Cheklist Kelengkapan Administrasi Akreditasi

BAB. I.
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
Kriteria :
Perencanaan puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
Upaya Identifikasi, respon kebutuhan dan harapan masyarakat
Penetapan jenis-jenis pelayanan
DOKUMENTASI
NO. ISTRUMENT PENILAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Sk Ka. Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan V 5
Brosur, flyaer, papan pemberitauan, poster, tentang jenis
2. pelayanan
V 5
Brosur, flyaer, papan pemberitauan, poster, tentang Jadwal

3. pelayanan
V 5
4. SK Ka. Puskesmas tentang jalinan komunikasi dengan masyarakat

X 0
5. SOP Jalinan komunikasi dengan masyarakat X 0
6. Kerangka acuan survey tentang kebutuhan masyarakat X 0

Bukti pelaksanaan survey atau mekanisme lain untuk
7.
membutuhkan informasi dari masyarakat V 5
8. bukti Hasil-hasil survey V 5
RUK dan RPK Puskesmas yang mempertimbangkan kebutuhan

9.
masyarakat X 0
10. Rapat penyusunan rencana dan anggaran yang dibuktikan dengan

notulensi X 0
11. Visi, Misi, tujuan, dan tupoksi puskesmas V 10 35
Kriteria :
Pembahasan bersama masyarakat tentang mutu dan kinerja pelayanan puskesmas
Peningkatan kepuasan masyarakat tentang pelayanan pusksmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP tentang cara mendapatkan umpan balik X 0
2. Pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat
V 5
3. Hasil identifikasi masalah dan umpan balaik masyarakat V 5
4. Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat V 5 15
Kriteria :
Inovasi pengembangan dalam penyelenggaraan upaya dan pelayanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pengembangan pelayanan X 0
Bukti informasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di

2. puskesmas
V 5
3. Perencanaan upaya perbaikan berbasis teknologi V 5

4. Pelaksanaan upaya perbaikan V 5
5. Hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu puskesmas X 0 15
Kriteria :
Perencanaan operasional yang tersusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan puskesmas
Perencanaan strategi dinas kesehatan dan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
RUK dan RPK puskesmas yang mengacu pada SPM kabupaten dan
1. Pedoman perencanaan puskesmas (kementerian kesehatan RI)
V 5
2. Rencana 5 tahunan puskesmas yang mengacu pada SPM kebupaten
X 0
Notulensi rapat penyusunan perencanaan puskesmas dengan

3. keselarasan terhadap kebutuhan masyarakat, visi, misi dan tupoksi
puskesmas X 0 5
Kriteria :
Monitoring pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan program
Rencana tidak lanjut revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SK kepala puskesmas terhdap tim monitoring pelaksanaan kegiatan

V 5
2. Bukti hasil monitoring X 0
3. SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk

meonitoring X 0
SK kepala dinas kabupaten tentang penetapan indikator prioritas
4.
yang menjadi acuan pembuatan SK puskesmas X 0
5. SOP pelaksanaan Monitoring X 0

6. bukti Analisa dan tindak lanjut monitoring X 0
7. Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan revisi rencana X 0

Bukti pelaksanaan kegiatan mengacu pada hasil revisi hasil
8. monitoring
X 0 5
Kriteria :
Jenis-jenis pelayanan puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan puskesmas
1.
berdasarkan pedoman dari kementerian kesehatan V 10
2. Bukti Survey pengguna pelayanan tentang arti jenis-jenis pelayanan

kesehatan di puskesmas V 10 20
Kriteria :
pencapaian informasi tentang kegiatan-kegiatan puskesmas sesuai dengan perncanaan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK Ka. Puskesmas tentang pemberian informasi kepda masyarakat
1.
dan lintas sektor X 0
2. SOP penyampaian informasi X 0
3. Bukti hasil penyampaian informasi tentang kegiatan puskesmas

V 5 5
Kriteria :
Akses masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan tepat waktu
Komunikasi timbal balik antara pengelola program dan pelaksana pelayanan kegiatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Hasil evaluasi tentang akses dan kemudahan masyarakat terhadap

1. puskesmas dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
V 5
2. Jadwal pelayanan V 10
3. Bukti pelaksanaan pelayanan sesuai jadwal V 5
Penerapan teknologi dalam memberikan kemudahan pelayanan

4. terhadap masyrakat
V 5
5. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat sebagai fasilitasi

kemudahan akses V 5
SK Ka. Puskesmas tentang akses masyarakat yang berisi : informasi,

6. sasaran program, pasien dengan ka. Puskesmas, penanggungjawab
program, dan pelaksana program V 5 35
Kriteria :
Kesepakatan penjadwalan kegiatan ditentukan bersama
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas yang ditandatangani oleh

ka. Puskesmas V 5
2. bukti rapat bersama penyusunan jadwal kegiatan X 0
Ada bukti hasil evaluasi terhadap kegiatan apakah sesuai dengan

3.
jadwal yan telah ditetapkan X 0 5
Kriteria :
Penyelengaraan pelayanan didukung oleh suatu mekanisme kerja
Penyelenggaraan kegiatan harus dilaksanakan dengan efisien
Minimalis kesalahan dan pencegahan terhadap keterlambatan kerja
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
1
Pelayanan X 0
2 Bukti pendokumentasian Prosedur dan Pencataan kegiatan v visum
3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah spesifik dalam
pelaksanaan program X 0
4 Dokumentasi dan hasil kajian terhadap masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program X 0
Dokumentasi dan hasil kajian terhadap masalah potensial dalam
5
penyelenggaraan pelayanan X 0
6 SOP monitoring kegiatan program dan pelayanan X 0
7 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksana kegiatan dan
pelayanan puskesmas X 0
8 Bukti Pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program
dan pelayanan puskesmas X 0
9 Dokumentasi kegiatan evaluasi pemberian informasi X 0
Bukti adanya perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
10
pelayanan puskesmas X 0
11 Bukti Kemudahan bagi pelaksana pelayanan utk memperoleh
bantuan konsultatif X 0
SOP koordinasi pelaksanaan program, antar program, dan alur
12 konsultasi
X 0
13 Sk. Ka. Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko X 0
14 SOP tentang penyelengaraan program X 0
15 SOP tentang penyelengaraan pelayanan X 0
16 SOP tentang tertib administrasi X 0
Usaha pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
17 pelayanan
v 0
Bentuk dukungan ka. Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan

18 program dan pelayanan puskesmas (punish and reward
V 5
Kriteria :
Adanya mekanisme umpan balik keluhan pengguna pelayanan
Pembahasan ketidakserasian antara kegiatan dan perencanaan serta tidak lanjut puskesmas dalam revisi
Minimalis masalah dan tindak lanjut antisipasi masalah
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP keluhan dan tindak lanjut masalah/ keluhan pengguna

pelayanan X 0
Media komunikasi yang disediakan puskesmas untuk penyampaian
2.
keluhan V 5
3. Bukti analisa dan rencana tindak lanjut keluhan X 0
4. Bukti kegiatan revisi sebagai tindak lanjut kegiatan X 0
5. Bukti hasil evaluasi terhadap hasil tindak lanjut X 0
15
Kriteria :
Adanya evaluasi terhadak efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan
Kesesuaian perencanaan dan kegiatan yang dapat memenuhi harapan pengguna pelayanan pusksmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1 SK. Ka. Puskesmas tentang Penilaian kinerja V 5
2 SOP Penilaian PKP X 0
3 Ada indikator yang jelas tentang penilaian Kinerja Puskesmas V 5
4 Rencana penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodik
X 0
5 Adanya tahapan cakupan upaya puskesmas untuk mencapai
indikator dlm mengukur kinerja x 5
6 Hasil penilaian kinerja V 5
7. Bukti analisa terhadap hasil penialaian kinerja X 0
8. Bukti tindak lanjut terhadap penilaian kinerja untuk perbaikan
X 0
Kriteria : 5
Evaluasi terhadap pengumpulan data dan analisa terhadap indikator kinerja puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1 Bukti hasil analisa periodik terhadap hasil penilaian kinerja X 0
Bukti Hasil membandingkan data kinerja thp standar dan kaji
2
banding dgn puskesmas lain
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi
3
dan kaji banding X 0
4 RUK Memuat data dan analisis penilaian kinerja X 0
25
0
BAB. II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Kriteria :
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab
Ada alur kewenangan, dan komunikasi, kerjasama dan keterkaitan antar program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Struktur organisasi baru puskesmas yang ditandatangani oleh dinas
1. V 5
kesehatan
2. SK Ka. Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab program V 5
SOP tentang alur komunikasi dan koordinasi dari pelaksana

3. X 0 10
program, penanggungjawab program, dan Ka. Puskesmas
Kriteria :
Adanay kejelasan tugas, peran dan tanggung jawab, pimpinan puskesmas, penanggungjawab, dan karyawan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Ada tertulis uraian tugas mulai dari kepala puskesmas, penanggung V 5

jawab dan pelaksana kegiatan
Pemahaman dan sosialisasi tugas serta uraian masing-masing

2. karyawan mulai dari ka. Puskesmas, penanggung jawab, dan V 5
pelaksana kegiatan
3. Bukti adanya evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas V 5 15
Kriteria :
Strjktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Bukti adanya evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas V 5
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi V 5 10
Kriteria :
Standar kompetensi pelaksana puskesmas memenuhi persyaratan
rencana pengmebangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Ada standar persyaratan kompetensi kepala puskesmas,
1. penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan ( mengacu V 5
pada pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan )
2. Ada pemetaan ketenagaan dan pemetaan kompetensi V 5
3. Rencana pengembangan kompentensi baik mandiri atau dari

instansi (baik formal maupun tidak formal) X 0
4. Pemetan ketenagaan yang berdasarkan kebutuhan V 5

5. Kelengkapan file karyawan yang di update reguler V 5
6. Ada bukti kompetensi dan hasil pengembangan kompetensi V 5

(sertifikat, ijasah, dsb)
7. Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan di V 5

lapangan
8. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan X 0 30
Kriteria :
Orientasi karyawan baru untuk mamahami tugas pokok dan tanggungjawabnya
Karyawan wajib mengikuti kegiatan pelatihan yang dipersyaratkannya
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK. Ka. Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
1. bagi semua karyawan tanpa kecuali X 0
2. Kerangka acuan orientasi bagi karyawan baru X 0

3. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi untuk karyawan baru X 0
4. SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan X 0 0
Kriteria :
Pembuatan visi, misi, dan tujuan, dalam penyelenggaraan puskesmas
Sosialisasi visi kepada seluruh karyawan dan lintas sektor
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SK. Ka puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai V 5
SOP tentang komunikasi visi, misi dan tujuan terhadap karyawan

2. X 0
dan masyarakat
3. SOP tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tatanilai X 0

puskesmas
Bukti kegiatan pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
4. penyelenggaraan program X 0
5. SOP tentang penilaian kinerja apakah sudah sesuai dengan visi misi X 0 5
Kriteria :
Adanya arahan pimpinan terhadap strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiaan puskesmas
Tanggungjawab pimpinan terhadap pencapaian tujuan, kualitas kerja, dan terhadap penggunaang SDM
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP Ka. Puskesmas tentang pengarahan pelaksanaan tugas dan X 0

tanggung jawab karyawan
2. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan pengarahan X 0
3. SOP penilaian kinerja X 0

Bukti-bukti penilaian kinerja
4. Ada struktur organisasi tiap sub unit/ program V 5
5. SOP pencatatan dan pelaporan X 0

6. Dokumen pencatatan dan pelaporan V 5 10
Kriteria :
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, pemberdayaan masyarakat
ditetapkan dalam program mulai dari penyusunan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun X 0

pelaksanaan program puskesmas
SOP tentang komunikasi efektif antara puskesmas dengan sasaran

2. program dan masyarakat yang isinya kegiatan di puskesmas X 0 0
(siosialisasi)
Kriteria :
Akuntabilitas pimpinan dan penanggungjawab program dlam melaksanakan strategi
pendelegasian wewenang kpd yang kompeten dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas penanggungjawab X 0

program dan kegiatan
SOP tentang penilaian akuntabilitas penanggungjawab program
2. X 0
dan pelayanan
3. SK. Ka. Puskesmas tentang pendelegasian wewenang X 0

4. SOP tentang pendelegasian wewenang X 0
SK. Ka. Puskesmas tentang ppelaporan dari pelaksana ke

5. penanggungjawab dan dari penanggungjawab kepada ka. X 0
Puskesmas
SOP tentang ppelaporan dari pelaksana ke penanggungjawab dan

6. dari penanggungjawab kepada ka. Puskesmas X 0 0
Kriteria :
Pimpinan puskesmas membina tata hubungan dengan lintas sektor dan lintas program
Ada tata cara membina hubungan dalam membina hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Hasil lokmin atau minggon dengan lintas sektor dan lintas program V 5
2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait V 5
3. SOP komunikasi dan koordinas dengan pihak terkait (sosialisasi, X 0

pembinaan)
4. SOP evaluasi penilaian evaluasi dengan pihak terkait X 0

5. Bukti hasil kegiatan evaluasi dengan pihak terkait X 0 10
Kriteria :
Adanya pedoman dan prosedur penyelengraan upaya puskesmas
pengendalian upaya puskesmas dan kegiatan puskesmas
dokumentasi dan penyusunan upaya/ hasil pelaksanaan puskesmas terkendali
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Adanya panduan mutu pelayanan puskesmas X 0
2. Pedoman pelayanan puskesmas V 5
3. Kerangka acuan penyelenggaraan program X 0
4. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas V 5
5. SOP pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas X 0
6. SOP pegendalian dokumen X 0

7. SOP Pengendalian Rekaman medis X 0
8. Panduan penyusunan pedoman, panduan dan kerangka acuan X 0
9. SOP penyusunan pedoman dan panduan X 0 10
Kriteria :
Adanya komunikasi internal antara pimpinan puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SK. Ka Puskesmas tentang komunikasi internal X 0
2. SOP Komunikasi internal X 0
3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (koordinasi, V 5

pembahasan, permasalahan, dan evaluasi)
4. Bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal V 5
5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal X 0 10
Kriteria :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan resiko bagi pengguna pusksmas dan karyawan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
1. X 0
lingkungan
2. SK. Ka. Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko X 0

3. Panduan manajemen resiko X 0
4. Hasil pelaksanaan manajemen resiko X 0
5. Analisis manajemen pencegahan resiko X 0
6. Hasil kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap X 0

lingkungan
Bukti tindak lanjut dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
7. X 0 0
lingkungan
Kriteria :
Pimpinan dan penanggungjawab melakukan penilaian secara periodik tentang pengelolaan kegiatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK. Ka. Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas
1. X 0
dan penanggung jawab
2. SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan X 0

penanggung jawab
3. Hasil penilaian kinerja V 5

4. Tindak lanjut dari penilaian kinerja X 0
5. Bentuk perbaikan kinerja X 0
6. Panduan pentahapan pencapaian kinerja yang ditetapkan ka. X 0

Puskesmas
7. SOP tentang monitoring kinerja X 0

8. Hasil monitoing kinerja X 0
9. Hasil analisa dan kajian monitoring kerja X 0

10. Tindak lanjut dari penilaian kinerja X 0 5
Kriteria :
Pimpinan harus menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SK. Ka. Puskesmas tentang pengelolaan anggaran yang melibatkan V 5

penanggungjawab dan pelaksana
2. Panduan pengelolaan anggaran V 5
3. SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan V 5

puskesmas
4. Panduan penggunaan anggaran V 5
5. Panduan pembukuan keuangan/ anggaran V 5
6. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan X 0
8. Hasil audit kinerja pengelolaan keuangan X 0 25
Kriteria :
Pengelolaan keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan
1. puskesmas V 5
2. Panduan pengelolaan keuangan V 5

3. Dokumentasi rencana anggaran V 5
4. Dokumen proses pengelolaan keuangan X 0
5. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan V 5
6. Bukti pelaksanaan keuangan V 5

7. Bukti pelaksanaan audit keuangan X 0
8. Tindak lanjut audit keungan X 0 25
Kriteria :
Tersedia data dan informasi di puskesmas untuk pengambilan keputusan
penggunaan data puskesmas untuk pengambilan keputusan dalam peningkatan pelayanan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK. Ka. Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di
1. X 0
puskemas
SK. Pengelola informasi dengan uraian tugas dan
2. V 5
tanggungjawabnya
3. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data X 0

puskesmas
4. SOP analisis data X 0
5. SOP pelaporan dan distribusi informasi X 0
6. Bukti pelaksanaan evaluasi pengelolaan data dan informasi X 0

7. Tindak lanjut hasil evaluasi pengelolaan data dan informasi X 0 5
Kriteria :
Hak dan kewajiban pengguna layanan puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan
pembuatan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien prosedur penyelenggaraan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK. Ka. Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
1. X 0
pasien
2. Brosur, leaflet dan poster tentang hak dan kewajiban pasien V 5
Sk. Ka. Puskesmas tentang pemenuhan hak dan kewajiban

3. V 5
pengguna layanan di puskesmas
SOP tentang pemenuhan hak dan kewajiban pengguna layanan di
4. X 0 10
puskesmas
Kriteria :
Adanya aturan yang jelas yang mengatur prilaku karyawan
Penetapan aturan harus mengacu pada kesesuaian visi, misi, dan tujuan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK. Ka. Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan
1. program dan pelayanan di puskesmas X 0
Kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan

2. pelayanan di puskesmas X 0
3. Aturan main sesuai dengan visi, misi, dan tujuan puskesmas X 0 0
Kriteria :
Kontrak pihak ketiga, adanaya dokumen yang jlas tentang kontrak
ditandai dengan panandatanganan dari kedua belah pihak
Lengakapi dengan pengelola dan spsifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SK. Ka. Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak dengan pihak
1. X 0
ketiga
2. SK. Ka. Puskesmas tentang pengelola kontrak kerja X 0
3. Dokument kontrak (MOU) dengan pihak ketiga X 0
4. Dokumen kontrak (MOU) mengacu pada perpres no 07/2012 X 0 0
Kriteria :
Kinerja pihak ketiga dapat dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria dn ketetapan yang telah ditetapkan
Kontrak pihak ketiga dapat ditindaklanjuti bila ada kekurangan dalam kontraknya
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak X 0
2. Kebijakan untuk monitoring kinerja pihak ketiga X 0

3. SOP monitoring kinerja pihak ketiga X 0
4. Instrumen monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga X 0
5. Hasil monitoring dengan pihak ketiga X 0
6. Bukti tindak lanjut hasil monitoring X 0 0
Kriteria :
Pemeliharaan sarana dan prasarana harus dilaksanakan
Dokumentasi sarana dan prasarana harus jelas dan akurat
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas pengelola barang V 5
2. Uraian tugas pengelola barang V 5
3. Tanggung jawab pengelola barang V 5
4. Daftar inventaris barang V 5

5. penyimpanan barang V 5
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

6. pemeliharaan barang V 5
Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk barang

7. X 0
berbahaya
SK. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab kebersihan

8. puskesmas V 5
9. Program kerja kebersihan lingkungan V 5
10. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja V 5
11. SK. Ka. Puskesmas tentang Penanggungjawab kendaraan V 5
12. SK. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab perawata kendaraan V 5
13. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program kerja V 5
14. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris V 5 65

BAB. III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Kriteria :
Penetapan penanggungjawab manajemen mutu dengan tugas mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
membudayakan perbaikan kinerja sesuai dengan visi, misi, dan tujuan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SK. Ka. Puskesmas yang menetapkan wakil manajemen mutu X 0
Uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab wakil manajemen

2. mutu X 0
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang kebijakan dalam menyusun pedoman

4. peningkatan mutu yang sejalan dengan visi, misi, dan tujuan X 0
puskesmas
5. Bukti komitmen bersama seluruh karyawan untuk meningkatkan X 0 0

mutu dan kinerja (pernyataan tertulis dan foto)
Kriteria :
Penerapan perbaikan puskesmas yang berkesinambungan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas X 0
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (notulen

2. tinjauan manajemen) X 0
3. SOP pertemuan tinjauan manajemen X 0

4. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi X 0
5. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen X 0
6. Bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut X 0 0
Kriteria :
Peran serta pimpinan. Penanggungjawab, dan pelaksana program dalam perbaikan mutu dan kinerja
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing V 5
2. Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan V 5

aspirasi atau inovasi dari perbaikan mutu
3. Rencana program perbaikan mutu X 0
4. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja X 0 10
Kriteria :
Evaluasi kegiatan perbaiakan mutu dan kinerja melalui audit internal secara periodik
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Data kinerja V 5
2. Laporan dan analisis kinerja V 5
3. SOP audit internal perbaikan mutu dan kinerja X 0

4. Sk. Ka. Puskesmas tentang pembentukan tim audit internal V 5
5. Pelatihan-pelatihan tim audit internal V 5
6. Program kerja audit internal X 0
7. Laporan hasil audit internal tentang perbaikan mutu dan kinerja X 0
8. Laporan temuan audit internal X 0

9. Laporan tindak lanjut temuan audit internal X 0
10. SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah V 5

11. rekomendasi hasil audit internal X 0 20
Kriteria :
Upaya memberdayakan pengguna puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP tentang mendapatkan asupan dan informasi dari pengguna X 0

layanan tentang kinerja puskesmas
2. Bukti-bukti pelaksanaan survey V 5

Pelaksanaan kegiatan berupa forum-forum pemberdayaan
3. V 5
masyarakat
4. Analisa asupan dan informasi dari pengguna dan masyarakat X 0
5. Tindak lanjut terhadap asupan X 0 10
Kriteria :
Peningkatan kinerja puskesmas dilakukan secara berkesinambungan
Jika tidak mencapai target dilakukan upaya koreksi, berupa perbaikan maupun pencegahan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
1. X 0
puskesmas (mengacu pada Sk ka dinas kesehatan)
Data-data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
2. dikumpulkan secara periodik X 0
3. Kegiatan pelaksanaan perbaikan mutu puskesmas X 0
SOP tindakan koreksi untuk perbaikan temuan peningkatan mutu

4. X 0
dan kinerja
5. SOP tindakan preventif terhadap temuan X 0
Bukti-bukti tindak lanjut terhadap hasil analisa temuan yang tidak

6. X 0 0
sesuai
Kriteria :
Study banding dengan puskesmas lain tentang kinerja puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Rencana study banding puskesmas cigombong X 0
2. Instrumen study banding X 0
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding X 0
4. hasil analisa kaji banding X 0
5. Rencana tindak lanjut kaji banding X 0
6. Laporan dan dokumentasi kegiatan kaji banding X 0
7. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding X 0
8. Tindak lanjut terhadap analisa hasil kegiatan kaji banding X 0 0

BAB. IV. PROGRAM/ UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)
Kriteria :
Pimpinan puskesmas dan penanggungjawab program menetapkan jenis-jenis program
Penetapan jenis-jenis kegiatan program disusun berdasarkan analisis kebutuhan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. kerangka acuan analisa kebutuhan masyarakat

3. metode analisis kebutuhan masyarakat
4. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat
5. Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program

6. Rencana kegiatan program
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

7. ( sesuai pedoman penyelenggaraan program puskesmas dari
kemenkes )
8. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat
9. SOP kordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

( sesuai pedoman dari kemenkes )
10. rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Kriteria :
Adanya pembahasan konsultatif antara pengelola dan pelaksana pogram dengan masyarakat
Pembahasan konsultatif berguna untuk mengetahui dan menanggapi sesuai kebutuhan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan
1.
program
2. Dokumentasi hasil identifikasi umpan balik

3. Analisii hasil identifikasi umpan balik
4. Tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
5. SOP pembahasan umpan balik

6. Dokumentasi pembahasan umpan balik
7. Pelaksanaan pembahasan umpan balik
8. Hasil pembahasan umpan balik
9. Tindak lanjut pembahasan umpan balik
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program berdasarkan hasil

10.
identifikasi umpan balik
11. Bukti tindak lanjut terhadap hasil perbaikan rencana pelaksanaan

program
12. Evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria :
Upaya mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Hasil identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan

program
2. Perubahan regulasi dalam pelaksanaan kegiatan
3. Pengembangan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan
4. Perubahan pedoman atau acuan dalam pelaksanaan kegiatan

program
5. Hasil identifikasi permasalahan dalam peluang perbaikan inovatif
6. Perubahan regulasi dalam peluang perbaikan inovatif
7. Pengembangan teknologi dalam peluang perbaikan inovatif
8. Perubahan pedoman atau acuan dalam peluan perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat,

9.
lintas program dan lintas sektor ( membahas perbaikan kegiatan )
10. Rencana perbaikan inovatif

11. Pelaksanaan perbaikan inovatif
12. Evaluasi perbaikan inovatif
13. Tindak lanjut perbaikan inovatif terhadap hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi hasil pelaksanaan kegiatan inovatif

14. kepada masyarakat, lintas program , lintas sektor dan dinas
kesehatan
Kriteria :
Pelaksanaan program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan program
3. Data kepegawaian pelaksanaan program
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegiatan
5. Bukti pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan jadwal
6. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

7. Tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
Kemudahan mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan program,tujuan,tahapan dan jadwal
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP penyampaian informasi kegiatan
2. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang kegiatan
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang kegiatan

3.
kepada lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang kegiatan
4.
kepada lintas sektor dan lintas program
5. SOP evaluasi terhadap kejelasan penyampaian informasi

6. Instrumen evaluasi
7. Pelaksanaan evaluasi
8. Hasil evaluasi
9 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi
10. Tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Kemudahan memperoleh akses untuk berperan aktiv pada pelaksanaan kegiata program tepat waktu
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan program
3. Evaluasi tentang metode dan teknologi yang digunakan dalam

pelaksanaan profram sesuai dengan kebutuhan masyarakat
5. Jadwal sosialisasi tahapan kegiatan program

6. Daftar hadir kegiatan sosialisasi
7. Notulensi dalam kegiatan sosialisasi
8. Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat dalam kegiatan program
9. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses
SOP pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan

10.
kegiatan
11. Dokumentasi perubahan jadwal
Kriteria :
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan
Dilaksanakan tepat sesuai dengan rencana
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP kesepakatan bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan
1. kegiatan
SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan

2.
lintas program dan lintas sektor
3. SOP monitoring pelaksanaan kegiatan program yang tepat waktu,

tepat sasaran, dan sesuai dengan jadwal
4. Hasil monitoring
SOP evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran, dan

5.
tempat pelaksanaan
6. Hasil evaluasi
7. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Kriteria :
Pembuatan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

program
2. Bukti pelaksanaan analisa terhadap masalah dan hambatan

3. Rencana tindak lanjut terhadap analisa
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut
Kriteria :
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan
1. untuk menangkap keluhan pelanggan
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan pelanggan
3. Bukti analisis keluhan
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
5. SOP penanganan keluhan

6. Umpan balik keluhan
7. Bukti pelaksanaan umpan balik keluhan
8. Tindak lanjut keluhan
Kriteria :
Evaluasi dan analisa serta tindak lanjut kinerja program untuk perbaikan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang indikator dan arget pencapaian program
1. ( indikator dan target dari dinas )
2. Hasil pengumpulan data sesuai dengan indikator yang ditetapkan
3. Hasil analisa pencapaian indikator program yang telah ditetapkan
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisa dalam bentuk upaya-

upaya perbaikan
5. Dokumentasi hasil analisa

6. Tindak lanjut hasil analisa
BAB. V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS (KMPP)
Kriteria :
Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan
Peningkatan kompetensi terhadap program sesuai dengan tujuan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Pedoman penyelenggaraan program V 5
SK. Ka. Puskesmas tentang persyaratan kompetensi penanggung
2. X 0
jawab program
3. SK. Ka. Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab program V 5
Hasil analisa kompetensi penanggungjawab program dan upaya

4. X 0
puskesmas
5. Tindak lanjut hasil analisa kompetensi X 0
6. Rencana peningkatan kompetensi tiap penanggungjawab program X 0 10
Kriteria :
Penanggungjawab program dan pelaksana program mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi program/

upaya puskesmas X 0
2. Kerangka acuan program orientasi X 0
3. Sk. Ka. Puskesmas tentang kerangka acuan program orientasi X 0
4. SOP kegiatan pelaksanaan program orientasi X 0

5. Bukti pelaksanaan program orientasi (laporan) X 0
6. Evaluasi kegiatan orientasi penanggungjawab program X 0

7. Tindak lanjut hasil evaluasi kegiatan program orientasi X 0 0
Kriteria :
Penetapan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program dan disosialisasikan kesemua pihak
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SK. Ka. Puskesmas tentang tujuan, sasaran, tata nilai program X 0
2. Kerangka acuan program V 5
3. bukti kegiatan sosialisasi tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai V 5

program
4. evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi V 5

5. Tindak Lanjut tentang kegiatan sosialisasi tujuan program X 0 15
Kriteria :
Penanggungjawab program bertanggungjawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program
pelaksanaan program, penggunaan sumber daya melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pembinaan penanggungjawab program kepada pelaksana X 0

program tentang kegiatan program
2. Bukti pelaksanaan pembinaan X 0
3. Kerngka acuan pebinaan meliputi, tujuan program, tahapan

pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan program X 0
4. Bukti pembinaan
5. Jadwal pelaksanaan pembinaan periodik X 0
Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan program kepada lintas

6. sektor meliputi, tujuan, tahapan dan jadwal program X 0
7. Tahapan kegiatan program X 0

8. Jadwal kegiatan program V 5
Bukti kerangka acuan, tahapan dan jadwal kegiatan program

9. X 0
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas sektor
SOP koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang

10. X 0
kegiatan program puskesmas
Kerangka acuan tentang pembagian peran lintas sektor dan lintas

11. program meliputi tanggungjawab, tugas, dan maksud kegiatan X 0
program
12. SOP evaluasi hasil kegiatan pelaksanaan kegiatan komunikasi dan X 0

koordinasi lintas sektor dan lintas program
13. Hasil evaluasi hasil kegiatan pelaksanaan kegiatan komunikasi dan X 0

koordinasi lintas sektor dan lintas program
Tindak lanjut hasil evaluasi kegiatan pelaksanaan kegiatan
14. X 0 5
komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas program
Kriteria :
Upaya meminimalkan resiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Hasil identifikasi resiko kegiatan program terhadap lingkungan dan
1. X 0
masyarakat
2. Hasil analisa resiko X 0
3. Rencana pencegahan dan minimalsasi resiko X 0
Bukti pelaksanaan kegiatan pencgahan resiko dan minimalisasi

4. X 0
resiko
5. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalis reiko X 0
Hasil pelaporan kejadian yang tidak diinginkan akibat kegiatan

6. X 0
pelaksanaan program
7. Tindak lanjut evaluasi kejadian yang tidak diinginkan akibat X 0 0

kegiatan pelaksanaan program
Kriteria :
Fasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai evaluasi program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang kewajiban penanggungjawab program V 5

dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
2. Rencana kerja pemberdayaan masyarakat V 5

3. Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat X 0
4. SOP tentang fasilitasi peran serta dan pemberdayaan masyarakat X 0
5. SOP pelaksanaan SMD (survey mawas Diri) V 5

6. Dokumentasi pelaksanaan SMD V 5
Hasil pelaksanaan SMD (Perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
7. dan evaluasi) V 5
SOP Komunikasi antara masyarakat dan sasaran program melalui

8. media yang ditetapkan V 5
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber

9. X 0 30
dari swadaya masyarakat
Kriteria :
Rencana kegiatan terintegrasi dengan rencana program lain yang disusun dalam proses perencanaan
puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas terintegrasi dengan visi, misi, dan tujuan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. RUK Puskesmas dengan kejelasan tiap program V 5
2. RPK Puskesmas dengan kejelasan tiap program V 5
3. RUK dan RPK V 5
4. Kerangka acuan masing-maing pogram V 5
5. Jadwal kegiatan program/ rencana kerja V 5

25
Kriteria :
Perencanaan disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program
Guna peningkatan status kesehatan masyarakat
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP tentang tata cara kajian kebutuhan masyarakat X 0
2. Hasil kajian kebutuhan masyarakat X 0
3. SOP tentang tata cara kajian kebutuhan sasaran X 0

4. Hasil kajian kebutuhan sasaran X 0
5. Hasil analisa kajian kebutuhan sasaran program/ RUK X 0
6. Hasil analisa kajian kebutuhan sasaran program/ RPK X 0
7. Jadwal kegiatan yang sesuai dengan masyarakat/ sasaran X 0 0

Kriteria :
Perbaikan/ revisi pada perencenaan program bila diperlukan
Penanggung jawab memonitor pencapaian program, proses pelaksanaan serta tindak lanjut
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Hasil Monitoring X 0
2. SOP Monitoring kegiatan program X 0

3. Jadwal pelaksanaan V 5
4. Bukti pelaksanaan kegiatan program X 0
5. SOP Pembahasan hasil monitoring X 0

6. Bukti/ dokumentasi pembahasan X 0
7. Rekomendasi hasil pembahasan X 0
8. Hasil penyesuaian rencana awal dan rencana revisi X 0
9. SOP Perubahan rencana kegiatan program X 0
10. Dokumentasi hasil monitoring X 0
11. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan X 0 5
Kriteria :
Uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana program ditetapkan oleh ka. Puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Dokumen uraian tugas penanggung jawab V 5
2. Dokumen uraian tugas pelaksana V 5
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab dn kewenangan V 5
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi V 5
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas V 5
6. Bukti pendistribusian uraian tugas V 5
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada lintas sekto X 0 30
Kriteria :
Penanggungjawab program/ upaya puskesmas dan pelaksana program melaksnakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Hasil monitoring ka. puskesmas pelaksanaan uraian tugas masing-
1. V 5
masing program
2. Hasil monitoring penanggungjawab program pelaksanaan uraian X 0

tugas masing-masing program
Hasil analisa evaluasi penyimpangan uraian tugas oleh kepala

3. X 0
puskesmas
4. Hasil analisa evaluasi penyimpangan uraian tugas oleh penanggung X 0 5
jawab program
Kriteria :
uraian tugas dikaji ulang secara reguler
lakukan perubahan jika diperlukan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka Puskesmas tentang kajian ulang X 0
2. SOP kajian ulang uraian tugas X 0
3. Bukti pelaksanaan kajian ulang X 0

4. hasil tinjauan ulang X 0
5. Uraian tugas yang direvisi berdasarkan hasil tinjauan ulang X 0
6. Sk. Ka. Puskesmas tentang ketetapan hasil revisi uraian tugas X 0 0
Kriteria :
penanggung jawab program membina tata hubungan kerja lintas sektor dan lintas program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. hasil identifikasi pihak terkait V 5
2. peran masing-masing pihak terkait berdasarkan pedoman X 0

penyelenggaraan program
3. Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas X 0
4. Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas X 0
5. Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas X 0

sektor
6. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor V 5 10
Kriteria :
komunikasi dan kordinasi dalam pengelolaan program yang jelas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
1. X 0
program
2. SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program X 0
3. bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor V 5
4. bukti pelaksanaan koordinasi untuk tiap kegiatan kepada pihak V 5

terkait
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas progam dan

5. X 0
lintas sektor
Rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
6. X 0
progam dan lintas sektor
7. Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas progam X 0 10

dan lintas sektor
Kriteria :
Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program menjadi acuan
Pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan di dokumentasikan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan program (
1. peraturan, kebijakan, dan prosedur ) X 0
SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program ( peraturan,

2. X 0
kebijakan, dan prosedur )
3. Draft panduan pengendalian dokumen kebijakan V 5

4. SOP panduan pengendalian dokumen kebijakan V 5
5. SOP pengendalian dokumen X 0

6. SOP pelaksanaan pengendalian X 0
7. SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan X 0

Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
8. V 5 15
Kriteria :
Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan dalam mengelola dan
pelaksanaan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
1. pelaksanaan program meliputi kerangka acuan, rencana, dan X 0
prosedur pelaksanaan
2. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program X 0
3. SOP monitoring X 0
4. Jadwal monitoring V 5
5. Bukti pelaksanaan monitoring X 0
6. Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring X 0
7. Hasil monitoring X 0
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

8. X 0 5
pertahun
Kriteria :
Penetapan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang evaluasi kinerja program V 5
2. SOP tentang evaluasi kinerja program V 5
3. Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program V 5
4. SOP evaluasi kinerja program ole penanggung jawab program X 0

kepada pelaksana program secara periodik
5. Hasil evaluasi kinerja program V 5
6. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program

pertahun V 5 25
Kriteria :
Monitoring program secara periodik oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP monitoring kesesuaian rencana program dan proses
1. pelaksanaan program X 0
3. Rencana tindak lanjut hasil monitoring X 0
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring X 0
5. Dokumentasi hasil monitoring X 0

6. Dokumentasi tindak lanjut X 0 0
Kriteria :
Akuntabilitas penanggung jawab program dalam mengelola dan melaksanakan program
Pemberian pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan visi, misi, tujuan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pengarahan penanggung jawab program kepada pelaksana X 0
2. Bukti pelaksanaan kajian secara periodik terhadap pencapaian V 5

kinerja program
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

3. program V 5
4. Dokumentasi hasil kajian X 0

5 Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut X 0
Bukti pelaksanaan pertemuan penialain kinerja dengan kepala

6. puskesmas V 5 15
Kriteria :
Pertemuan penilaian kinerja program secara periodik oleh kepala puskesmas dan PJ program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Hasil penialain kinerja berdasarkan PKP V 5
2. Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja V 5

3. SOP pertemuan penilaian kinerja V 5
4. Bukti pelaksanaan pertemuan minimal 2 kali setahun V 5
5. Bukti tindak lanjut penilaian kinerja V 5

6. Laporan PKP ke dinas kesehatan V 5 30
Kriteria :
Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan di sosialisasikan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program X 0

sesuai dengan kerangka acuan
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran kepada sasaran,

2. pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor X 0 0
Kriteria :
Ada aturan jelas yang mengatur perilaku penanggung jawab program dan pelaksana program
Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, dan tujuan puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang aturan, rata nilai, dan budaya dalam
1. X 0
pelaksanaan program yang disepakati bersama
2. Bukti sosialisasi tentang aturan, tata nilai dan budaya V 5
3. Bukti pelaksanaan tentang aturan, tata nilai dan budaya V 5
4. Bukti tindak lanjut jika pelaksana program melakukan tindakan X 0 10

yang tidak sesuai dengan aturan tersebut
BAB. VI. SASARAN KINERJA DAN MDGs (SKM)
Kriteria :
Kepala puskesmas , penanggung jawab program , dan pelaksana program bertanggung jawab dalam
perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan konsisten
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Penetapan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja V 5
2. Bukti proses pertemuan pembentukan komitmen V 5
3. Sk. Ka. Puskesmas tentang peningkatan kinerja X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

4. pelaksanaan program X 0
Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan tata nilai guna

5. meningkatkan kinerja program V 5
6. Rencana perbaikan kinerja program V 5

7. Tindak lanjut perbaikan kinerja program X 0
8. Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas X 0 20

program, lintas sektor untuk perbaikan program
Kriteria :
Penanggung jawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan antara

1. penanggung jawab program dengan pelaksana program V 5
Indikator penialain kinerja mengacu pada kebijakan dinas

2. kesehatan V 5
3. Hasil penialain kinerja sesuai dengan indikator yang ditetapkan V 5
Bukti pelaksanaan penggalangan komitmen untuk meningkatkan

4. kinerja program secara berkesinambungan V 5
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

5. X 0
penilaian kinerja program
6. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja secara berkesinambungan X 0 20
Kriteria :
Penanggung jawab program dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukan peran serta
Memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

dengan melibatkan lintas program dan lintas terkait X 0
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas terkait untuk perbaikan kinerja

2. X 0
program
3. Bukti keterlibatan lintas terkait dalam penyusunan rencana X 0
perbaikan kinerja
Bukti- bukti keterlibatan lintas terkait dalam pelaksanaan

4. X 0 0
perbaikan kinerja
Kriteria :
Pemberdayaan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Panduan survey V 5
2. Instrumen survey V 5
Bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari sasaran
3. V 5
program
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan sasaran program untuk

4. memperoleh masukan dan saran X 0
Bukti keterlibatan sasaran program dalam penyusunan rencana

5. X 0
perbaikan kinerja dan program
6. Bukti keterlibatan sasaran program dalam pelaksanaan perbaikan X 0 15

kinerja
Kriteria :
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
1. X 0
kinerja
2. SOP tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja X 0
3. Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program X 0
Bukti- bukti kegiatan sosialisasi perbaikan kinerja kepada lintas

4. program dan lintas sektor X 0 0
Kriteria :
Puskesmas melakukan kaji banding dengan puskesmas lain tentang kinerja program
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Rencana kaji banding tentang kinerja program X 0
2. Instrumen kaji banding X 0
3. Laporan pelaksanaan kaji banding X 0
Bukti- bukti kegiatan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan

4. X 0
hasil kaji banding
5. Rencana perbaikan pelaksanaan program X 0
6. Laporan pelaksanaan perbaikan X 0
7. Evaluasi kegiatan kaji banding X 0

8. Hasil evaluasi perbaikan kinerja X 0 0
Kriteria :
Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari dinas kesehatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Rencana kegiatan program KIA mengacu kepada pedoman program V 5

KIA dinas
2. Indikator kinerja program KIA V 5

3. Pencapaian target sesuai indikator kinerja V 5
Rencana kegiatan program KIA mengacu pada hasil pencapaian

4. V 5
kinerja program di puskesmas
5. Kerangka acuan pelaksanaan program KIA X 0
6. Laporan pelaksanaan program KIA V 5
7. Hasil evaluasi pelaksanaan program KIA V 5

8. Tindak lanjut pelaksanaan program KIA X 0 30
Kriteria :
Puskesmas melaksanakan program PONAD untuk menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Rencana pelaksanaan program PONED di puskesmas mengacu
1. kepada pedoman PONED nasional dan SK Kepala dinas tentang V 5
penunjukan sebagai puskesmas PONED
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang pelaksanaan teknis PONED V 5

3. SOP pelaksanaan PONED V 5
4. Dokumen eksternal kebijakan dinas kesehatan tentang PONED V 5
5. Sk. Ka. Puskesmas tentag pembentukan team PONED V 5

6. Uraian tugas team PONED V 5
7. Bukti pelaksanaan program PONED V 5
8. Bukti analisa kebutuhan peningkatan kompetensi team PONED X 0
9. Perencanaan peningkatan kompetensi team PONED V 5

10. Bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi team PONED V 5
11. Evaluasi pelaksanaan peningkatan kompetensi team PONED X 0
12 SOP rujukan PONED kedalam dan keluar rumah sakit V 5
13. SOP penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani oleh puskesmas V 5

PONED
14. Data rujukan kerumah sakit PONEK V 5 60

Kriteria :
Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman di layanan dasar
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas X 0

sesuai dengan pedoman penyusunan program HIV/AIDS nasional
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang pembentukan team penanggulangan X 0

HIV/AIDS
3. SOP tentang pembentukan team penanggulangan HIV/AIDS X 0
4. Program kerja team penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas X 0
5. Uraian tugas team X 0
6. Laporan kerja team X 0
7. Hasil evaluasi pelaksanaan program kerja team X 0

8. Tindak lanjut pelaksanaan program kerja team X 0 0
Kriteria :
Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang ketentuan penerapan DOTS di

1. X 0
puskesmas berdasarkan pedoman pelaksanaan DOTS nasional
Bukti pelaksanaan DOTS di puskesmas ( rekam medis paisien TB,

2. V 5
laporan kegiatan )
3. SOP penanganan TB dengan strategi DOTS V 5
4. Laporan pelaksanaan strategi DOTS sesuai dengan prosedur V 5
5. Hasil evaluasi penanganan TB dengan strategi DOTS V 5
6. Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi X 0 20

BAB. VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN ( LKBP )
Kriteria :
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien
proses pendaftaran memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pendaftaran X 0
2. Bagan alur pendaftaran V 5
3. Bukti kegiatan sosialisasi SOP pendaftaran kepada petugas V 5
Bukti pelaksanaan kegiatan pendaftaran sesuai dengan alur yang

4. V 5
ditetapkan
5. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan X 0

6. Form survey pasien rawat jalan V 5
7. Form survey pasien rawat inap V 5
8. Hasil survey V 5
9. Tindak lanjut survey X 0
10. SOP identifikasi pasien X 0 30
Kriteria :
Informasi tentang pendaftaran tersedia
Waktu pendaftaran terdokumentasi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Media informasi ditempat pendaftaran V 5
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat

2. pendaftaran V 5
SOP penyampaian informasi ( tarif , jenis pelayanan , rujukan ,

3. ketersedian tempat tidur , dll ) X 0
Hasil evaluasi terhadap kompetensi penyampaian informasi

4. ditempat pendaftaran X 0
5. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan V 5

6. MOU dengan tempat rujukan X 0
7. Tersedia informasi tentang rujukan ketempat lain V 5 20
Kriteria :
Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan petugas di informasikan pada saat pendaftaran
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien mengacu
1. pada UU. No. 36/ 2009 tentang kesehatan dan UU. No. 44/2009 X 0
tentang rumah sakit
Sk. Ka. Puskesmas tentang kewajiban penyampaian hak dan

2. X 0
kewajiban pasien kepada pasien
SOP tentang kewajiban penyampaian hak dan kewajiban pasien
3. X 0
kepada pasien
4. Bukti-bukti tentang kewajiban penyampaian hak dan kewajiban X 0

pasien kepada pasien
5. Sk. Ka. Puskesmas tentang pemilihan petugas berkompetensi, pola V 5

ketenagaan, dan pelatihan yang diikuti
6. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran tertulis X 0
7 SOP pendaftaran X 0
8. SOP komunikasi dan koordinasi antara pendaftaran dan unit terkait X 0
9. SOP transfer pasien X 0
Bukti kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien (

10. brosur, poster, dan leaflet ) V 5
Bukti kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada

11. karyawan ( rapat ) V 5 15
Kriteria :
Tahapan pelayanan klinis di informasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. FOP alur pelayan pasien V 5
2. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan V 5

puskesmas
MOU dengan sarana kesehatan lain baik untuk rujukan klinis,

3. X 0
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif
4. Bukti pelaksanaan rujukan V 5 15
Kriteria :
Minimalisasi hambatan dan pengahalang dalam memberikan pelayanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan

1. budaya, bahasa, kebiasaan, dan hambatan lain dalam pelayanan X 0
SOP tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya,

2. bahasa, kebiasaan, dan hambatan lain dalam pelayanan ( SOP X 0
angket, SOP rapat )
3. Hasil-hasil ( Notulensi ) identifikasi hambatan dalam pelayanan X 0
Bukti-bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

4. X 0
dalam pelayanan terutama waktu pelayanan
5. Bukti-bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut X 0 0
Kriteria :
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pengkajian awal klinis ( anamnesis, pemeriksaan fisik, X 0

pemeriksaan penunjang, serta kajian sosial )
2. persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan X 0

yang memberikan pelayanan klinis
3. SOP pelayanan medis V 5

4. SOP asuhan keperawatan V 5 10
Kriteria :
Hasil kajian dicetak dalam catatan medis
Mudah di akses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP kajian awal yang memuat semua informasi yang diperoleh
1. selama proses pengkajian berdasarkan peraturan tentang rekam X 0
medis
2. SOP kajian awal yang memuat informasi yang dibutuhkan untuk X 0

kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lainnya
Bukti pelaksanaan koordinasi dan kmunikasi tentang informasi

3. X 0 0
kajian kepada petugas terkait
Kriteria :
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas asesment dan pengobatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP triase X 0
2. Kerangka acuan pelatihan petugas UGD X 0

3. Bukti pelaksanaan pelatihan petugas UGD V 5
4. Bukti pelaksanaan SOP triase X 0
SOP rujukan pasien emergency ( memuat proses stabilisasi,

5. V 5 10
memastikan tempat rujukan )
Kriteria :
Tenaga kesehatan dan team kesehatan secara profesional melakukan kajian awal
penetapan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan X 0

yang memberikan pelayanan klinis
2. SOP pembentukan team interprofesi bila dibutuhkan X 0
3. SOP pendelegasian wewenang secara tertulis X 0
Persyratan pelatihan yang harus diikuti untuk tenaga yang belum

4. X 0
memenuhi persyaratan kompetensi
5. Bukti mengikuti pelatihan ( sertifikat ) V 5
6. Kerangka acuan pelatihan X 0 5
Kriteria :
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Persyarata pelaratan klinis di puskesmas sesuai dengan standar X 0

peralatan klinis nasional
2. Daftar inventaris pelaratan klinis di puskesmas V 5
3. SOP pemeliharaan peralatan klinis X 0

4. SOP strelisasi peralatan X 0
5. Jadwal pemeliharaan alat dan penanggung jawab harian V 5
6. SOP pemeliharaan sarana gedung X 0

7. Jadwal strelisasi peralatan V 5 15
Kriteria :
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan
penerapan layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh team kesehatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang kebijakan penyusunan rencana layanan
1. X 0
medis
2. SOP tentang kebijakan penyusunan rencana layanan medis X 0
3. SOP penyusunan rencana layanan terpadu X 0
Bukti kegiatan sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur

4. X 0
penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
5. SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi ( SOP

audit klinis ) V 5
6. Hasil evaluasi X 0
7. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi X 0
8. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut X 0 5
Kriteria :
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien
dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan nilai budaya pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang ketetapan melibatkan pasien dalam X 0

menyusun rencana layanan
2. SOP tentang ketetapan melibatkan pasien dalam menyusun X 0

rencana layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

3. mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, dan X 0
spritual pasien
Sk. Ka. Puskesmas tentang hak pasien dalam memilih tenaga

4. X 0 0
kesehatan
Kriteria :
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh team kesehatan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP layanan terpadu ( secara paripurna, tahapan waktu, efisiensi
1. X 0
pemamfaatan sumber daya manusia )
SOP penyusunan layanan terpadu ( pertimbangan resiko yang akan

2. terjadi pada pasien, pendidikan dan penyuluhan pasien ) X 0
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko

3. pengobatan X 0
4. SOP pencatatan rekam medis X 0
5. SOP pendidikan atau penyuluhan pasien X 0 0
Kriteria :
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP informet consent X 0
2. Formulir informet consent V 5
3. Dokumen bukti pelaksanaan informet consent pada rekam medis V 5
4. SOP evaluasi informet consent X 0

5. Tindak lanjut evaluasi informet consent X 0
6. Hasil evaluasi informet consent X 0 10
Kriteria :
Terdapat prosedur rujukan yang jelas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP rujukan ( prosedur rujukan, berdasarkan kebutuhan pasien,
1. komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan V 5
)
2. SOP prarujukan V 5 10
Kriteria :
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP rujukan ( informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara

1. yang mudah dipahami, mencakup alasan rujukan, sarana tujuan V 5
rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan )
2. MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan X 0 5

Kriteria :
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi pasien dan tindakan yang telah dilakukan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP rujukan ( resume klinis pasien, kondisi pasien, tindakan yang

1. telah dilakukan, kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut ) V 5 5
Kriteria :
Monitoring kondisi pasien rujukan oleh staf yang berkompeten
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP rujukan V 5
2. persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring X 0 5
Kriteria :
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP pelayanan klinis mengacu pada pedoman pelayanan klinis dari

1. V 5
organisasi profesi ( CO: tata laksana balita sakit MTBS )
2. Bukti kegiatan proses peyusunan dan penerapan rencana layanan X 0
3. Bukti proses pelaksanaan layanan V 5

4. Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan X 0
Rekam medis ( layanan yang diberikan, rencana layanan sesuai

5. dengan perkembangan pasien, tindakan medis ) V 5 15
Kriteria :
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani V 5
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan pasien gawat darurat X 0
3. SOP tentang penanganan pasien gawat darurat V 5
4. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan pasien beresiko tinggi X 0
5. SOP tentang penanganan pasien beresiko tinggi V 5
6. MOU kerjasama dengan sarana kesehatan yang lebih lengkap X 0

Panduan prosedur pencegahan terhadap infeksi yang mungkin
7. V 5
diperoleh
8. SOP kewaspadaan universal mengacu pada panduan kewaspadaan X 0 20

universal nasional
Kriteria :
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan yang jelas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan, penggunaan, dan
1. pemberian darah dan produk darah X 0
SOP tentang penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan

2. produk darah X 0
3. Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah X 0 0
Kriteria :
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
1. X 0
evaluasi layanan klinis
2. Bukti pelaksanaan pemantauan dan penilaian yang dilakukan X 0

secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Data hasil monitoring X 0

4. Evaluasi hasil monitoring X 0
5. Data hasil analisis monitoring X 0

6. Evaluasi hasil analisis monitoring X 0
7. Data tindak lanjut X 0

8. Evaluasi tindak lanjut X 0
9. Pelayanan tindak lanjut X 0 0
Kriteria :
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP identifkasi dan penanganan keluhan ( sesuai kebutuhan dan
1. hak pasien, tersedia prosedur untuk melayani dan menindak lanjuti X 0
keluhan )
2. Hasil identifikasi keluhan V 5

3. Analisis identifikasi kebutuhan X 0
4. Tindak lanjut identifikasi kebutuhan X 0
5. Dokumentasi hasil identifikasi V 5

6. Analisis hasil identifikasi X 0
7. Tindak lanjut keluhan X 0 10
Kriteria :
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu X 0
2. SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu X 0
3. Sk. Ka. Pukesmas yang menjamin kesinambungan layanan X 0

4. SOP yang menjamin kesinambungan layanan X 0
5. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan X 0 0
Kriteria :
Pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab
Pasien berhak menolak dan tidak melanjutkan kegiatan termasuk menolak dirujuk
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melakukan
1. X 0
pengobatan
2. SOP tentang hak menolak atau tidak melakukan pengobatan X 0
Pelaksanaan pemberian informasi tentang

3. konsekuensi/tanggungjawab keputusan untuk menolak V 5
pengobatan
4. Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif pelayanan dan V 5 10

pengobatan
Kriteria :
Pelayanan anestesi lokal di puskesmas dilaksanakan dengan standar di puskesmas, standar nasional
UU, peraturan serta standar profesi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan
1. di puskesmas X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

2. X 0
kewenangan melakukan sedasi
3. SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas V 5
Sk. Ka. Puskesmas tentang monitoring status pasien selama

4. X 0
pemberian anestesi lokal dan sedasi
5. SOP tentang monitoring status pasien selama pemberian anestesi X 0

lokal dan sedasi
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam

6. V 5 10
medis
Kriteria :
Pelayanan bedah di puskesmas dilaksanakan dengan standar di puskesmas, standar nasional
UU, peraturan serta standar profesi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang jenis-jenis pembedahan minor yang

1. X 0
dapat dilakukan di puskesmas ( dokter dan dokter gigi )
SOP tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di

2. V 5
puskesmas ( dokter dan dokter gigi )
SOP tindakan pembedahan ( merencanakan asuhan pembedahan,

3. menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi, dan alternatif, V 5
berdasarkan prosedur yang ditetapkan, monitor status fisiologi
pasien )
4. SOP informet consent V 5
5. Pencatatan laporan operasi dalam rekam medis V 5 20
Kriteria :
Pasien memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang pendidikan / penyuluhan para pasien X 0
2. SOP tentang pendidikan / penyuluhan para pasien X 0
Panduan penyuluhan pada pasien ( informasi mengenai penyakit,

3. penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika, PHBS, disesuaikan X 0
dengan kondisi pada sasaran )
4. Pencatatan pada rekam medis V 5 5
Kriteria :
Pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap ( ketersediaan

1. pemberian secara reguler, pemesanan dan pencatatan makanan, V 5
berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien, bermacam variasi )
2. Daftar menu V 5
3. SOP pemberian inovasi bila keluarga menyediakan makanan X 0 10
Kriteria :
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman
sesuai dengan kebutuhan yang berlaku
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman V 5

( waktu distribusi makanan dan pemenuhan permintaan khusus )
2. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan X 0 5
Kriteria :
Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi gizi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP asuhan gizi ( untuk pasien dengan resiko nutrisi, bekerjasama
1. dengan pasien untuk merencanakan, memberikan, dan memonitor V 5
terapi gizi )
2. Pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi dalam rekam medis X 0 5
Kriteria :
Pemulangan dan tindak lanjut pasien baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pemulangan pasien X 0
2. SOP tindak lanjut pasien X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab

3. X 0
pemulangan pasien
4. Daftar kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut X 0
5. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain X 0
6. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tapi X 0 0

tidak mungkin dilakukan
Kriteria :
Pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau dirujuk
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pemulangan pasien X 0
2. SOP rujukan X 0
3. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi X 0
4. Bukti evaluasi X 0
5. Tindak lanjut evaluasi prosedur penyampaia informasi X 0 0
Kriteria :
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP transportasi rujukan ( kebutuhan transportasi, petugas
1. kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang V 5
menemani, pemberian informasi dan diberikan kesempatan untuk
memilih sarana )
2. Kriteria pasien yang perlu dirujuk atau harus dirujuk X 0
3. Form persetujuan rujukan V 5 10

BAB. VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
Kriteria :
Pemeriksaan lab dilakukan oleh petugas yang kompeten dalam melakukan hasil pemeriksaan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang jenis-jenis pemeriksaan lab yang tersedia X 0
2. SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan lab yang tersedia V 5

3. Brosur pelayanan lab V 5
4. Ketentuan jam buka pelayanan V 5

5. Persyaratan kompetensi ( sertifikat ) petugas X 0
Persyaratan kompetensi ( sertifikat ) petugas dalam melakukan
6. V 5
interpertasi hasil pemriksaan lab
Kriteria :
Kebijakan dan prosedur untuk setiap jenis pemeriksaan lab
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP permintaan pemeriksaan V 5
2. SOP penerimaan spesiment
3. SOP pengambilan dan penyimpanan spesiment V 5
4. SOP pemeriksaan lab untuk masing-masing jenis pemeriksaan X 0
5. SOP pemantauan pelaksanaan pemeriksaan X 0

6. Hasil pemantauan
7. Tindak lanjut pemantauan V 5
X 0
8. SOP penialain ketepatan waktu penyerahan hasil V 5 20
9. Hasil evaluasi ketepatan waktu
11. SOP pelayanan diluar jam kerja
SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesiment sputung ,

12. darah , dll )
13. SOP kesehatan dan keselamatan kerja ( APD )
14. SOP penggunaan alat pelindung diri

15. SOP pemantauan terhadap penggunaan APD
16. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun hasil pemeriksaan
17. SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
18. SOP pengelolaan regen
19. SOP pemantauan pengelolaan limbah

20. Hasil evaluasi pemantauan pengelolaan limbah
Kriteria :
Ketepatan waktu dalam pemeriksaan laboratorium
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang waktu penyampain laporan hasil X 0

pemeriksaan
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang waktu penyampain laporan hasil

pemeriksaan (CITO)
X 0
3. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk X 0

pasien gawat darurat
4. Hasil pemantauan X 0
5. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab V 5
Kriteria :
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pelapoan hasil pemeriksaan lab yang kritis ( meliputi oleh siapa V 5
dan kepada siapa hasil yang kritis harus dilaporkan )
2. Rekam medis pasien kritis yang memerlukan pemeriksaan lab
V 5
SOP pelapoan hasil pemeriksaan lab yang kritis sesuai penetapan
3.
nilai ambang kritis untuk tiap tes
X 0
4. Pencatatan hasil lab yang kritis ( rekam medis ) V 5 15
5. SOP monitoring
6. Hasil monitoring
7. Tindak lanjut monitoring
8. Pertemuan mengenai monitoring yang membahas tentang

pelaksanaan pelayan lab
Kriteria :
Penyediaan regensia esensial dan bahan yang diperlukan
Evaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang jenis regensia esensial dan bahan
1. lainnya yang harus disediakan X 0
X 0
Sk. Ka. Puskesmas yang menyatakan kapan regensia tidak tersedia (
2. X 0
batas buffer stock untuk melakukan order )
3. SOP penyimpanan dan distribusi regensia X 0
4. Pedoman tertulis untuk evaluasi reagensi X 0 0

5. Bukti evaluasi
6. Tindak lanjut evaluasi
7. SOP pelabelan secara lengkap dan akurat
Kriteria :
Penetapan nilai normal dan rentan nilai yang digunakan untuk interpretasi hasil laboratorium
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang nilai yang menjadi rujukan hasil X 0

pemeriksaan
2. Form laporan hasil pemeriksaan X 0
3. Form laporan hasil pemeriksaan luar V 5

V 5 10
4. SOP evaluasi terhadap rentan nilai
5. Hasil evaluasi
Kriteria :
Kegiatan pengendalian mutu, tindak lanjut, dan dokumentasi untuk setiap pemeriksaan lab
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang pengendalian mutu laboratorium X 0
2. SOP tentang pengendalian mutu laboratorium

X 0
3. SOP kalibrasi dan validasi instrumen ( dilakukan oleh pihak yang

kompeten sesuai prosedur )
X 0 0
4. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi yang masih berlaku
5. SOP perbaikan bila ada penyimpangan dalam pelaksanaan

pemeriksaan
6. Bukti pelaksanaan perbaikan
7. Sk. Ka. Puskesmas tentang pemantapan mutu eksternal ( PME )

terhadap pelayanan laboratorium
8. Hasil PME
9. SOP rujukan laboratorium bila tidak terdapat di puskesmas
10. SOP pemantapan mutu internal dan eksternal

11. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria :
Perencanaan, pelaksanaan, dan dokumentasi program keselamatan ( safety )
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Kerangka acuan program keselamatan dan keamanan laboratorium X 0
2. Bukti pelaksanaan program

Panduan program keselamatan pasien di puskesmas ( termasuk lab
3. X 0
)
V 5
4. SOP pelaporan program keselamatan
5. SOP pelaporan insiden X 0
6. Bukti laporan
V 5 10
Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan dan pembuangan bahan
7.
berbahaya
8. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
9. SOP penerapan manajemen resiko lab

Bukti pelaksanaan manajemen resiko ( identifikasi resiko, analisis,
10.
dan tindak lanjut )
11. SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja
12. Bukti pelaksanaan program orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan

13. berbahaya, dan peralatan baru
14. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Kriteria :
Jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan, dan penggunaan obat X 0
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab pelayanan obat X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang penyediaan obat yang menjamin

3. X 0
ketersediaan obat
4. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang pelayanan obat 24 jam yang
5. V 5
memberikan pelayanan gawat darurat
X 0 5
6. Daftar formularium obat
7. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium

8. Hasil evaluasi
9. Tindak lanjut evaluasi
10. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

11. Hasil evaluasi
Kriteria :
Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang persyaratan petugas yang berhak X 0

memberikan resep
V 5
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang petugas yang berhak menyediakan obat
X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

3. kewenangan menyediakan obat tapi belum sesuai persyaratan X 0
V 5
Sk. Ka. Puskesmas tentang peresepan, pemesanan, dan
4.
pengelolaan obat
5. SOP tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat X 0
6. SOP yang menjaga pemberian obat kadaluarsa

7. SOP pelaksanaan FIFO dan FEFO
8. SOP pelaksanaan pembuatan kartu stok/kendali
9. SOP pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan oleh dinas
10. Bukti pelaksanaan pengawasan
11. Sk. Ka. Puskesmas tentang peresepan psikotropika dan narkotika
12. SOP tentang peresepan psikotropika dan narkotika
Sk. Ka. Puskesmas tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri

13. oleh pasien atau keluarga
SOP tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien

14. atau keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

15.
narkotika sesuai dengan pedoman nasional
Kriteria :
Jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
Penatalaksanaan obat kadaluarsa atau rusak
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP penyimpanan obat X 0
Bukti pelaksanaan penyimpanan obat yang sesuai dengan
2. X 0
persyaratan
X 0
SOP pemberian obat kepada pasien yang disertai dengan pelabelan
3. yang jelas ( mencakup nama, dosis, cara pemakaian, dan frekuensi
penggunaan )
X 0
SOP pemberian informasi penggunaan obat dengan bahasa yang
4. dapat dimengerti
V 5
5. SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
X 0
6. SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah X 0
7. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan obat kadaluarsa/rusak X 0 5
8. SOP tentang penanganan obat kadaluarsa/rusak
9. Bukti pelaksanaan penggunaan obat kadaluarsa/rusak sesuai

dengan kebijakan dan prosedur
Kriteria :
Dokumentasi dalam rekam medis tentang efek samping pembelian obat dan riwayat alergi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP pelaporan efek samping obat X 0
2. Dokumentasi dalam rekam medis tentang efek samping obat X 0
3. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan X 0

KTD serta kesalahan pemberian obat
4. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD X 0 0
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut evaluasi efek samping obat dan KTD
Kriteria :
Pelaporan kesalahan obat sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
1. ( kejadian nyaris cedera ) X 0
SOP pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai dengan

2. waktu yang ditentukan X 0
3. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab tindak lanjut X 0

pelaporan
Laporan tindak lanjut kesalahan pemberian obat guna

4. X 0
memperbaiki proses pengelolaan obat
5. Bukti kegiatan tindak lanjut
6. Perbaikan pengelolaan obat berdasarkan evaluasi X 0 0
Kriteria :
Tersedianya obat-obat emergency
Monitor keamanan bilamana disimpan diluar farmasi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang penyediaan obat-obat emergency di
1. puskesmas X 0
2. SOP tentang penyediaan obat-obat emergency di puskesmas
3. Daftar obat emergency di puskesmas V 5
4. SOP penyimpanan obat emergency di puskesmas V 5
5. SOP monitoring penyediaan obat emergency X 0

6. SOP tentang obat emergency yang kadaluarsa/rusak X 0 10
8. Tindak lanjut hasil monitoring
Kriteria :
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga yang kompeten
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tetang jenis dan pelaksanaan pelayanan
1. V 5
radiodiagnostik
10
2. SOP tetang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik V 5
3. SOP pelayanan radiodiagnostik
Kriteria :
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasikan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Kerangka acuan program pengamanan radiasi V 5
5
2. SOP pengamanan radiasi X 0
Kerangka acuan program keamanan radiasi yang mengatur resiko

3.
keamanan didalam atau diluar unit pelayanan
4. Dokumen program keselamatan di puskesmas
5. Sk. Ka. Puskesmas tentang pemenuhan standar dan peraturan

perundangan alat radiodiagnostik ( sesuai nasional )
6. SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan alat

radiodiagnostik ( sesuai nasional )
Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan dan pembuangan bahan

7.
infeksius dan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
8.
berbahaya
9. SOP manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik
10. SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi
11. SOP program orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan
12. Bukti pelaksanaan program orientasi

13. Evaluasi program orientasi
14. Tindak lanjut program evaluasi
15. Bukti pelaksanaan evaluasi
16. SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

17. Bukti pelaksanaan pendidikan untuk prosedur baru
Evaluasi dan tindak lanjut program pendidikan untuk prosedur baru
18. dan bahan berbahaya
Kriteria :
Petugas yang kompeten dengan pengalaman melaksanakan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan
Pelaporan hasil pemeriksaan
DOKUMENTASI 5
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab dan petugas
1. V 5
pemeriksa radiodiagnostik
Sk. Ka. Puskesmas tentang persyaratan penanggungjawab dan

2. petugas ( pola ketenagaan, profil pegawai, dan kesesuaian
persyaratan )
Sk. Ka. Puskesmas tentang petugas yang menginterpretasi hasil
3.
pemeriksaan
Sk. Ka. Puskesmas tentang petugas yang memverifikasi dan

4. membuat laporan hasil pemeriksaan ( pola ketenagaan, profil
pegawai, dan kesesuaian persyaratan )
5. Tindak lanjut evaluasi jika tidak sesuai
Kriteria :
Ketepatan waktu, pemeriksaan radiologi sesuai ketentuan yang ditetapkan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan V 5 5
2. SOP monitoring ketepatan waktu X 0

3. Hasil monitoring ketepatan waktu
4. Tindak lanjut monitoring ketepatan waktu
Kriteria :
Pemeriksaan, perawatan, kalibrasi secara teratur peralatan radiodiagnostik
Pencatatan peralatan yang dipelihara dengan baik
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Kerangka acuan pemeliharaan peralatan radiologi V 5
2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan radiologi
X 0
3. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
4. Daftar inventararis radiologi V 5 15
X 0
5. Panduan program inspeksi dan tes peralatan
6. Jadwal inspeksi dan tes peralatan diagnostik V 5
7. Bukti inspeksi dan tes peralatan diagnostik
8. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan kegiatan kalibrasi dan perawatan peralatan
9. radiodiagnostik
10. Panduan monitoring pelaksanaan program pemeliharaan peralatan
11. Tindak lanjut pelaksanaan monitoring program pemeliharaan
12. Bukti monitoring
Kriteria :
Pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, an istilah yang dipakai
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
1. V 5
( mengacu klasifikasi dinas/ nasional )
2. Standarisasi kode kalsifikasi diagnosis di puskesmas ( minimal 10 X 0

besar penyakit )
V 5
Pembakuan singkatan yang digunakan ( mengacu pada standar
3
pelayanan rekam medis )
Kriteria :
Memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang akses petugas terhadap rekam medis X 0 0
2. SOP tentang akses petugas terhadap rekam medis X 0
SOP pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas

3. dan tanggungjawabnya
SOP pelaksanaan akses petugas terhdapa informasi dalam rekam

4. medis
5. SOP pelaksanaan akses informasi dengan mempertimbangkan

tingkat kerahasian dan keamanan informasi
Kriteria :
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemerosesan rekam medis
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang pelayanan rekam medis dan metode X 0

identifikasi
Sk. Ka. Puskesmas tentang sistem pengkodean, pencatatan rekam

2. X 0
medis
3. Sk. Ka. Puskesmas tentang penyimapanan rekam medis X 0

4. SOP tentang penyimapanan rekam medis X 0
Kriteria :
Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiannya
Mencakup identifikasi pasien, masalah, kemajuan pasien, dan hasil asuhan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang isi rekam medis ( mencakup diagnostik,

1. X 0
pengobatan, hasil pengobatan, dan hasil asuhan )
2. SOP penilaian kelangkapan dan ketepatan isi rekam medis V 5

3. Bukti pelaksanaan penilaian X 0
4. Hasil dan tindak lanjut penilaian X 0 10
5. SOP tentang prosedur penjagaan kerahasiaan rekam medis V 5
Kriteria :
Pemeriksaan secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan lingkungan fisik puskesmas
Pemeriksaan secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang pemantauan lingkungan fisik puskesmas X 0
2. SOP tentang pemantauan lingkungan fisik puskesmas X 0 0

3. Jadwal pelaksanaan pemanataun lingkungan fisik
4. Bukti pelaksanaan X 0
X 0
5. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,

gas dan sistem lain
6. Bukti pemantauan X 0
7. Tindak lanjut pemantauan
8. SOP terjadi kebakaran
9. Ketersediaan APAR dan pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR
10. Bukti kegiatan simulasi dan pelatihan jika terjadi kebakaran
Sk. Ka. Puskesmas tentang prosedur inspeksi, pemantauan,

11. pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan
SOP tentang prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

12. perbaikan sarana dan peralatan
Bukti dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

13.
perbaikan sarana
Kriteria :
Inventarisasi, pengelolaan, penyimapanan, dan penggunaan bahan berbahaya
Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya sesuai dengan perencanaan yang memadai
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang inventarisasi, pengelolaan,
1. X 0 10
penyimapanan dan penggunaan bahan berbahaya
SOP tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimapanan dan
2. X 0
penggunaan bahan berbahaya
3. Sk. Ka. Puskesmas tentang pengendalian, penanganan, dan V 5

pembuangan limbah berbahaya
SOP tentang pengendalian, penanganan, dan pembuangan limbah
4. berbahaya
V 5
5. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan tentang bahan berbahaya
6. Bukti pelaksanaan kegiatan pemantauan

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan penanganan limbah

8. berbahaya

Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang menjamin keamanan lingkungan fisik
Program yang menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas ( meliputi

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan petugas ) X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang petugas yang menjadi penanggung
2. X 0
jawab pengelolaan lingkungan fisik puskesmas
3. Bukti pelaksanaan program monitoring dan evaluasi V 5 10

4. Tindak lanjut pelaksanaan program evaluasi
Kriteria :
Penempatan peralatan di lingkungan pelayanan dengan tepat
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang prosedur pemisahan alat yang bersih,
alat yang kotor, alat yang memerlukan strelisasi, alat yang
1. X 0
membutuhkan perawatan lebih , serta alat yang memerlukan
perawatan khusus
V 5
2. SOP strelisasi alat 20
V 5
SOP pemantauan berkala tentang pemeliharaan dan strelisasi
3.
instrumen
4. Sk. Ka. Puskesmas tentang petugas pemantau alat V 5
6. Hasil dan dokumentasi kegiatan pemantauan V 5
Sk. Ka. Puskesmas tentang bantuan peralatan ( meliputi

8. persyaratan fisik, teknis, petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat )
9. SOP tentang bantuan peralatan ( meliputi persyaratan fisik, teknis,

petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat )
Kriteria :
Seluruh peralatan puskesmas dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
DOKUMENTASI
ADA TIDAK 5
Sk. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab pengelolaan alat ukur
1. X 0
dan kegiatan kalibrasi
2. Bukti kegiatan X 0
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

3. peralatan klinis yang digunakan X 0
4. Dokumentasi hasil kontrol pemantauan peralatan V 5
5. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Kriteria :
Terdapat proses rekuitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan tenaga klinis yang baku
DOKUMENTASI 10
ADA TIDAK
1. Daftar pola ketenagaan dan keutuhan tenaga yang sesuai V 5

persyaratan kompetensi dan kualifikasi
V 5
2. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
X 0
3. SOP kredensial
4. Sk. Ka. Puskesmas tentang penetapan team kredensial
5. Bukti- bukti sertifikasi dan lisensi
6. SOP peningkatan kompetensi tenaga klinis

7. Pemetaan kompetensi tenaga klinis
8. Rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis agar sesuai

persyaratan dan kualifikasi
9. Bukti pelaksanaan perencanaan peningkatan kompetensi
Kriteria :
Adanya proses yang menjamin kesesuain antara pengetahuan dan keterampilan tenaga klinis dgn kebutuhan
5
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. SOP penilaian kinerja petugas memberi pelayanan klinis V 5
2. SOP evaluasi penilaian kinerja petugas
3. Bukti hasil evaluasi X 0
5. Sk. Ka. Puskesmas tentang keterlibatan petugas pemberi layanan

klinis dalam peningkatan mutu klinis
Kriteria :
Setiap tenaga mendapatkan kesempatan mengembangkan ilmu dan keterampilan
Pengembangan ini diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien 5
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan V 5
2. Bentuk dukungan manejemen untuk pendidikan dan pelatihan X 0
3. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

4. Bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga

5. kesehatan
Kriteria :
Uraian wewenang tenaga kesehatan
pelaksanaan wewenang tenaga kesehatan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan wewenang
1. X 0
klinis
X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang pemberian kewenangan jika tidak

2.
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
3. Bukti pemberian kewenangan kepada petugas X 0 0

Penilaian oleh team krendensial tentang kompetensi petugas yang
4. X 0
diberi kewenangan khusus
5. Bukti hasil penilaian
X 0
SOP evaluasi terhadap uaraian tugas dan pemberian kewenangan
6.
kepada petugas
7. Bukti evaluasi X 0
BAB. IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Kriteria :
Tenaga klinis berperan aktiv dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ( merencanakan
1. X 0
dan mengevaluasi mutu layanan klinis sesuai dengan pedoman
keselamatan pasien )
V 5
Penetapan indikator mutu klinis di puskesmas berdasarkan
2. ketersediaan sumber daya dan standart pencapaian V 5
Hasil pengumpulan data / bukti analisa dan pelaporan berkala

3. V 5
sesuai dengan indikator mutu klinis
X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang keharusan melakukan identifikasi,

4. dokumentasi, dan pelaporan kasus kejadian tidak diinginkan ( KTD ) V 5
, kejadian potensial cidera ( KPC ), dan kejadian nyaris cidera ( KNC )
5. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanganan KTD , KPC , dan KNC

6. SOP tentang penanganan KTD , KPC , dan KNC
7. Bukti analisis tentang penanganan KTD , KPC , dan KNC
8. Tindak lanjut tentang penanganan KTD , KPC , dan KNC
9. Sk. Ka. Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko klinis
10. Panduan manajemen resiko klinis

11. Bukti identifikasi resiko klinis
12. Analisa identifikasi resiko klinis
13. Tindak lanjut resiko layanan klinis
14. Upaya meminimalkan resiko klinis
15. Kerangka acuan dalam perencanaan program keselamatan pasien
16. Perencanaan program keselamatan pasien

17. Bukti pelaksaan program keselamatan pasien
18. Bukti evaluasi pelaksanaan program keselamatan pasien
Tindak lanjut hasil evaluasi pelakasanaan program keselamatan
19. pasien
Kriteria :
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki prilaku dalam memberikan pelayanan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang evaluasi dan perbaikan perilaku V 5

pelayanan klinis
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang penanggungjawab pelaksanaan evaluasi

prilaku petugas dalam pelayanan klinis
3. Bukti pelaksanaan evaluasi V 5
Tindak lanjut hasil evaluasi ( berdasarkan pedoman pelaksanaan
4. evaluasi mandiri mutu klinis )
X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang penetapan budaya mutu dan
5.
keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas
6. Bukti sosialisasi tentang budaya mutu dan keselamatan pasien X 0
7. Evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien

8. Tindak lanjut hasil evaluasi V 5
X 0
9. Sk. Ka. Puskesmas tentang penyusunan indikator klinis dan V 5 20

indikator perilaku pemberi layanan klinis serta penilaiannya
10 SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

pemberi layanan klinis serta penilaiannya
Kriteria :
Penyediaan sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan layanan pasien keselamatan pasien
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

1. kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya X 0
2. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan X 0

pasien
3. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan X 0

pasien
4. Bukti pelaksaan kegiatan program X 0
5. Bukti evaluasi pelaksanaan program
6. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan program V 5
7. Bukti monitoring pelaksanaan program
Kriteria :
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama di identifikasi dan di prioritaskan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
SOP dalam identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
1. untuk di perbaiki V 5
2. SOP tentang kriteria menetapkan proses prioritas
Bukti identifikasi proses prioritas ( termasuk proses prioritas,

3. kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat ) V 5
Dokumentasi penggalangan komitmen tentang peningkatan mutu

4. yang secara berkesinambungan X 0 15
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis secara

5. periodik V 5
6. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam

menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
7. Rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas
8. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana ( daftar hadir )
9. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi /analisa dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan

10.
klinis
Tindak lanjut hasil evaluasi perbaikan
Kriteria :
Adanya pembakuan layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang standar/prosedur pelayanan klinis X 0

bedasarkan prioritas fungsi
SOP tentang standar/prosedur pelayanan klinis bedasarkan
2. prioritas fungsi X 0
3. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP X 0

4. Hasil monitoring
5. Tindak lanjut hasil monitoring X 0
0
Sk. Ka. Puskesmas tentang penyusunan standar dan SOP klinis

6. X 0
( mengacu pada acuan standar dan SOP layanan klinis dinas )
7. Laporan pembahasan SOP layanan klinis di puskesmas
Sk. Ka. Puskesmas tetang penetapan dokumen internal yang

8.
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
9. SOP tentang prosedur penyusunan standar layanan klinis
10. SOP layanan klinis di puskesmas ( darurat non darurat )
Kriteria :
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk menilai mutu layanan klinis
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang indikator mutu layanan klinis X 0
2. Sk. Ka. Puskesmas tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien X 0
Bukti pengukuran mutu layanan klinis ( mencakup aspek penilaian

pasien, layanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotik,
3. dan pengendalian infeksi NOSOKOMIAL mengacu pada panduan V 5 10
pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, pedoman pemeriksaan
penunjang medis , pedoman pengobatan )
4. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis V 5

6. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

7. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria :
Target mutu layanan klinis dan sasaran layanan pasien ditetapkan dengan tepat
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
1. X 0
dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu yang rasional di puskesmas
2. berdasarkan pertimbangan ( pencapaian mutu klinis sebelumnya, X 0
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa ,dan
sumberdaya yang dimiliki )
0
Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam
3. X 0
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
Kriteria :
Pengumpulan dan pengelolaan data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien secara efektif
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
1. X 0
pasien secara periodik
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis X 0

V 5
3. Bukti analisa data mutu layanan klinis
Penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
4. X 0
Kriteria :
Pengupayaan, evaluasi, dan komunikasi perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Sk. Ka. Puskesmas tentang keterlibatan semua pihak dalam upaya X 0

peningkatan mutu layanan klinis
Uraian tugas bedasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
2.
tim
X 0
3. Sk. Ka. Puskesmas tentang pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis
4. Uraian tugas dan program kerja tim X 0
5. Rencana dan program rutin peningkatan mutu layanan klinis X 0
6. Bukti pelaksanaan program kerja V 5 5

7. Kegiatan monitoring pelaksanaan program kerja X 0
8. Evaluasi pelaksanaan program kerja
Kriteria :
Rencana peningkatan mutu layanan klinis disusun dan dilaksanakan berdasarkan hail evaluasi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan X 0

pasien yang disusun secara periodik
V 5
2. Hasil analisa pelaksanaan monitoring mutu layanan klinis
3. Kesimpulan analisa pelaksanaan monitoring mutu layanan klinis X 0
4. Rekomendasi hasil monitoring X 0

V 5
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
5. pasien ( dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumberdaya )
X 0
Sk. Ka. Puskesmas tentang penetapan petugas yang
6.
bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan
7. Sk. Ka. Puskesmas tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Bukti pelaksanaan kegiatan

9. Bukti monitoring pelaksanaan kegiatan
10. Bukti analisis hasil monitorin kegiatan
Tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
11. layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria :
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di evaluasi dan di dokumentasi
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
1. Bukti pencacatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan X 0

klinis dan keselamatan pasien
X 0
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
2. X 0
layanan klinis
3. Bukti tindak lanjut kegiatan penilaian X 0
4. Bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan

klinis
V 5
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
5.
Kriteria :
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
DOKUMENTASI
ADA TIDAK
Sk. Ka. Puskesmas tentang penyamapaian informasi hasil
1. X 0
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SOP tentang penyamapaian informasi hasil peningkatan mutu
2. layanan klinis dan keselamatan pasien X 0
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

3. keselamatan pasien X 0
4. Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan 0
5. Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien X 0
6. Hasil evaluasi kegiatan peningkatan mutu klinis

8. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien kepada dinas kesehatan pasien
0

Cheklist Kelengkapan Administrasi Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cheklist Kelengkapan Administrasi Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB. I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Brosur, flyaer, papan pemberitauan, poster, tentang Jadwal

4. SK Ka. Puskesmas tentang jalinan komunikasi dengan masyarakat

6. Kerangka acuan survey tentang kebutuhan masyarakat X 0

RUK dan RPK Puskesmas yang mempertimbangkan kebutuhan

10. Rapat penyusunan rencana dan anggaran yang dibuktikan dengan

3. Hasil identifikasi masalah dan umpan balaik masyarakat V 5

4. Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat V 5 15

Bukti informasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di

3. Perencanaan upaya perbaikan berbasis teknologi V 5

Notulensi rapat penyusunan perencanaan puskesmas dengan

1. SK kepala puskesmas terhdap tim monitoring pelaksanaan kegiatan

3. SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk

5. SOP pelaksanaan Monitoring X 0

7. Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan revisi rencana X 0

2. Bukti Survey pengguna pelayanan tentang arti jenis-jenis pelayanan

3. Bukti hasil penyampaian informasi tentang kegiatan puskesmas

Hasil evaluasi tentang akses dan kemudahan masyarakat terhadap

Penerapan teknologi dalam memberikan kemudahan pelayanan

5. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat sebagai fasilitasi

SK Ka. Puskesmas tentang akses masyarakat yang berisi : informasi,

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas yang ditandatangani oleh

2. bukti rapat bersama penyusunan jadwal kegiatan X 0

Ada bukti hasil evaluasi terhadap kegiatan apakah sesuai dengan

Bentuk dukungan ka. Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan

1. SOP keluhan dan tindak lanjut masalah/ keluhan pengguna

2. SK Ka. Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab program V 5

SOP tentang alur komunikasi dan koordinasi dari pelaksana

1. Ada tertulis uraian tugas mulai dari kepala puskesmas, penanggung V 5

Pemahaman dan sosialisasi tugas serta uraian masing-masing

3. Bukti adanya evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas V 5 15

1. Bukti adanya evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas V 5

2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi V 5 10

2. Ada pemetaan ketenagaan dan pemetaan kompetensi V 5

3. Rencana pengembangan kompentensi baik mandiri atau dari

4. Pemetan ketenagaan yang berdasarkan kebutuhan V 5

6. Ada bukti kompetensi dan hasil pengembangan kompetensi V 5

7. Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan di V 5

2. Kerangka acuan orientasi bagi karyawan baru X 0

4. SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan X 0 0

SOP tentang komunikasi visi, misi dan tujuan terhadap karyawan

3. SOP tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tatanilai X 0

1. SOP Ka. Puskesmas tentang pengarahan pelaksanaan tugas dan X 0

3. SOP penilaian kinerja X 0

4. Ada struktur organisasi tiap sub unit/ program V 5

5. SOP pencatatan dan pelaporan X 0

1. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun X 0

SOP tentang komunikasi efektif antara puskesmas dengan sasaran

1. kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas penanggungjawab X 0

3. SK. Ka. Puskesmas tentang pendelegasian wewenang X 0

SK. Ka. Puskesmas tentang ppelaporan dari pelaksana ke

SOP tentang ppelaporan dari pelaksana ke penanggungjawab dan

2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait V 5

3. SOP komunikasi dan koordinas dengan pihak terkait (sosialisasi, X 0

4. SOP evaluasi penilaian evaluasi dengan pihak terkait X 0

4. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas V 5

5. SOP pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas X 0

6. SOP pegendalian dokumen X 0

8. Panduan penyusunan pedoman, panduan dan kerangka acuan X 0

9. SOP penyusunan pedoman dan panduan X 0 10

2. SOP Komunikasi internal X 0

3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (koordinasi, V 5