Ketapang, 1 September 2023

Kepada

Hal : Permohonan Tugas Belajar Mandiri Yth. Bupati Ketapang

Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan pengembangan Sumber
Daya Manusia
di-
Ketapang

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROBERTUS SURYA D, A.Md.Kep

NIP : 19820929 199003 1 011
Pangkat/golongan : Penata Muda / III a
Jabatan :Pengelola Perekonomian Pembangunan dan
Lingkungan Hidup Seksi Ekbang & Kesos
Kantor Camat Jelai Hulu
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Unit Kerja : Kantor Camat Jelai Hulu
Nomor Handphone : 0821 5905 9399

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar untuk melanjutkan pendidikan

pada:

Perguruan Tinggi : UT. UPBJJ Pontianak

Fakultas/Jurusan : Fhisip / Ilmu Pemerintahan
Jenjang Pendidikan :S1

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan:

1. Surat Pernyataan
2. Foto Copy SK PNS dan SK Pangkat Terakhir
3. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir
4. SKP dalam 2 Tahun Terakhir

Demikian permohonan ini disampaikan, atas kebijaksanaannya

diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ROBERTUS SURYA D, A.Md.Kep

NIP. 19820929 199003 1 011