DOKTER KELUARGA

BPJS KESEHATAN

Dokter A adalah seorang dokter umum yang prakteknya bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
untuk menjadi dokter keluarga bagi peserta BPJS Kesehatan dan berperan sabagai salah satu
fasilitas kesehatan tingkat pertama. Sebagai dokter keluarga, dalam memberikan pelayanan
kesehatan ia harus menerapkan prinsif-prinsif kedokteran keluarga. Tugasnya adalah
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kesepakatan dengan pihak BPJS Kesehatan,
berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan juga pelayanan promotif preventif bagi peserta
yang terdaftar di tempat prakteknya dan dalam menangani seorang pasien ia memandang mereka
secara holistik serta memberikan pelayanan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.
Perserta yang terdaftar di tempat prakteknya cukup banyak, terdiri dari peserta PBI maupun non-
PBI. Sebagai dokter yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan ia harus juga melaksanakan
semua program pelayanan kesehatan yang ditetapkan BPJS Kesehatan dan untuk itu ia mendapat
pembayaran berdasarkan sistem kapitasi dari BPJS Kesehatan.
Suatu hari dokter A mendapat pasien penderita DM tipe 2 dengan ulkus di kakinya. Oleh dokter
A pasien dirujuk ke RS tipe C di daerahnya. Setelah kondisi pasien stabil, pasien dirujuk balik ke
dokter A untuk ditangani sebagai pasien PRB.

Jump 1 :
BPJS : Badan penyelenggara jaminan sosial
PBI : Penerima Bantuan Iuran
PRB : Program Rujuk Balik, program pelayanan kesehatan untuk pasien dengan penyakit kronis
yang sudah dinyatakan stabil untuk mendapatkan perawatan dari faskes tingkat pertama
DM : Diabetes Mellitus

Jump 2 & 3
Apa saja prinsip-prinsip kedokteran keluarga?

Holistik dan komprehensif, kontinu, mengutamakan pencegahan, personal sebagai bagian

integral dari keluarga, mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan,
menjunjung tinggi etika, moral, dan hukum, sadar biaya dan sadar mutu serta dapat diaudit dan
dipertanggungjawabkan

Apa saja yang termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama?

Puskesmas atau yang setara; praktik dokter; praktik dokter gigi; klinik pratama atau yang
setara; dan Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

Apa saja persyaratan untuk bekerjasama dengan BPJS Kesehatan?

a. memiliki perawat; b. memiliki bidan dan/atau jejaring bidan; c. memiliki tenaga administrasi;
d. memenuhi kriteria kredensialing atau rekredensialing; e. memberikan pelayanan rawat jalan
tingkat pertama sesuai peraturan perundang-undangan; f. memberikan pelayanan obat; g.
memberikan pelayanan laboratorium tingkat pratama; h. membuka waktu pelayanan minimal 8
(delapan) jam setiap hari kerja; dan i. memberikan pelayanan darurat di luar jam pelayanan.

Apa perbedaan pasien PBI dan Non-PBI?

Peserta BPJS dapat terbagi menjadi PBI dan Non PBI, dimana pasien PBI iurannya akan dibayar
oleh pemerintah yang dananya diambil dari APBN dan APBD, sedangkan pasien Non PBI
membayar iurannya sendiri tanpa bantuan dari pemerintah

Bagaimana sistem kapitasi BPJS Kesehatan?

Sistem pembayaran kapitasi adalah sistem pembayaran yang dilaksanakan pada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama khususnya Pelayanan Rawat Jalan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di Faskes tersebut
dikalikan dengan besaran Kapitasi per jiwa tanpa memperhatikan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.

Standar Kapitasi yang berlaku adalah

a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp.3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai
dengan Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah);
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang
setara sebesar Rp.8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp.10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah); dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp.2.000,00 (dua ribu rupiah).
Angka kapitasi berlaku sesuai persyaratan yang dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, apabila
fasilitas kesehatan memiliki pelayanan yang lengkap maka standar kapitasi akan meningkat.

Kemudian pembayaran kapitasi dibayarkan berdasarkan kinerja dari fasilitas kesehatan yang
diukur melalui 3 kriteria yaitu Angka Kontak, Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik, dan
Rasio Peserta Prolanis Terkendali, apabila fasilitas kesehatan memenuhi seluruh kriteria dengan
baik maka pembayaran kapitasi akan dibayarkan 100% sedangkan apabila ada kriteria yang tidak
dipenuhi maka pembayaran kapitasi dapat turun menjadi dibawah 100%.

Bagaimana sistem program rujuk balik?

Program Rujuk Balik merupakan program untuk pasien dengan penyakit Diabetus Mellitus,
Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsy, Schizophrenia,
Stroke, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yang kronis dan sudah dinyatakan stabil oleh
spesialis/sub-spesialis untuk dirujuk kembali ke fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk
mendapatkan perawatan.

Sistemnya dilakukan dengan pasien PRB melakukan kontrol pada FKTP dengan menunjukkan
buku kontrol PRB, kemudian mendapatkan resep yang dapat ditukarkan di apotek, hal ini
dilakukan selama 3 kali dalam 3 bulan, lalu pasien akan dirujuk kembali ke Faskes Rujukan
Tingkat Lanjutan untuk mendapatkan evaluasi dari dokter spesialis/sub-spesialis, apabila pasien
dinyatakan stabil maka pasien akan dirujuk kembali ke FKTP dengan mendapatkan buku kontrol
baru, apabila selama 3 bulan pertama pasien masuk ke dalam kondisi tidak stabil maka dapat
dilakukan rujukan ke Faskes Rujukan hingga dinyatakan stabil kembali.