SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :

Sebidang Tanah Darat terletak di…………………………………..Desa Cineumbeuy Kecamatan

Lebakwangi Kabupaten Kuningan Seluas……………M 2 SPPT Nomor 32.10.110……………….
oleh saya dihibahkan kepada :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Segala Hak dan Kewajiban terhadap tanah tersebut diatas adalah menjadi Hak dan Kewajiban
dari Saudara…………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.

………………………...........................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAKSI-SAKSI Persetujuan Pihak Pertama

1. ( )

Mengetahui :
Kepala Desa Cineumbeuy

SUMADI
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami, yang bertandatangan dibawah ini, adalah ahli wari dari Almarhum/Mah
……………………………….., menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa Almarhum/Mah ……………………………..bertempat tinggal
di………………………………………………………………………………………………..
Almarhum/mah ……………………………. Meninggal Dunia pada……………………...
Dari perkawinan yang syah………………………………dengan…………………………
telah dilahirkan……………………………..(………) orang anak dan kini masih hidup
yaitu :
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
6. …………………………….
7. …………………………….

Demikian kami,…………….(……….) orang anak tersebut adalah merupakan ahli

waris dari Almarhum………..………………dan………………………………dan kami
menjamin bahwa tidak ada ahli waris yang lain selain dari kami dan jika dikemudian
hari terbukti ada ahli waris yang lain maka semuanya itu akan menjadi
tanggungjawab kami sepenuhnya dan tidak akan melibatkan aparat Desa maupun
kecamatan serta pihak-pihak yang mengetahui isi surat ini,

…………………………………………

Para ahli waris tersebut

Saksi-saksi

1. ……………………………………….. ( )

No ………………………………….2015
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Kepala Desa Cineumbeuy

SUMADI

No. ………..………………………………….2015
Kuningan ………...…………………………..2015
Dikuatkan oleh kami
Camat Lebakwangi

DEDE DUSRO, S.Pi

NIP. 195806061978031007