...................

, 19 April 2021
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Ketapang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Devy Wahyuningsih
Tempat, Tanggal Lahir : Kendawangan, 28-03-1983
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Pegawai negri sipil
Alamat Sesuai Identitas : DSN. NATAI MAJU RT 001 RW 001 Ds. NATAI KUINI
Alamat Domisili : -

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Ketapang kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk bakal syarat calon kades.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Devy Wahyuningsih