Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS ANGKONA PUSKESMAS ANGKONA PUSKESMAS ANGKONA

KABUPATEN LUWU TIMUR KABUPATEN LUWU TIMUR KABUPATEN LUWU TIMUR


Jln.Reformasi Ds.Solo,Kec.Angkona Jln.Reformasi Ds.Solo,Kec.Angkona Jln.Reformasi Ds.Solo,Kec.Angkona

Riwayat Tanggal : …………………. Riwayat Tanggal : …………………. Riwayat Tanggal : ………………….


- Hamil : Ya / Tdk Ruangan : KIA - Hamil : Ya / Tdk Ruangan : KIA - Hamil : Ya / Tdk Ruangan : KIA
- Menyusui : Ya / Tdk - Menyusui : Ya / Tdk - Menyusui : Ya / Tdk
- Alergi Obat : Ya / Tdk Tanda Tangan Dokter - Alergi Obat : Ya / Tdk Tanda Tangan Dokter - Alergi Obat : Ya / Tdk Tanda Tangan Dokter

( dr.Harrison Randy B ) ( dr.Harrison Randy B ) ( dr.Harrison Randy B )


SIP. 046/436/DPMPTSP/I/2019 SIP. 046/436/DPMPTSP/I/2019 SIP. 046/436/DPMPTSP/I/2019
R/ R/ R/

Telaah Farmasi Telaah Farmasi Telaah Farmasi


Nama : …………………….. No Uraian Verif
Nama : …………………….. No Uraian Verif
Nama : ……………………..
No Uraian Verif
No. RM : …………………….. 1 Benar Pasien No. RM : …………………….. 1 Benar Pasien No. RM : ……………………..
1 Benar Pasien
Tgl. Lahir : …………………….. 2 Benar Obat Tgl. Lahir : …………………….. 2 Benar Obat Tgl. Lahir : ……………………..
2 Benar Obat
BB : …………………….. 3 Benar Dosis BB : …………………….. 3 Benar Dosis BB : ……………………..
3 Benar Dosis
Alamat : …………………….. 4 Benar Rute Alamat : …………………….. 4 Benar Rute Alamat : …………………….. 4 Benar Rute
No. Tlpn : …………………….. 5 Benar Waktu No. Tlpn : …………………….. 5 Benar Waktu No. Tlpn : …………………….. 5 Benar Waktu
Diagnosa : …………………….. Pemberian Diagnosa : …………………….. Pemberian Diagnosa : …………………….. Pemberian

Anda mungkin juga menyukai