Kuningan, November 2017

Kepada
Perihal : permohonan ijin belajar Yth.kepala badan kepegawaian dan
Pengembangan sumber daya manusia
Kabupaten kuningan
Di
KUNINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. YATI, S.Pd.

NIP : 19620202 198204 2 009
Pangkat/golongan : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Tempat bekerja : SDN 1 CINEUMBEUY

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti pendidikan program studi PENDIDIKAN
EKONOMI SARJANA (STRATA 1) UNIVERSITAS KUNINGAN Tahun Akademik 2004.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut:

1.surat pernyataan dari kepala dinas kesehatan kabupaten kuningan

2.surat keterangan tidak akan menuntuk biaya kepada pemerintah daerah kab.kuningan
3.surat keterangan dari sekolah/perguruan tinggi.
4.surat rekomendasi (ijin seleksi) dari BKD
5.surat ijin dari kepala dinas kesehatan
6.jadwal kuliah
7.poto copy SK ijin penyelanggaraan perguruan tinggi dari dirjen dikti depdiknas
8.poto copy ijazah terakhir di legalisir
9.poto copy SK pangkat terakhir di legalisir
10.poto copy SKP.2016

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon

Hj. YATI, S.Pd.

NIP. 19620202 198204 2 009