110 mg/dl <140
Fungsi Ginjal
Ureum
Ureum 33 mg/dl 10-50
BUN 15 mg/dl 7-22
Creatinine 1,09 mg/dl 0,5-1,1
Lain-lain
Asam Urat 5.4 mg/dl 2,4-5,7
Kesan : Tidak ditemukan kelainan hasil laboratorium
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. E berumur 52 tahun suku bangsa jawa agama islam pendidikan terakhir S1 sarjana
sosial politik pekerjaan wiraswasta sudah menikah (istri sudah meninggal). Pasien anak ke 3
dari 4 saudara. Pasien tinggal dengan seorang istri (tapi sekarang sudah meninggal) dan
seorang anak terakhir yaitu laki laki. Di keluarga terdapat gangguan jiwa yang sama yaitu
ayah pasien yang sekarang sudah meninggal.
Pasien datang ke Sanatorium Darmawangsa pada tanggal 17 Desember 2016 pukul 22.00
dengan dijemput oleh petugas atau perawat Sanatorium Darmawangsa atas permintaan
keluarga. Keluarga mengeluh semenjak 3 bulan yang lalu pasien suka berbicara sendiri dan,
serta lebih sering mengurung diri dikamar termasuk tidak mau mandi dan jarang makan dan
gejala makinmemberat sejak kurang lebih 1 bulan terkahir. Gejala – gejalanya tersebut timbul
setelah beberapa minggu sebelum nya usaha pabrik pembuatan plastic mengalami banyak
utang dan mengalami bangkrut, akhirnya pabrik nya ditutup.
Saat wawancara pasien tampak tenang dan kooperatif, namun pasien lebih sering menyendiri
sehingga jarang berkomunikasi dengan sesama pasien lain, perawat, dan jarang mengikuti
kegiatan – kegiatan yang dilaksanakan di Sanatorium Darmawangsa. Pasien mengatakan ia
lebih suka menyendiri dan mengurung diri dikamar karena sedang konsentrasi penuh untuk
mengatur komputer – komputer yang jumlah nya trilyunan bahkan mungkin tidak terhingga
yang berisi semua data di jagad raya, juga mengatakan ia sering melihat ketiga istrinya,
Terkadang ketiga istrinya mengajaknya bicara bahkan memberi perintah atau instruksi
kepada pasien untuk menyalakan atau mematikan saklar lampu, dan pasien pun mengikuti
nya. Pasien mendengar bisikan - bisikan dan orang – orang sekitar nya yang sering
membicarakan mya bahkan pernah memaki pasien serta merasa bahwa dirinya itu orang
penting karena menjadi pemimpin armada angakatan udara di seluruh dunia. Sejak menjalani
perawatan di SDW, pasien terkadang sudah mau mandi walaupun kadang kadang sehari dua
kali atau hanya sekali, makan dan minum, termasuk minum obat.
Tidak ditemukan gangguan psikiatri sebelumnya, gangguan medic, penggunaan zat

psikoaktif. Riwayat prenatal sampai remaja tidak ada kelainan, berjalan sesuai anak
seusianya, riwayat masa dewasa pada riwayat pendidikan ketika kuliah mengalami terlambat
1 tahun, riwayat pendidikan pekerjaan, psikoseksual/ pernikahan. Kehidupan beragama, dan
pelanggaran hukum tidak ada masalah.

Kesan dari seluruh wawancara ditemukan ditemukan keadaan umum baik, kesadaran kompos
mentis, afek tumpul, mood hipotimik, daya ingat jangka segera, pendek, dan panjang baik
kemampuan intelektual baik, konsentrasi dan kalkulasi baik, kemampuan membaca, menulis,
visuospasial baik, discriminative insight terganggu, discriminative judgement baik.
Juga terdapat aham kebesaran, waham kejar, waham paranoid, halusinasi visual, halusinasi
audiotorik, halusinasi visual, thought insertion, asosisasi longgar.
Grafik Perjalanan Penyakit
3 bulan lalu 1,5 bulan lalu masuk RS saat wawancara - sekarang

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
AXIS I :
1. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :
i. Discriminative insight : terganggu
ii. Discriminative judgement : tidak terganggu
iii. RTA : terganggu
iv. Sosial judgement : tidak terganggu
2. Lingkungan mengeluh.
3. Aktivitas sehari-hari terganggu
4. Kebersihan diri cukup terganggu
5. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
2. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa
atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
6. Penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien TIDAK menderita suatu GANGGUAN

MENTAL ORGANIK serta TIDAK menderita suatu GANGGUAN MENTAL DAN
GANGGUAN PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF.
3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Waham bizzare, waham kebesaran, waham persecution/ kejar
2. thought insertion
3. halusinasi visual dan halusinasi auditorik
4. Berlangsung lebih dari 1 bulan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
4. Berdasarkan adanya :
 Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia
 Waham kebesaran,waham kejar dan waham kebesaran yang menonjol
 Halusinasi auditorik, halusinasi visual
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE
PARANOID.
AXIS II
pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi metal.
AXIS III :
Tidak ada
AXIS IV :
Dari alloanamnesis ditemukan adanya stressor psikososial yaitu : usaha bangkrut
AXIS V:
Current GAF : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTI AXIAL
Aksis I : F20.00 Skizofrenia Paranoid.

Aksis II :-
Aksis III :-
Aksis IV : Usaha bangkrut
Aksis V :Current GAF SCALE = 60-51(gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang)
IX.FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
Aripiprazole 10 mg tab PO ac atau pc.
B. Non farmakologi
 Psikoterapi : Supportive Therapy

o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi kesembuhannya
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin
 Terapi Psikososial
o Family Counseling : memberi informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit
yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam kepatuhan
pengobatan pasien.
o Occupational Theraphy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan melatih
keterampilan berupa kerajinan tangan.
o Recreation Therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rekreasi.
o Art / music Therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan kesenian berupa
melukis dan bernyanyi.
 Behavioral Therapy
o Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

o Pasien diingatkan untuk rajin berdoa
o Personal Hygiene: pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan dirinya sendiri
termasuk mandi
o Mendorong pasien untuk mengikuti kegiatan aerobic mingguan SDW
o Menjaga asupan makanan / mengatur diet pasien
X. PROGNOSIS
I. Faktor yang Meringankan
- Penyakit yang diderita tidak disebabkan oleh gangguan mental organik
- Tidak ada tanda atau gejala neurologis
- Tidak ada masalah dalam riwayat trauma perinatal dan pranatal
- Faktor pencetus diketahui
- Keadaan ekonomi pasien cukup baik
- Pasien kadang masih dapat bersosialisasi
II. Faktor yang Memberatkan

- Terdapat riwayat skizofrenia dalam keluarga
- Pasien cenderung untuk tidak minum obat secara teratur
- Dukungan keluarga yang kurang adekuat
- Kematian orang tua dan suami
Kesimpulan prognosisnya :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

XI. LAMPIRAN
WAWANCARA I
Hari / Tanggal : Rabu, 28 Desember 2016
Pukul : 11.00 WIB
Penampilan : Pasien memakai kaos berwarna putih bermotif hijau dan celana pendek
berwarna coklat. Rambut pasien tampak tertata rapi.
Aktivitas : baru keluar dari kamar
Tempat : Di aula.
Keterangan : A= Pemeriksa
B= Pasien
A : Selamat pagi pak.. perkenalkan nama saya dokter L dengan bapak siapa ?(berjabat
tangan)
B : Selamat pagi juga dok. Nama saya Pak E
A : Pak. E lagi ngapain?
B : Saya abis tidur – tiduran dikamar.
A : Kalo begitu bapak ada waktu untuk ngobrol – ngobrol sebentar dengan saya?
B : Boleh dok,di mana?
A : Di aula aja pak yang ada kursi dan meja nya
B : boleh
A : Pak E umur nya berapa? Darimana?
B : umur saya 52 tahun, dari bukit duri jakarta selatan. Dokter umurnya berapa?
Darimana juga?

A : umur 24 tahun pak, saya dari pontianak.
B : oh pontianak, ibu kota nya Kalimantan Barat?
A : Bener pak, kok bapak bisa tahu?
B : iya dok, jadi saya itu panglima besar angkatan udara, angkatan tertinggi pemimpin
semua pilot, yang meresmikan bandara nya (waham kebesaran)
A : itu di bandara Pontianak aja pak?
B : ga juga dok, termasuk di Jakarta, di Semarang, Yogkarta, Surabaya, banyak sih dok.
Itu semua saya yang resmikan.
A : waah.. banyak banget, sering keluar kota juga ya pak?
B : iya donk dok. Lagipula uang saya kan banyak, tak terhingga. Disimpen di semua
Bank (waham kebeesaran)
A : Banyak nya seberapa pak?
B : banyak deh pokoknya. Sampai susah saya ngitung nya.
A : Ohh begitu ya pak. Ngomong – ngomong kalo boleh tau, sekarang pagi, siang, sore
atau malam ya pak? Kenal sama orang – orang sekitar?(orientasi waktu dan orang baik)
B : Saya tau. Sekarang itu lagi siang. Mmmm... ga semua dok, paling ada tu mba M, pak
P, sama ada istri saya juga ada kadang – kadang saya lihat disini. (halusinasi visual)
A : Istri bapak? Istri bapak nemenin bapak emang?
B : iya dok. Ada kadang – kadang lewat, kadang – kadang juga suka bisikin saya.
Bisikan nya aku sayang kamu, nanti saya bantu kamu kalo lagi susah. Kadang juga ga jelas
bisikan nya apa seperti hanya angin gitu. (halusinasi audiotorik)
A : kadang – kadang nya itu bisa bapak perjelas lagi? Apakah dalam 1 hari itu pasti ada
kira – kira berapa jam sekali atau dalam seminggu beberapa kali? Terus seperti apa bisa
bapak ceritakan?

B : mmm.. ga tau ya dok. Ga ngitung juga. Mmm.. lupa deh. Kadang suaranya seperti
keluar lewat dinding (autistic thinking)
A : oke deh gak apa – apa pak. Kalo gitu bapak tau lagi dimana sekarang?
B : Di Sanatorium Darmawangsa dok.(orientasi tempat baik)
A : Bener pak. Emang bapak tau darmawangsa tempat apa?
B : Saya tau nya cuma tempat orang sakit dok. Sakit kepala sama badan. Tapi pastinya
ga tau sakit apa. (discriminative insight terganggu)
A : Terus bagaimana ceritanya bapak bisa sampai disini?
B : Bagaimana ya dok? Saya ingetnya saya itu lagi tidur, tiba – tiba bangun uda disini.
A : Oh gitu, baik pak. Kita ngobrol nya sampai sini dulu ya, sekarang udah mau jam nya
makan siang. Mungkin bapak mau siap2 makan siang. Oke pak, permisi ya. Selamat siang
B : iya dok. Siang. (berjabat tangan).
Kesan Wawancara I :
 Kesadaran : Compos Mentis

 Orientasi orang, tempat, dan waktu : baik
 Higiene pribadi : Baik
 Sign and symptoms yang ditemukan :Waham kebesaran, halusinasi visual,
halusinasi audiotorik, discriminative insight terganggu, dan autistic thinking

WAWANCARA II
Hari / Tanggal : Sabtu, 31 Desember 2016
Pukul : 14.00 WIB
Penampilan : Pasien memakai kaos biru garis-garis dan celana pendek hitam. Rambut
pasien kurang rapi, tidak disisir.
Aktivitas : Tiduran di kamar
Tempat : Di kamar pasien (Pemeriksa di dampingi teman)
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A : Selamat siang Pak E…(berjabat tangan)
B : Selamat siang juga dok.
A : Pak E masih kenal saya gak?
B : iya masih kenal dok..dokter L kan? (orientasi orang dan recent memori baik)
A : iya benar sekali pak. Kita ngobrol-ngobrol sebentar ya pak
B : Boleh dok. Tapi disini aja ya dok?
A : Maksud bapak di dalam kamar?
B : Iya dok
A : Emang kenapa pak?
B : Gak apa dok, saya lebih suka disini aja. Terus ada orang yang suka ngomongin saya
dok. Iri sama saya, maki – maki saya, ngomongin saya. (waham curiga)
A : Bisa diperjelas pak? Orang nya siapa? Apakah bapak benar – benar lihat orang
tersebut berbicara kepada bapak?

B : Ada dok. Sekarang udah tidak ada. Sebelum nya ada saya lihat dan dengar. Dia
bilang **go lu, *n*i*g lu. Maki – maki saya gitu dok. (Halusinasi visual dan halusinasi
audiotorik)
A : Terus perasaaan bapak bagaimana di gituin? Ga marah?
B : Biarin aja dok. Cuekin aja, kadang saya pura – pura ga dengar. Padahal saya dengar
dok (halusinasi audiotorik)
A : Iya deh pak. Cuekin aja ya.. bener – bener. Mmmm..bapak kan lagi dikamar ni,
ngapain aja dikamar?
B : iya dok, jadi saya tiduran aja. Saya itu sambil konsentrasi. Karena kepala saya ada
banyak computer sekitar trilyunan, berisi tentang semua data di alam semesta dok. (waham
bizzare)
A : Dalam kepala bapak? Kepala bapak kan isi nya otak, gimana cara nya computer bisa
dimasukin ke kepala?
B : Bisa dok, banyak di kepala saya. Saya yakin dok. Istri saya yang masukin. (Thought
insertion)
A : Mmmmm.. masukin ke bapak? Coba dijelaskan lebih rinci pak
B : Iyaa.. jadi istri saya itu masukin trilyunan data yang berisi seluruh alam semesta,
banyak banget dok komputer nya, masukin ke lewat kepala bisa masuk lewat jiwa juga dok.
Dokter kepala nya ada komputer juga kan?
A : Kalo saya isi kepala saya otak pak. Nah dari otak kita, bisa berpikir terus bisa buat
komputer.
B : Ohh gitu.. Tapi kepala saya isi nya komputer sih. Berisi data, nanti saya mau pergi
ke Washington DC dok, dokter tau Washington DC? Tempat di Amerika Serikat. Mau
Bertemu semua marsekal disana (Asosisasi longgar)
A : Jauh banget pak sampai ke Washington DC? Terus tempat lain ada juga ga?
B : Sementara ini disitu dulu, ntar liat dulu dok.

A : Oh iya pak, saya kasi 3 kata nih ke bapak. MEJA, HARIMAU, HIJAU. Coba bapak
ulangin.
B : MEJA, HARIMAU, HIJAU.
A : Sipppp... nanti saya tanya lagi pak 3 kata tadi, bapak inget – inget ya.
B : Iya dok.
A : ngomong – ngomong tadi pagi bapak sarapan apa? Gimana sarapannya?
B : Saya sarapan nasi goreng plus telor, terus minum susu dok. Biasa aja sarapan nya.
A : Masih inget pak ya
B : masih dok. Kan baru tadi pagi saya sarapan.
A : Pak, kalo boleh tau hobbi bapak apa? Kalo misalnya ga tiduran di kamar ngapain
aja?
B : Saya itu suka berenang dok. Dokter suka berenang?
A :Saya juga suka pak, biar sehat badan kita.
B : Berenang, terus main pingpong, apalagi ya? Banyak dok.
A : Tuh didepan ada pingppong pak, kok saya jarang lihat bapak main?
B : Egak dok, tar aja. Soalnya kadang orang- orang suka ngatain saya, maki – maki
saya. Jadinya saya males keluar, curiga aja soalnya saya jago main pingpong, padahal saya
memang bisa main. ,Biarin lah dok gak apa saya disini aja.
A : Oh gitu, terus kalo gitu ngapain?
B : Gak ngapa- ngapain dikamar aja. Sambil konsentrasi tadi dok, istri saya masukin
data – data ke kepala dan jiwa saya. (Thought insertion)
A : Seperti itu ya pak. Oh iya pak, kapan sih hari lahir bapak? Lupa tadi saya nanya,
terus masih inget 3 kata tadi yang saya kasi? Apa pak?

B : Mmmmm... saya lahir tanggal 27 Juli tahun 1964 MEJA, HARIMAU, HIJAU.
(Recent and long memories baik)
A : Waahh... mantap paak.. Pak, kalo gitu saya keluar dulu ya. Kita ngobrol – ngobrol
nya besok lagi ya pak. Selamat siang pak
B : iya dokter. Siang (berjabat tangan)
Kesan Wawancara II :

 Orientasi orang, tempat, dan waktu : baik
 Memori jangka pendek, segera, panjang : baik
 Higiene pribadi : Tidak terurus (tidak mandi)
Sign and symptoms yang ditemukan : Waham paranoid, thought insertion, halusinasi visual,
halusinasi audiotorik, asosisasi longgar
WAWANCARA III
Hari / Tanggal : Senin, 2 Januari 2017
Pukul : 09.00 WIB
Penampilan : Pasien memakai kaos biru garis-garis dan celana kain pendek putih. Rambut
pasien tampak tertata rapi.
Aktivitas : Lagi duduk di kursi kayu depan bangsal Eka
Tempat : Di aula Sanatorium Darmawangsa
Keterangan : A= Pemeriksa
B = Pasien
A : Halo Pak E
B : halo dokter. Dokter siapa? Mmmm.. dokter L
A : Semalem tidurnya nyenyak gak Pak E?

B : Biasa aja dok. Cuma saya itu ngerasa apa ya dok? Ngerasa saya itu seperti
dibohongin ma orang – orang. Jadi saya curiga gitu. (waham kejar)
A : Terus bapak ga percayaan ma orang lain?
B : Mmmmm... lebih jaga diri aja pak. Bawaan nya curiga aja
A : Sama semua orang itu pak? Emang di bohongin tentang apa?
B : Iya.. mereka suka bohong sama saya aja. Dok, kenal sama hitler? Bapak tau siapa
dia?
A : Kenal pak, kan dia orang jerman. Emang dia kenapa pak?
B : Dia itu si Hitler.. Kenal sama saya pak. Teman saya juga itu. Pemimpin perang juga
sama kayak saya (waham kebesaran)
A : Oh.. teman bapak. Kenal banget ya pak? Pernah ketemu pak?
B : Belum pak.
A : ngomong - ngomong lagi ngapain Pak E??
B : Nggak ngapa-ngapain dok...
A : Main tebak-tebakan ya Pak. Mau ga?
B : Boleh
A : Kalo gitu kita pemanasan dulu nih. Masih inget ga 3 kata kemarin yang saya kasi?
B : Apa ya dok? Bentar saya ingat dulu.MEJA, HARIMAU,,,,,,, HIJAU
A : Bagus…. Bener pak. Ingatan bapak bagus juga ya. Sekarang kita mulai ya. 100 – 5?
B : Mmmm.. 95.
A : Iyak.. Bener pak. 95 – 12?
B : 83.
A : dikurangi 5?
B : emmmm 78
A : dikurangi 3?
B : 75.
A : Dikurangi 6 lagi?
B : 69
A : Sekarang sedikit susah pak. 6 x 6 ?
B : 36
A : Akar dari 64?
B : 8 dok. (konsentrasi dan kalkulasi baik)

A : Betul… Sekarang masih inget nggak 3 kata yang saya sebut tadi? Yang diawal
pemanasan
B : Apa ya?
A : Coba diinget – inget lagi… 3 kata yang saya sebut pertama tadi…
B : (tampak berpikir) MEJA, HARIMAU, HIJAU bukan yang terakhir?  memory
immediate recent baik
A : Betul!! Pak E coba sekarang tulis nama lengkap Pak E di kertas ini…
B : Nama lengkap ya dok?
A : Iya, nama lengkap Bapak ya.
B menuliskan namanya di kertas yang diberikan A.  kemampuan menulis baik
(terlampir)
A : Lalu bacain nama bapak
B : E… Ra… H…..  kemampuan membaca baik
A : Oya bu, sekarang saya tanya lagi. Kalau Ibu lagi jalan – jalan, trus menemukan
dompet isinya macem – macem, ada uang nya, KTP, SIM, kartu kredit dll, gimana? Mau
diapain itu dompet?
B : Saya buka, saya lihat ada KTP-nya , trus saya balikin ke yang punya…
A : Minta imbalan, nggak?
B : Nggaklah… Saya kan pengen nolong orang, jadi harus tulus, nggak boleh
mengharap imbalan. Lagipula mengambil bukan hak kita sama aja dengan pencuri. Ga baik
 diskriminative judgement baik
A : tersenyum.
A : Ibu tahu nggak persamaan apel dan jeruk apa? Terus kalo bis dan motor?
B : tau lah …kalo jerruk dan apel,itu sama sama buah. Kalo bis dan motor… sama sama
kendaraan  Abstract reasoning baik.
A : hehe iya bener. Setuju pak.
A : Sekarang jam berapa ya?
B : melihat ke arah jam. Jam sebelas…
A : Bisa tolong gambarin jam sembilan di sini…( menyodorkan selembar kertas dan
sebuah pulpen kepada B).
B : Buat apa dok??
A : pengen tau Pak E bisa buat jam nggak hehe
B : Pasien menggambar dengan tepat.  kemampuan Visuospasial baik (terlampir)
A : wah.. mirip banget sama jam yang di dinding ya pak. Bagus bagus.. bener pak. Kalo
begitu saya pamit dulu ya pak. Ada yang harus saya kerjain. Selamat pagi pak
B : iya dok. Pagi. (berjabat tangan)
Kesan Wawancara III :

 Orientasi orang, tempat, dan waktu : Baik
 Memori jangka pendek, segera, panjang : Baik
 Higiene pribadi : Bersih (tampak mandi)
 Kemampuan membaca,menulis, visuospasial: Baik
 Konsentrasi dan kalkulasi : Baik
 Memory immediate recent : Baik
 diskriminative judgement : Baik

Sign and symptoms yang ditemukan : Waham kejar, waham kebesaran
Grafik Perjalanan Penyakit
3 bulan lalu 1,5 bulan lalu masuk RS saat wawancara - sekarang

XII.KESAN DARI SELURUH WAWANCARA

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Higiene diri : rata – rata cukup baik
Kontak mata : Ada,baik
Afek : Tumpul
Mood : Hipotimik
Daya ingat jangka segera, pendek, sedang, dan panjang : Baik
Kemampuan intelektual : Baik
Konsentrasi dan kalkulasi : Baik
Kemampuan membaca, menulis, visuospasial : Baik
Discriminative insight : Terganggu
Discriminative judgement : Baik
Sign and symptoms yang ditemukan selama wawancara : Waham kebesaran, waham kejar,
waham paranoid, halusinasi visual, halusinasi audiotorik, halusinasi visual, thought insertion,
asosisasi longgar.


Data LAZEN Tn. Eddy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data LAZEN Tn. Eddy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Naskah Ujian Psikiatri Muhammad Lazen Zulfikar (406148008)

No. Rekam Medis : xxx.yy.zz

Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

II. STATUS PSIKIATRI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

: Ayah kandung pasien, 76 tahun

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

 Waham Bizzare : Ada. (Pasien mengatakan didalam kepalanya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

9.Intelegensia dan Daya Informasi : Baik. Pasien dapat mengetahui

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Kesan : Tidak ditemukan kelainan hasil laboratorium

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tidak ditemukan gangguan psikiatri sebelumnya, gangguan medic, penggunaan zat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

3 bulan lalu 1,5 bulan lalu masuk RS saat wawancara - sekarang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien TIDAK menderita suatu GANGGUAN

3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

4. Berlangsung lebih dari 1 bulan

Dari alloanamnesis ditemukan adanya stressor psikososial yaitu : usaha bangkrut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

VIII. EVALUASI MULTI AXIAL

Aksis I : F20.00 Skizofrenia Paranoid.

 Psikoterapi : Supportive Therapy

o Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

II. Faktor yang Memberatkan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Aktivitas : baru keluar dari kamar

B : Selamat pagi juga dok. Nama saya Pak E

A : Pak. E lagi ngapain?

B : Saya abis tidur – tiduran dikamar.

B : Boleh dok,di mana?

A : Di aula aja pak yang ada kursi dan meja nya

A : Pak E umur nya berapa? Darimana?

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

A : umur 24 tahun pak, saya dari pontianak.

B : oh pontianak, ibu kota nya Kalimantan Barat?

A : Bener pak, kok bapak bisa tahu?

A : itu di bandara Pontianak aja pak?

A : waah.. banyak banget, sering keluar kota juga ya pak?

A : Banyak nya seberapa pak?

B : banyak deh pokoknya. Sampai susah saya ngitung nya.