MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi LAM-PTKesNo : 0042/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2017
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telpon (Fax):0531-20652111

ASUHANKEBIDANANPADAIBUBERSALIN FISIOLOGIS
Ny. … UMUR…TAHUN G…P…A…USIA KEHAMILAN…MINGGU INPARTU
KALA I FASE AKTIF. JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI
DI…..
Hari/Tanggal :………….. Jam:………………
A. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : ……………………. ………………………..
Umur : ……………………. ………………………..
Suku/ Bangsa : ……………………. ………………………..
Agama : ……………………. ………………………..
Pendidikan : ……………………. ………………………..
Pekerjaan : ……………………. ………………………..
Alamat : ……………………. ………………………..
No. Telp/Hp : ……………………. ………………………..

2. KunjunganSaatini : KunjunganPertama KunjunganUlang

a. Alasanmasukkamarbersalin :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
b. KeluhanUtama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. RiwayatPerkawinan
Kawin…..kali.kawinpertama kali umur … tahun, dengansuamisekarang …. tahun.

4. RiwayatMenstruasi
a. Umurmenarche :……..tahun f. Banyaknya: ………×gantipembalut
b. Siklus :……....hari g. Dismenorhea: …………..
c. Terartur/Tidak :………….. h. Florablus : …………..
d. Lamanya : ………….. i. HPHT : …………..
e. Sifatdarah : encer/beku j. TP : …………..

5. RiwayatKehamilan,PersalinandanNifasyangLaluG…P…A…Hidup…
Persalinan Nifas
Hamil
TglLa UmurKeha JenisPersali Komplikasi JK BB
Ke Penolong Laktasi Komplikasi
hir mian nan Ibu Bayi (LK/PR) Lahir

6. RiwayatKontrasepsi yang digunakan

JenisKontraseps Mulaimemakai Berhenti/Ganti Cara
No
i Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
7. RiwayatKesehatan
a. Penyakitsistemik yang pernah/sedangdiderita
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedangdideritakeluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Riwayatketurunankembar
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok……………………………………………………………………………………
Minumjamu-jamuan………………………………………………………………………
Minum-minumankeras……………..……………………………………………………..
Makan/mimumpantangan………………………………………………………………...
Perubahanpolamakan (termasukngidam, nafsumakantururndll)………………….......
Hewanpeliharaan………………………………………………………………………....
8. RiwayatHamilSekarang
a. Riwayat ANC
ANC sejakumurkehamilan………..minggu. ANC di …………….
Frekuensi : Trimester I ……………...kali
Trimester II ……………...kali
Trimester III .……………..kali
b. Pergerakanjanin yang pertamapadaumurkehamilan……….minggu, pergerakanjanindalam 24
jam terakhir…….kali.
c. Imunisasi TT
TT 1 : ……. TT 3 : ……
TT 2 : ……. TT 4 : ……
d. Keluhan/masalah yang dirasakanibu
No Keluhan/masalah UsiaKehamialn Tindakan Oleh Therapy

9. Polakebutuhansehari-hari
a. Polanutrisi
Makan SebelumHamil SaatHamil/2 jam terakhir
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….
Minum
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….
b. Polaeliminasi
SebelumHamil SaatHamil/2 jam terakhir
BAB BAB
Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….
Warna : …………………. Warna : ………………….
 Konsistensi : …………………. Konsistensi : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….
BAK BAK
Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….
Warna : …………………. Warna : ………………….
Bau : …………………. Bau : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….
c. Polaaktivitas
SebelumHamil SaatHamil
Kegiatansehari-hari : ………………….. Kegiatansehari-hari : …………………..
Istirahat/tidur : ……………jam/hari Istirahat/tidur : ……………jam/hari
Seksualitas Frekuensi : ……... Seksualitas Frekuensi : ……...
Keluhan : ……... Keluhan : ……...
d. Personal hygiene
SebelumHamil SaatHamil
Kebiasaanmandi : ……………..kali/hari Kebiasaanmandi : ……………..kali/hari
Gosokgigi : ……………. kali/hari Gosokgigi : ……………. kali/hari
Gantipakaiandalam : ……............ Gantipakaiandalam : ……............

10. Data Psikososialdan spiritual

a. Penerimaanibuterhadapkehamilanini Diinginkan Tidakdiinginkan
b. Penerimaanibu, suamidankeluargaterhadapkehamilanini : ……………………...
c. Hubunganibudengansuamidankeluarga : ………………………..
d. Pengambilankeputusandalamkeluarga : ………………………..
e. Adat/kebiasaan yang mempengaruhikehamilan : ………………………..
f. Ketaatanberibadah : ………………………..
g. Pemecahanmasalahdalamkeluarga : ………………………..
h. Pengetahuantentangkehamilannya : ………………………..
i. Penghasilandalamkeluarga : ………………………..
j. Lingkungan yang berpengaruh : ………………………..
k. Yang menanggungbiaya ANC : ………………………..

B. DataObyektif
1. PemeriksaanUmum
a. KeadaanUmum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
c. Status emosional : ……………….
d. TinggiBadan : ……..cm LILA : …….cm
BeratBadan : Sebelumhamil : …………..kg
Sekarang : …………kg
e. Tanda – tandaVital
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
2. PemeriksaanFisik
a. KepaladanLeher
Edema wajah : ……………………………………………………………………....
Cloasmagravidarum: + / - (dilingkari)
Mata : ………………………………….…………………………………...
Mulut : ………………………………………………………………………
Leher : …………………………………………………………………..…
PayudaraBentuk : …………………………………………..…………………………
Areola mammae : ………………………………………………………………………
 Putting susu : ……………………………………………………………………
Colostrum : ……………………………………………………………………
b. Abdomen
Bentuk : ……………………………………………………………………
Bekasluka : ……………………………………………………………………
Striegravidarum : ……………………………………………………………………
Palpasileopold
Leopold I : ……………………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………………
Kontraksi : ……………………………………………………………………
TBJ : ……………………………………………………………………
Auskultasi DJJ : Punctummaksimum …………………..……………………….
Frekuensi …………. Kali per menit.
Edema : ……………………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………………
Reflek patella : ……………………………………………………………………
Kuku : ……………………………………………………………………
KetukCostavertebra: …………………..….……………………………………………
c. Genetalialuar
Tandachadwich : ……………………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………………
Bekasluka : ……………………………………………………………………
Kelenjarbartholoni : ……………………………………………………………………
Pengeluaran : ……………………………………………………………………
d. Anus
Hemoroid : ……………………………………………………………………
e. PemeriksaanPanggulluar (bilaperlu )
Distansiaspinarum : ………………………………… cm
Distansiakristarum : ………………………………… cm
Boudelogue : ………………………………… cm
Lingkarpanggul : ………………………………… cm
f. PemeriksaanDalam
Keadaan vagina : …………………………………
Arahserviks : …………………………………
Pendataranserviks : …………………………………
Pembukaanserviks : …………………………………
Presentasi : …………………………………
Posisititikpenunjuk : …………………………………
Penurunankepala : …………………………………
Air ketuban : …………………………………
Keadaanpangguldalam
Pramontorium : ………………………
Spinaisciadika : ………………………
Lengkungsakrum : ………………………
Dindingsampingpanggul : ………………………
Arkus pubis &os pubis : ………………………
SkorBishop :
Skor
Faktor
0 1 2 3
Bukaan (cm) Tertutup 1.2 Cm 3.4 cm >5cm
Panjangserviks (cm) >4 3-4 1-3 <1
 Konsistensi Kenyal Rata-rata Lunak -
Posisi Posterior Tengah Anterior -
Turunyakepala (cm darispinaishiadika) -3 -2 -1 +1, +2
Turunnyakepala (denganpalpasi abdominal 4/5 3/5 2/5 1/5
menurutsistimperlimaan)

g. PemeriksaanPenunjang
1) Hemoglobin : …………………………………
2) GolonganDarah : …………………………………
3) USG : …………………………………
4) ProteinUrine : …………………………………
5) GlukosaUrine : …………………………………

C. Assessment:
1. Diagnose Kebidanan : ………………………………………………………….
a. Masalah : ………………………………………………………….
b. Kebutuhan : ………………………………………………………….
2. Diagnose Potensial : ………………………………………………………….
a. Masalahpotensial : ………………………………………………………….
b. Kebutuhan : ………………………………………………………….
3. Kebutuhantindakansegeraberdasarkankondisiklien
a. Mandiri : ………………………………………………………….
b. Kolaboraasi : ………………………………………………………….
c. Merujuk : ………………………………………………………….

D. Planning (termasukimplementasidanEvaluasi)
Tanggal :……………………………… Jam :………………………………
1.
Dst….

PembimbingLahan (CI), Mahasiswa,

(……………………………..) (……………………………..)

Mengetahui
PembimbingAkademik (CT),

(……………………………..)
LEMBAR OBSERVASI KALA I PERSALINAN
Hari / Tanggal : …………………………… Tempat:…………………………… Jam : ……………………………

Hasil VT danTandaGejala
Waktu KeadaanUmum Vital Sign His DJJ
KalaII

CATATANPERKEMBANGAN KALA II
Hari/Tanggal : ………………. Jam : ……………….

S :……………………………………………………………………………………………………..
O : ………………………………………………………………………………………………………
a. Anus dan vulva tampakmembuka
b. Perineum menonjol
c. Tanda – tandaVital
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
d. Kontraksi : ………..×/menit10’ 60”
e. Auskultasi :……….. ×/menit
f. Vaginal Toucher: Pembukaan :Lengkap, selaputketuban negative, portiotidakteraba,
effacement ± 100 %, terabakepalajanin di Hodge IV, tidakadapenyusupankepalajanin.
g. PengeluaranPervaginam: Darah (± 15 cc).

A :Ny. … UMUR …TAHUN G….P…A… USIA KEHAMILAN…MINGGU DALAM INPARTU

KALA II. JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI

P :

CATATANPERKEMBANGAN KALA III

Hari/Tanggal : ………………. Jam : ……………….

S :……………….……………….……………….……………….……………………………….
O : ……………….……………….……………….……………….……………………………….
a. Tanda – tandaVital :
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
b. PemeriksaanKhusus
Abdomen : ……………….……………….……………….………………….…
Genetalia : ……………….……………….……………….……………….……

A : Ny. … UMUR…. TAHUN P…A… DALAM PERSALINAN KALA III

P :

CATATANPERKEMBANGAN KALA IV
Hari/Tanggal : ………………. Jam : ……………….

S :……………….……………….……………….……………….……………………………….
O : ……………….……………….……………….……………….……………………………….
a. PemriksaanTanda Vital :
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
b. PemeriksaanKhusus
Abdomen : ……………….……………….……………….……………….……
Genetalia : ……………….……………….……………….……………….……

A : Ny. … UMUR….TAHUN P…A… DALAM KALA IV

P :