MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi LAM-PTKes No : 0042/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2017
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telpon (Fax):0531-20652111

ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

Nn/Ny. …UMUR…TAHUN DENGAN FLOUR ALBUS
Di …………….
Hari/Tanggal : ……………………. Jam :
…………………….
1. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. : …………………….

Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….
No. Telp/Hp : ……………………. : …………………….

2. Kunjungan Saat ini

a. Alasan masuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…...................................................................................................................................................
b. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………….
…….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Perkawinan
Kawin…..kali. kawin pertama kali umur … tahun, dengan suami sekarang …. tahun.
4. Riwayat Menstruasi
a. Umur menarche :…..tahun e. Sifat darah : encer/beku
b. Siklus :….hari f. Banyaknya : …× ganti pembalut
c. Terartur/Tidak : …. g. Dismenorhea : ….
d. Lamanya : …. h. Flor ablus : ….
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G…P…A…Hidup…
Persalinan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Komplikasi JK BB
Ke Penolong Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamian Persalinan Ibu Bayi (LK/PR) Lahir

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara
No Jenis Kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………..
c. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok……………………………………………………………………………………..
Minum jamu-jamuan .……………………………………………………………………….
Minum-minuman keras….…………………………………………………………………..
Makan/mimum pantangan…………………………………………………………………..
Perubahan pola makan (nafsu makan turun dll)…...……………............
Hewan peliharaan……………………………………………………………………………
8. Pola pemeriksaan kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi : …………………. x/hari
Macam : ………………….
Jumlah : ………………….
Keluhan : ………………….
Minum : Frekuensi : …………………. x/hari
Macam : ………………….
Jumlah : ………………….
Keluhan : ………………….
b. Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi : …………………. x/hari
Warna : ………………….
Bau : ………………….
Penyulit : ………………….
BAB : Frekuensi : …………………. x/hari
Warna : ………………….
Konsistensi : ………………….
Penyulit : ………………….
c. Personal Hygiene
Mandi & Gosok Gigi : ………………….
Ganti Pakaian : ………………….
Ganti Pembalut : ………………….
d. Istirahat
Tidur : ………………….
 Keluhan : ………………….
c. Aktivitas : ………………….
d. Hubungan Seksual
Keluhan : ………………….
9. Data psikologi dan spiritual : ……………………………………………………………..
10. Riwayat sosial budaya
a. Peran Ibu : …………………………………………………………………………
b. Dukungan : …………………………………………………………………………
c. Budaya : …………………………………………………………………………
11. Pola kesehatan sehari-hari
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
12. Pola lingkungan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
c. Status emosional : ……………….
d. Tinggi Badan : ……..cm
e. Berat Badan : …………kg
f. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..° C

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : …………………………………………………………………………….
b. Telinga : …………………………………………………………………………….
c. Muka : …………………………………………………………………………….
d. Mata : …………………………………………………………………………….
e. Hidung : …………………………………………………………………………….
f. Mulut : …………………………………………………………………………….
g. Gigi : …………………………………………………………………………….
h. Leher : …………………………………………………………………………….
i. Dada : …………………………………………………………………………….
j. Payudara : …………………………………………………………………………….
k. Abdomen : …………………………………………………………………………….
l. Ekstremitas atas dan bawah : …………………………………………………………….
m. Genital : …………………………………………………………………………….
 n. Kulit : …………………………………………………………………………….

3. Pemeriksaan Penunjang :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….……...

C. Assessment :
1. Diagnose Kebidanan : ……………………………………………………………………
a. Masalah : ……………………………………………………………………
b. Kebutuhan : ……………………………………………………………………
2. Diagnose Potensial : ……………………………………………………………………
a. Masalah potensial : ……………………………………………………………………
b. Kebutuhan : ……………………………………………………………………
3. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : …………………………………………………………………….
b. Kolaboraasi : …………………………………………………………………….
c. Merujuk : …………………………………………………………………….

D. Planning (termasuk implementasi dan Evaluasi)

Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………………
1.
Dst….

Pembimbing Lahan (CI), Mahasiswa,

(……………………………..) (……………………………..)
Mengetahui
Pembimbing Akademik (CT),

(……………………………..)