LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

PADA PENDERITA GANGGUAN JIWA

( HOME VISITE )

KUNJUNGAN RUMAH TERHADAP KELUARGA KLIEN

A. IDENTITAS
Nama Klien ; ……………………….
Umur : ……………………….
Pendidikan : ……………………….
pekerjaan : ……………………….
Penanggung Jawab : ……………………….
Alamat P.J : ……………………….
Tanggal Kunjungan Rumah : ……………………….

B. TUJUAN DARI KUNJUNGAN RUMAH

1.Maksud dan Tujuan Petugas Kesehatan dalam KunjunganRumah
Maksud :

Tujuan :

2. Faktor Predisposisi Masalah Klien

:

3. Faktor Presipitasi maslah Klien

:

4. Mendapat Informasi Lansung dari Keluarga Tentang :

a. Keluarga
Alasan Klien Terkena penyakit Gangguan Jiwa:
:

Keadaan Ekonomi
:

Kehormonisan Kleuarga
:

Orang terdekat dengan klien

:
 Support Sistem keluarga
:

Harapan Keluarga Terhadap Klien

:

Pengetahuan Keluarga tentang merawat klien

:

b.Lingkungan
Fasilitas Ibadah
:

Pendapat Masyarakat terhadap gangguan Jiwa

:

Tempat Pelayanan Kesehatan Terdekat dan Pemamfaatan Faskes

:

C. MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG PERKEMBANGAN KLIEN ( URAIAN )

DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

D. MELAKUKAN INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

SP 1 KELUARGA
a. Tujuaan
:

b.Intervensi
:

c. Implementasi
S:

O:
 A:

SP 2 DAN SP 3 Pasien dan Keluarga

a. Tujuan :

b. Intervensi

Simpang Kota Medan, Maret 2021

Petugas Yang memeriksa

( )
 PUBLIC HEALTH NURSING

NO ANAMNESA DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN EVALUASI KETERANGAN

 DAFTAR NAMA PASIEN PEMANTAUAN MINUM OBAT

Desa/Kel :
Bulan/ Tahun :

No Nama Umur Diagnosa Therapy Tanda Tangan

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Petugas

…………………… …………………..…………………..

…………………..…………………..