PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 631644, 633644. Fax. (0370) 631644, 633644
MATARAM Kode Pos 83125

28 Maret 2006

Kepada
Nomor : 848/ /BPM Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran :- di –
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Mataram

Dengan hormat,

Dipermaklumkan bahwa dalam rangka meningkatkan sumber daya

aparatur BPM Provinsi NTB maka ditempuh melalui beberapa pendekatan
antara lain dengan mengikutsertakan dalam pelatihan – pelatihan dan kegiatan
ilmiah lainnya termasuk didalamnya peningkatan melalui jalur pendidikan
strata dua (S2) diperguruan tinggi.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak kiranya

dapat menerbitkan surat ijin belajar untuk mengikuti pendidikan S2 di
UNRAM bagi PNS BPM Provinsi NTB atas nama :

Nama : Drs. H. Ibrahim

NIP : 010 184 161
Jabatan : Kasubbid Tradisi dan Budaya Masyarakat pada
Bidang Sosbudmasy BPM Provinsi NTB
Jurusan : ( S2 ) Manajemen Pendidikan

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima

kasih.

Kepala Badan,

Drs. Lalu Kusdirman

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 070 021 037
Tembusan :
Kepala BAWASDA Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 2009

Kepada
Yth.Kepala BPMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Instansi : BPMD Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar kejar Peket B, Paket C, Strata 1,
Strata 2 atau Strata 3 di Sekolah
Tinggi/Universitas/Akademi.................................... ...................................................
dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama Perkuliahan berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini saya buat , atas permaklumannya saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( ......................... )
 Mataram, 17 Maret 2009

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SALEH
NIP : 19691231 200701 1 240
Pangkat/Jabatan : Staf pada Sekretariat Badan PMD Provinsi NTB
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar kejar Paket C di PKBM RINJANI
Desa Pengadang Kecamatan Praya Tengah Lombok Tengah dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( M. S A L E H )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, Maret 2009

Kepada
Nomor : / /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara M. SALEH tanggal

17 Maret 2009 staf pada Sekretariat Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di PKBM RINJANI Desa Pengadang Kecamatan Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-
tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 21 April 2009

Kepada
Yth.Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFYAN
NIP : 19811005 200801 1 015
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda – II/a / Staf
Instansi : Badan PMD Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar Diploma III (D-III) di Sekolah
Tinggi Manajemen Informatika Komputer ( STMIK ) Bumigora Mataram dengan
ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama Perkuliahan berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini saya buat , atas permaklumannya saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

(SOFYAN)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, April 2009

Kepada
Nomor : / /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara SOFYAN tanggal

21 April 2009 staf pada Sekretariat Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di Sekolah Tinggi Manajemen Informatika Komputer (STMIK)
Bumigora Mataram Jenjang Diploma III (DIII ) pada sore hari asalkan tidak
mengganggu tugas-tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 15 Juni 2009

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARJUKI
NIP : 19691231 200701 1 240
Pangkat/Jabatan : Staf pada Sekretariat Badan PMD Provinsi NTB
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar kejar Paket C di PKBM

AL-HIDAYAH Kelurahan Tanjung Karang Kecamatan Sekarbela Kota Mataram
dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( MARJUKI )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 30 Juni 2009

Kepada
Nomor : 800/460/BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara MARJUKI

15 Juni 2009 staf pada Sekretariat Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di PKBM AL-HIDAYAH Kelurahan Tanjung Karang Kecamatan
Sekarbela Kota Mataram pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-
tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 22 Desember 2009

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAMADHAN
NIP : 19621231 198303 1 272
Pangkat/Jabatan : Staf pada Badan PMD Provinsi NTB
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar kejar Paket C di PKBM SINAR
HARAPAN Kelurahan Pejeruk Kecamatan Ampenan Kota Mataram dengan
ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( RAMADHAN )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 3 Januari 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara RAMADHAN

22 Desemberi 2010 staf Bidang Pemerintahan Desa pada Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang
ditujukan kepada kami ( terlampir ), pada prinsipnya kami tidak keberatan
yang bersangkutan akan melanjutkan sekolah di PKBM SINAR HARAPAN
Kelurahan Pejeruk Kecamatan Ampenan Kota Mataram pada sore hari asalkan
tidak mengganggu tugas-tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, Januari 2010

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUMISAH
NIP : 195912311981032094
Pangkat/Jabatan : Fungsional Arsiparis pada Badan PMD Provinsi NTB
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1) di UNIVERSITAS 45

MATARAM dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( RUMISAH )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, Januari 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara RUMISAH

11 Januari 2010 Pejabat Fungsional Arsiparis Pelaksana Lanjutan pada Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang
ditujukan kepada kami ( terlampir ), pada prinsipnya kami tidak keberatan
yang bersangkutan akan melanjutkan sekolah di UNIVERSITAS 45
MATARAM Kota Mataram pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-
tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 29 Januari 2010

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENI MULIATI

NIP : 19710507 200701 2 020
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda / Staf
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1) di SEKOLAH

TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MATARAM dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( ENI MULIATI )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 1 Pebruari 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudari ENI MULIATI

29 Januari 2010 Staf pada Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA)
MATARAM Kota Mataram pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-
tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PERATURAN MENYANGKUT PERSYARATAN DAN PROSEDUR PEMBERIAN
TUGASBELAJAR DAN IJIN BELAJAR BAGI PNS PEMERINTAH PROVINSI NTB

1. Surat Sekda NTB No. 864/45/Kepeg tanggal 24 Januari 2005 tentang Pelaksanaan
Tugas Belajar dan Ijin Belajar.
2. Surat Gubernur NTB No. 826.1/269/Kepeg tanggal 8 Maret 2005 tentang Persyaratan
dan Prosedur Pemberian Tugas Belajar dan Ijin Belajar Bagi PNS Pemerintah Provinsi
NTB.
3. Surat Sekda NTB No. 826/153/Kepeg tanggal 11 Maret 2006 tentang Tertib
Administrasi Laporan Pendidikan PNS Tugas/Ijin Belajar dan Penertiban Surat Ijin
Belajar.
4. Surat Sekda NTB No. 864.2/120/Kepeg tanggal 4 Maret 2006 tentang Legalitas
Operasional Pendidikan Program Pasca Sarjana (S2) PTN/PTS.
5. Surat Sekda NTB No. 826.1/1702/Kepeg/2007 tanggal 19 Desember 2007 tentang
Penolakan Ijin Belajar Bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT) / Honorer.
6. Surat Sekda NTB no. 892.2/75/Kepeg/2008 tanggal 15 Januari 2008 tentang
Pendaftaran Calon Mahasiswa Angkatan XIV PPS.MAPD IPDN.
 Mataram, 30 Januari 2010

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL JANNAH

NIP : 19720929 200701 2 016
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda / Staf
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1) di SEKOLAH

TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MATARAM dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat, atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( NURUL JANNAH )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 1 Pebruari 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudari NURUL JANNAH

30 Januari 2010 Staf pada Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA)
MATARAM Kota Mataram pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-
tugas pokok kantor.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 30 Januari 2010

Kepada
Yth. Kepala Badan PMD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL JANNAH

NIP : 19720929 200701 2 016
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda / Staf
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1) di SEKOLAH

TINGGI ILMU EKONOMI (STIE) MATARAM dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat, atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( NURUL JANNAH )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 1 Pebruari 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudari NURUL JANNAH

30 Januari 2010 Staf pada Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI (STIE) MATARAM
Kota Mataram pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-tugas pokok
kantor.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 5 Maret 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara SAHIDUN

3 Pebruari 2010 Staf pada Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di UNIVERSITAS 45 MATARAM Kota Mataram pada sore hari
asalkan tidak mengganggu tugas-tugas pokok kantor.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA,

H. SOEDARYANTO, SKM, SE, MA

Pembina Tk. I
NIP. 19570224 198003 1 007
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 7 Maret 2011

Kepada
Nomor : 800/ /BPMPD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala BKD dan Diklat Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara SAHIDUN

26 Pebruari 2011 Staf pada Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
sekolah di UNIVERSITAS 45 MATARAM Kota Mataram pada sore hari
asalkan tidak mengganggu tugas-tugas pokok kantor.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA,

H. SOEDARYANTO, SKM, SE, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 19570224 198003 1 007
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 30 Januari 2012

Kepada
Nomor : 800/ /BPMPD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala BKD dan Diklat Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara Ir. SUTARYADI

28 Januari 2012 Kepala Sub Bidang Teknologi Tepat Guna pada Bidang
Pengelolaan SDA dan TTG Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami ( terlampir ),
pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
pendidikan jenjang S2 Magister Hukum di UNIVERSITAS MATARAM
Kota Mataram pada sore hari asalkan tidak mengganggu tugas-tugas pokok
kantor.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA,

H. SOEDARYANTO, SKM, SE, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 19570224 198003 1 007
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 26 Pebruari 2011

Kepada
Yth. Kepala BPMPD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHIDUN
NIP : 19621231 198103 1 050
Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I / Staf
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar Strata 1 (S1) di UNIVERSITAS 45

MATARAM Kota Mataram dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan belajar berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( SAHIDUN )
NIP. 19621231 198103 1 050
 Mataram, 28 Januari 2012

Kepada
Yth. Kepala BPMPD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. SUTARYADI

NIP : 19670505 199703 1 013
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I / Kepala Sub Bidang Teknologi Tepat Guna
pada Bidang Pengelolaan SDA dan TTG
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar jenjang Strata 2 (S2) Magister
Hukum di UNIVERSITAS MATARAM Kota Mataram dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan belajar berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( Ir. SUTARYADI )
NIP. 19670505 199703 1 013
 Mataram, 30 Januari 2012

Kepada
Yth. Kepala BPMPD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSAWWIR Z
NIP : 19720311 201001 1 001
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda / Staf pada Bidang Usaha Ekonomi
Masyarakat
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar jenjang Strata 1 (S1) Fisipol di
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM Kota Mataram dengan
ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan belajar berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( MUSAWWIR Z )
NIP. 19720311 201001 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 31 Januari 2012

Kepada
Nomor : 800/ /BPMPD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala BKD dan Diklat Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara MUSAWWIR Z

tanggal 30 Januari 2012 Staf pada Bidang Usaha Ekonomi Masyarakat Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang
ditujukan kepada kami ( terlampir ), pada prinsipnya kami tidak keberatan
yang bersangkutan akan melanjutkan pendidikan jenjang Strata 1 (S1)
Fisipol di UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM Kota
Mataram pada sore/malam hari asalkan tidak mengganggu tugas-tugas pokok
kantor.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA,

H. SOEDARYANTO, SKM, SE, MA

Pembina Utama Muda
NIP. 19570224 198003 1 007
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 10 Januari 2013

Kepada
Yth. Kepala BPMPD Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULKIFLI
NIP : 19720721 201001 1 003
Pangkat/Jabatan : Pengatur Muda / Staf pada Bidang Kelembagaan dan Sosbud
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar jenjang Strata 1 (S1) Ekonomi
Akuntansi di STIE 45 Mataram dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan belajar berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( ZULKIFLI )
NIP. 19720721 201001 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 14 Januari 2013

Kepada
Nomor : 800/ /BPMPD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala BKD dan Diklat Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara ZULKIFLI

tanggal 10 Januari 2013 Staf pada Bidang Kelembagaan dan Sosbud Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang
ditujukan kepada kami ( terlampir ), pada prinsipnya kami tidak keberatan
yang bersangkutan akan melanjutkan pendidikan jenjang Strata 1 (S1)
Ekonomi Akuntansi di STIE 45 Mataram pada sore/malam hari asalkan
tidak mengganggu tugas pokok dan fungsi sebagai PNS.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP-3 terakhir
4. Foto copy Transkip Nilai terakhir
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

KEPALA,

Ir. TADJUDDIN ERFANDY, MSc

Pembina Utama Muda
NIP. 19581129 198402 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Pendidikan No. 41 Telepon (0370) 633644. Fax. (0370) 629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 1 Agustus 2013

Kepada
Nomor : 800/ /BPMPD Yth. Sekretaris Daerah Provinsi NTB
Lampiran :- Cq. Kepala Sat.Pol PP Prov. NTB
Perihal : Petugas Jaga Malam di –
Mataram

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Provinsi NTB nomor :

300/790/POL PP/2013 tanggal 28 Juli 2013 perihal Peningkatan Keamanan
Kantor SKPD Selama Pelaksanaan Libur Nasional dan Cuti Bersama Tahun
2013, bersama ini disampaikan nama-nama Petugas Keamanan (Penjaga
Malam) pada Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi NTB sebagai berikut :
1. MARHAN
2. LALU YUDI SEPTIONO
Demikian untuk maklum, atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

KEPALA,

Ir. TADJUDDIN ERFANDY, MSc

Pembina Utama Muda
NIP. 19581129 198402 1 001
 Mataram, Mei 2021

Kepada
Yth. Kepala DPMPD Dukcapil Provinsi NTB
di -
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SAJRAH

NIP : 19721231 200901 1 079
Pangkat/Jabatan : Staf (Petugas Keamanan)
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat Pemerintahan Desa
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar kejar Paket C di

PKBM ........................... Kelurahan Pejeruk Kecamatan Ampenan Kota Mataram
dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan sekolah berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini kami buat , atas permaklumannya kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,

( RAMADHAN )
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PEMERINTAHAN
DESA KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pendidikan No.43 Telepon(0370)633644, Fax(0370)629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, 3 Januari 2010

Kepada
Nomor : 800/ /BPMD Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Cq. Kepala B K D Provinsi NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Dengan hormat,

Menunjuk surat permohonan ijin belajar saudara RAMADHAN

22 Desemberi 2010 staf Bidang Pemerintahan Desa pada Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Provinsi NTB yang
ditujukan kepada kami ( terlampir ), pada prinsipnya kami tidak keberatan
yang bersangkutan akan melanjutkan sekolah di PKBM SINAR HARAPAN
Kelurahan Pejeruk Kecamatan Ampenan Kota Mataram pada sore hari asalkan
tidak mengganggu tugas-tugas pokok kantor.

Sehubungan dengan hal itu kami mohon tindak lanjutnya sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundangan kepegawaian yang berlaku.

Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan

bahan-bahan sebagai berikut :

4. Foto copy Ijazah terakhir

5. Foto copy SK terakhir
6. Foto copy DP-3 terakhir

Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA,

Ir. H. MUKMIN. MM
Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 1954 0117 197503 1 003
Tembusan :
- Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 Mataram, 18 April 2022

Kepada
Yth. Kepala DPMPD Dukcapil Prov. NTB
di -
Mataram

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DHITA EKA PRAMITA HESTI, SE

NIP : 19801108 201406 2 007
Pangkat/Jabatan : Penata Muda / Pengolah Data
Instansi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat Pemerintahan Desa
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Belajar jenjang Strata 2 (S2) Program
Magister Manajemen, Bidang Minat Manajemen Sumber Daya Manusia di
Universitas Terbuka (UT) Mataram, dengan ketentuan sbb:

- Biaya ditanggung sendiri

- Selama kegiatan belajar berlangsung tidak mengganggu jam kerja

Demikian surat ini dibuat, atas permaklumannya dihaturkan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh.

Hormat saya,

( DHITA EKA PRAMITA HESTI, SE )

NIP. 19801108 201406 2 007
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PEMERINTAHAN
DESA KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pendidikan No.43 Telepon(0370)633644, Fax(0370)629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, April 2022

Kepada
Nomor : 800/ /DPMPD Dukcapil Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala BKD Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Menunjuk surat permohonan ijin belajar Saudari

DHITA EKA PRAMITA HESTI tanggal 18 April 2022 Pengolah Data pada
Bidang Penataan dan Kerjasama Desa, Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Pemerintahan Desa Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi NTB yang
ditujukan kepada kami (terlampir), pada prinsipnya kami tidak keberatan
yang bersangkutan akan melanjutkan pendidikan jenjang Strata 2 (S2)
Program Magister Manajemen, Bidang Minat Manajemen Sumber Daya
Manusia di Universitas Terbuka (UT) Mataram pada sore/malam hari
asalkan tidak mengganggu tugas pokok dan fungsi sebagai PNS.
Sehubungan dengan hal itu, mohon tindak lanjutnya untuk
menerbitkan surat ijin belajar sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
2. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
3. Fotocopy SKP Tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkip terakhir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

KEPALA,

Dr. H. ASHARI, SH., MH

Pembina Utama Madya
NIP. 19661231 198603 1 105
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PEMERINTAHAN
DESA KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pendidikan No.43 Telepon(0370)633644, Fax(0370)629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, April 2022

Kepada
Nomor : 800/ /DPMPD Dukcapil Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala BKD Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Menunjuk surat permohonan ijin belajar Saudari

ETY KURNIAWATI, ST tanggal 21 April 2022 Penggerak Swadaya
Masyarakat Ahli Muda pada Bidang Kelembagaan dan Sosial Budaya, Dinas
Pemberdayaan Masyarakat Pemerintahan Desa Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi NTB yang ditujukan kepada kami (terlampir), pada
prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan
pendidikan jenjang Strata 2 (S2) Program Magister Manajemen, Bidang
Minat Manajemen Sumber Daya Manusia di Universitas Terbuka (UT)
Mataram pada sore/malam hari asalkan tidak mengganggu tugas pokok dan
fungsi sebagai PNS.
Sehubungan dengan hal itu, mohon tindak lanjutnya untuk
menerbitkan surat ijin belajar sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
2. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
3. Fotocopy SKP Tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkip terakhir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

KEPALA,

Dr. H. ASHARI, SH., MH

Pembina Utama Madya
NIP. 19661231 198603 1 105
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Inspektur Provinsi NTB di Mataram
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PEMERINTAHAN
DESA KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pendidikan No.43 Telepon(0370)633644, Fax(0370)629220
MATARAM Kode Pos 83125

Mataram, April 2022

Kepada
Nomor : 800/ /DPMPD Dukcapil Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala BKD Prov. NTB
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
Mataram

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Menunjuk surat permohonan ijin belajar Saudari

LIN WAHYULIA, ST tanggal 21 April 2022 Analis Kebijakan Ahli Muda
pada Bidang Administrasi Pemerintahan Desa, Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Pemerintahan Desa Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi
NTB yang ditujukan kepada kami (terlampir), pada prinsipnya kami tidak
keberatan yang bersangkutan akan melanjutkan pendidikan jenjang Strata 2
(S2) Program Magister Manajemen, Bidang Minat Manajemen Sumber
Daya Manusia di Universitas Terbuka (UT) Mataram pada sore/malam
hari asalkan tidak mengganggu tugas pokok dan fungsi sebagai PNS.
Sehubungan dengan hal itu, mohon tindak lanjutnya untuk
menerbitkan surat ijin belajar sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundangan kepegawaian yang berlaku.
Adapun sebagai bahan pertimbangannya terlampir kami sampaikan
bahan-bahan sebagai berikut :
1. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
2. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
3. Fotocopy SKP Tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkip terakhir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

KEPALA,

Dr. H. ASHARI, SH., MH

Pembina Utama Madya
NIP. 19661231 198603 1 105
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Inspektur Provinsi NTB di Mataram