LEMBAR PENCATATAN RESPONDEN DAN NOMOR ID RESPONDEN

Lembar untuk Data Collector - DC 01

KABUPATEN KOTA AMBON

NAMA DATA COLLECTOR Sitti Johri Nasela

NAMA FIELD COORDINATOR NUR BAHARIA MARASABESSY

No. Urut TB RO=1 TB Tanggal Form 2 Form3

ID Register TB ID Partisipan Nama Faskes Form 01
Partispan SO=2 Wawancara Persetujuan Wawancara

1 037 20-07-09 Puskesmas Rijali

2 043 20-07-06 Puskesmas Rijali
3 044 20-07-17 Puskesmas Rijali
4 050 20-07- Puskesmas Rijali
5 20-07-17 Puskesmas Rijali
6 20-07-17 Puskesmas Rijali
7 20-07-17 Puskesmas Rijali
8 20-07-17 Puskesmas Rijali
9 20-07-17 Puskesmas Rijali
10 20-07-17 Puskesmas Rijali
11 20-07-17 Puskesmas Rijali
12 20-07-17 Puskesmas Rijali
13 20-07-17 Puskesmas Rijali
14 20-07-17 Puskesmas Rijali
15 20-07-17 Puskesmas Rijali
16 20-07-17 Puskesmas Rijali
 17. …...

No. Urut TB RO=1 TB Tanggal Form 2 Form3

ID Register TB ID Partisipan Nama Faskes Form 01
Partispan SO=2 Wawancara Persetujuan Wawancara

17 Puskesmas Rijali
18 Puskesmas Rijali
19 Puskesmas Rijali
20 Puskesmas Rijali
21 RSUD Dr. Haulussy Ambon
22 RSUD Dr. Haulussy Ambon
23 RSUD Dr. Haulussy Ambon
 LEMBAR PENCATATAN RESPONDEN DAN NOMOR ID RESPONDEN

Lembar untuk Data Collector - DC 01

KABUPATEN KOTA AMBON

NAMA DATA COLLECTOR M. Taufan Umasugi

NAMA FIELD COORDINATOR NUR BAHARIA MARASABESSY

No. Urut TB RO=1 Tanggal Form 2 Form3

ID Register TB ID Partisipan Nama Faskes Form 01
Partispan TB SO=2 Wawancara Persetujuan Wawancara

1 Puskesmas Christina Martha Tiahahu

2 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
3 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
4 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
5 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
6 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
7 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
8 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
9 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
10 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
11 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
12 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
13 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
14 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
15 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
16 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
No. Urut TB RO=1 Tanggal Form 2 Form3
ID Register TB ID Partisipan Nama Faskes Form 01
Partispan TB SO=2 Wawancara Persetujuan Wawancara

17 Puskesmas Christina Martha Tiahahu

18 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
19 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
20 Puskesmas Christina Martha Tiahahu
21 RSUD Dr. Haulussy Ambon
22 RSUD Dr. Haulussy Ambon
23 RSUD Dr. Haulussy Ambon
 LEMBAR PENCATATAN RESPONDEN DAN NOMOR ID RESPONDEN

Lembar untuk Field Coordinator

KABUPATEN KOTA AMBON

NAMA FIELD COORDINATOR NUR BAHARIA MARASABESSY

NAMA DATA COLLECTOR 1. SITTI JOHRI NASELA

2. M. TAUFAN UMASUGI

Kode
No. Urut TB RO=1 Tanggal Form 01 Form 2 Form3 Perbaikan
Data ID Register TB ID Partisipan Nama Pasien
Partispan TB SO=2 Wawancara Eligibilitas Persetujuan Wawancara Data
Collector
 Kode
No. Urut TB RO=1 Tanggal Form 01 Form 2 Form3 Perbaikan
Data ID Register TB ID Partisipan Nama Pasien
Partispan TB SO=2 Wawancara Eligibilitas Persetujuan Wawancara Data
Collector
 Kode
No. Urut TB RO=1 Tanggal Form 01 Form 2 Form3 Perbaikan
Data ID Register TB ID Partisipan Nama Pasien
Partispan TB SO=2 Wawancara Eligibilitas Persetujuan Wawancara Data
Collector
DATA INTERVIEW MINGGUAN
PERIODE: ….............................................................. (TERHITUNG DARI KAMIS KE RABU)

Jumlah target
responden Jumlah
Jumlah
Jumlah Pasien yang Jumlah
Nama Data Pasien Jumlah Pasien bersedia Alasan pasien responden
No Kab/Kota Nama Faskes teregister Pasien menolak utk Catatan Penting
Collector yang berpartisipa yang diinter-
di form TB Eligible berpartisi-pasi
TB SO TB RO 03 dirandom si dalam view
survey