KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT KOTA BESAR SURABAYA
Jalan Sikatan No. 1, Krembangan - Surabaya

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor :
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : ANDINI RISWANDA PUTRI
Name
Jenis Kelamin : WANITA
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : SURABAYA, 14 MEI 1997
Religion
Tempat dan tgl lahir : ISLAM
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : JL. KUTEI GG. I / 4 A RT. RW. 007.006 KEL. DARMO
Present address KEC.WONOKROMO
Pekerjaan : PENGAJAR
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3578045405970001
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* : -
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari :
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di Indonesia dari : 14 MEI 1997

during his/her stay in Indonesia from

sampai dengan : 23 FEBRUARI 2021

until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* : PENGAJUAN NIKAH DENGAN ANGGOTA POLRI
For the purpose

Berlaku dari tanggal :

Valid from

Sampai dengan :
until
Dikeluarkan di : SURABAYA
Issued in
Pada tanggal :
On