ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC.

PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
2-Jan-14 Elma (34 th) BB: 55.4 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal Diberikan diet Ibu Hamil Menjaga Kesehatan,
TB: 147 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA: 32.5cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr mengoptimalkan tumbuh
HB: 10.4 gr% L : 35.9 gr L : 36.0 gr
kembang janin, dan
UK: 12 mgg
TD: 110/70 mengkonsumsi makanan bergizi

sesui anjuran.
2-Jan-14 Fitriani (22 th) BB : 55 kg Normal Buteki KIA K : 1000 kal K : 1.400 kal Diberikan diet BUTEKI Tetap menjaga kesehatan untuk
TB : 150 cm P : 25 gr P : 53 gr
KH : 175 gr KH : 228 gr menaikkan Berat Badan bayi agar
L : 22.2 gr L : 31 gr

mencapai normal Berat badan

yang sesuai dengan BB/TB

7-Jan-14 Fatmah Azzahra BB : 12.4 Kg Kurang Gizi Kurang KIA K : 900 kal K : 1.340kal Diberikan Diet TKTP Memberikan makanan secukupnya
(4 Th) TB: 97.3 cm P : 25 gr P : 33.5 gr
sesuai dengan kebutuhan kalori
KH : 175 gr KH : 234.5 gr
L : 22.2 gr L : 29.8 gr dan protein untuk mengurangi
kerusakan jaringan dan guna
menambah Berat Badan menjadi
Normal.
9-Jan-14 Syf. Hamijah BB : 65 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
(63 Th) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD: 110/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS: 203 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
10-Jan-14 Yuliah BB: 43 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
(49 th) TB: 149.3 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD: 11/75 KH : 117.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS: 159 L : 26.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

11-Jan-14 Jamilah (67 th) BB; 55 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
TB: 149 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD; 100/90 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS: 300 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

13-Jan-14 Halipah (50 th) BB : 60 Kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
TB: 165 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD : 100/75 KH : 117.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS: 224 L : 26.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

15-Jan-14 Suprijatna BB : 71 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
(62 th) TB: 172 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD : 100/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS: 279 L : 26.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
17-Jan-14 Yuliar ( 64 th) BB: 65 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS : 355 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

18-Jan-14 Hen Nyit Hul BB : 63 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
(57 Th) TB : 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 483 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
Khol : 182 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
TD : 120/80
Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

20-Jan-14 Satariah (50 th) BB : 60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 513 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
Khol : 162 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
TD : 120/80
Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

21-Jan-14 Abdullah Muham BB : 70 kg Obesitas Kholesterol Lab K : 1340kal K :1340 diberikan Diet Kholesterol Menurunkan kadar lemak dalam
mad (67 Th) TB : 168 cm P : 50.3 gr P :33.5
TD : 120/70 KH : 217.8 gr KH :234.5 darah, manurunkan Berat Badan
Khol : 200 L : 29.8 gr L :29.8
Jika terlalu Gemuk. Dengan

mengurangi makanan yang

mengandung lemak.
 Jika terlalu Gemuk. Dengan

mengurangi makanan yang

mengandung lemak.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
22-Jan-14 Tina Wati (49 th) BB : 59 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 174 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

Syf.Intan(26 th) BB: 42 kg Kurang KEK KIA K :1200 K : 1340 Diberikan Diet TKTP Menstabilkan Berat badan
TB : 155 cm P : 45 gr P : 50
menjadi lebih ideal dengan
LILA : 22.3 cm KH : 200 KH : 218
L :25 L : 30 mengkonsumsi makanan yang
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.
24-Jan-14 Agus Safriansyah BB : 59 kg Normal Kholesterol Poli K : 1240kal K :1340 diberikan Diet Kholesterol Menurunkan kadar lemak dalam
( 49 th) TB : 162 cm Lab P : 20.3 gr P :33.5
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 darah, manurunkan Berat Badan
Khol : 200 L : 27.8 gr L :29.8
Jika terlalu Gemuk. Dengan

mengurangi makanan yang

mengandung lemak.
25-Jan-14 Asnah (62 th) BB : 60 kg Obesitas DM Poli K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
TB : 152 cm Lab P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 110/75 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS : 277 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

 mendekati Normal dan mencapai

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
27-Jan-14 Lidya Lestari BB: 45 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal Diberikan Diet TKTP Menstabilkan Berat badan
( 19 th) TB : 152 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
menjadi lebih ideal dengan
LILA : 21 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr
L : 35.9 gr L : 36.0 gr mengkonsumsi makanan yang
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.
Ratna Junita BB : 62 kg Obesitas DM Poli K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan kadar Gula Darah
( 43 th) TB : 155 cm Lab P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr mendekati Normal dan mencapai
GDS : 376 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Berat Badan Normal Sehingga,

dapat beraktifitas seperti biasa

30-Jan-14 Hesti Suriani BB : 40 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal Diberikan Diet TKTP Menstabilkan Berat badan
(20 th) TB : 152 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
menjadi lebih ideal dengan
LILA : 21 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr
L : 35.9 gr L : 36.0 gr mengkonsumsi makanan yang
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.
Eka ( 25 th) BB : 45 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal Diberikan Diet TKTP Menstabilkan Berat badan
TB : 150 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
menjadi lebih ideal dengan
LILA : 21 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr
L : 35.9 gr L : 36.0 gr mengkonsumsi makanan yang
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.
 menjadi lebih ideal dengan
mengkonsumsi makanan yang
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
 P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN FEBRUARI 2014

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
1-Feb-14 Dahliana (56 th) BB : 71 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal
TB : 168 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 100/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS : 170 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
AU : 4.0 Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

3-Feb-14 Syf Hamijah BB : 65 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

( 63 th) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 100/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS : 250 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

Sy. Hamdi BB : 77 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

(34 th) TB : 170 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 100/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS : 308 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

4-Feb-14 Fitriani BB: 7.0 kg Kurang Gizi Kurang KIA K : 900 kal K : 1.340kal
(Rendi Anugrah/ TB : 69 cm P : 25 gr P : 33.5 gr
1 th 2 bl) KH : 175 gr KH : 234.5 gr Menstabilkan Berat badan
menjadi lebih ideal dengan
L : 22.2 gr L : 29.8 gr mengkonsumsi makanan yang
Diberikan Diet TKTP
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN FEBRUARI 2014

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
5-Feb-14 Kurniawati BB: 52 kg Normal Kholesterol Lab K : 1240kal K :1340 diberikan Diet Kholesterol
(42 th) TB: 155 cm P : 20.3 gr P :33.5 dan rendah garam
Chol : 207 KH : 217.8 gr KH :234.5 Menurunkan kadar lemak dalam
TD: 130/100 L : 27.8 gr L :29.8 darah, manurunkan Berat Badan
Jika terlalu Gemuk. Dengan
mengurangi makanan yang
mengandung lemak.

Imam S (66 th) BB :60 kg Normal Kholesterol Lab K : 1240kal K :1340 diberikan Diet Kholesterol
TB : 165 cm P : 20.3 gr P :33.5 dan rendah garam
GDS : 297 KH : 217.8 gr KH :234.5 Menurunkan kadar lemak dalam
TD :170/86 L : 27.8 gr L :29.8 darah, manurunkan Berat Badan
Jika terlalu Gemuk. Dengan
mengurangi makanan yang
mengandung lemak.

Asmandah BB : 45 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal

(27 th) TB: 155 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA: 22 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan
menjadi lebih ideal dengan
L : 35.9 gr L : 36.0 gr mengkonsumsi makanan yang
Diberikan Diet TKTP
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.

6-Feb-14 Syf. Hamijah BB : 50 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal

( 63 th) TB : 165 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD :170/86 KH : 117.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS : 297 L : 26.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN FEBRUARI 2014

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
10-Feb-14 Jamilah (67 th) BB : 65 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal
TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS: 549 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

Ernawati (69 th) BB; 67 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340

TB: 168 P : 20.3 gr P :33.5
TD : 120/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 Menurunkan kadar lemak dalam
Chol : 367 L : 27.8 gr L :29.8 darah, manurunkan Berat Badan
diberikan Diet Kholesterol Jika terlalu Gemuk. Dengan
mengurangi makanan yang
mengandung lemak.

11-Feb-14 Imam S (66 th) BB : 65 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal

TB : 171 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/90 KH : 117.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS : 297 L : 26.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

12-Feb-14 Emawati(43 th) BB: 62 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

TB : 148 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 367 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
TD : 100/70 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN FEBRUARI 2014

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
12-Feb-14 Sukartini (52 th) BB : 65 kg Obesitas Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal
TB : 148 cm Hipertensi P : 50.3 gr P : 45.0 gr
Chol: 222 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Menurunkan kadar lemak dalam
TD : 140/80 L : 29.8 gr L : 26.7 gr darah, manurunkan Berat Badan
Diberikan Diet Cholesterol +
Jika terlalu Gemuk. Dengan
Rendah garam
mengurangi makanan yang
mengandung lemak.

13-Feb-14 Aliudin(69 th) BB : 66 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

TB : 156 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 418 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
TD : 100/70 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

17-Feb-14 Darawati (51 th) BB : 60 th Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

TB : 145 cm Hipertensi P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 390 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
TD : 150/90 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM + RG
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

19-Feb-14 Arjuna (61 th) BB : 55 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal

TB: 160 cm Hipertensi P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD : 160/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS : 260 L : 26.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM + RG
Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa
 Menurunkan kadar Gula Darah
mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM + RG Berat Badan Normal Sehingga,
dapat beraktifitas seperti biasa

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN FEBRUARI 2014

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
19-Feb-14 Rahmi (18 th) BB: 55 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal
TB : 172 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
TD: 120/82 KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan
menjadi lebih ideal dengan
LILA : 22 cm L : 35.9 gr L : 36.0 gr mengkonsumsi makanan yang
Diberikan Diet TKTP
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.

Farida ( 23 th) BB : 45 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal

TB : 160 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA : 21 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan
menjadi lebih ideal dengan
L : 35.9 gr L : 36.0 gr mengkonsumsi makanan yang
Diberikan Diet TKTP
bergizi sesuai dengan kebutuhan,
meningkat kan PHBS dilingkungan
Tempat tinggal.

20-Feb-14 Rosita ( 40 th) BB : 49 kg Normal Chol Lab K : 1240kal K :1340

TB : 147 cm P : 20.3 gr P :33.5
TD : 110/70 KH : 217.8 gr KH :234.5 Menurunkan kadar lemak dalam
Chol : 207 L : 27.8 gr L :29.8 darah, menurunkan Berat Badan
diberikan Diet Kholesterol Jika terlalu Gemuk. Dengan
mengurangi makanan yang
mengandung lemak.

Rusdiana (63 th) BB : 66 kg Obesitas Asam Urat Lab K : 1240kal K : 1218 kal
TB : 160 cm P : 33 gr P : 30,5 gr
AU : 7 KH : 217.8 gr KH : 213.2 gr
TD : 110/70 L : 35.9 gr L : 27.1 gr Menurunkan asam Urat agar
Diberikan Diet Asam Urat menjadi normal. Menurunkan
Berat Badan hingga batas normal.
 Menurunkan asam Urat agar
Diberikan Diet Asam Urat menjadi normal. Menurunkan
Berat Badan hingga batas normal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN FEBRUARI 2014

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
21-Feb-14 Neni Marlina BB: 72.4 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
(37 th) TB: 157 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 30 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat
HB : 9.0 gr% L :30 L : 36 kan kadar HB .
UK : 26 mgg
TD : 100/70

22-Feb-14 Dewi Kartika BB: 65 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
( 36 th) TB: 155.5 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 26 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat
HB :8.0 gr% L :30 L : 36 kan kadar HB .
UK : 37 mgg
TD : 100/70

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
 P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
1-Mar-14 Desy Hastuti BB: 69 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
( 29 th) TB: 155. cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 26.5 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat kan
HB :7.0 gr% L :30 L : 36 kadar HB .
UK : 31 mgg
TD : 90/70

Ernawati BB: 69 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

( 43 th) TB: 155. cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS :286 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
TD : 100/70 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga, dapat
beraktifitas seperti biasa

Siti Lubis BB : 55 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

(49 th) TB : 142 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 277 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
TD : 120/70 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga, dapat
beraktifitas seperti biasa

3-Mar-14 Hormansyah BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal

(51 th) TB : 169 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD: 160/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS: 208 L : 26.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga, dapat
beraktifitas seperti biasa
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
3-Mar-14 Kusimah BB: 51 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal
(57 th) TB : 150 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD: 100/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS: 231 L : 26.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga, dapat
beraktifitas seperti biasa

Hasah Siti BB: 77 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
( 17 th) TB: 153 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 30 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat kan
HB : 9.2 gr% L :30 L : 36 kadar HB .
UK : 38 mgg
TD : 100/70

4-Mar-14 Maylama BB: 51 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal

(62 th) TB : 150 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr
TD: 100/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS: 344 L : 26.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga, dapat
beraktifitas seperti biasa

Jamilah BB: 60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

(59 th ) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah
GDS: 513 L : 29.8 gr L : 26.7 gr mendekati Normal dan mencapai
Diberikan Diet DM
Berat Badan Normal Sehingga, dapat
beraktifitas seperti biasa
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
5-Mar-14 Saniah BB: 65 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 diberikan Diet Kholesterol
( 49 th) TB : 165 cm P : 20.3 gr P :33.5
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH :234.5
Menurunkan kadar lemak dalam
Chol : 301 L : 27.8 gr L :29.8 darah, menurunkan Berat Badan Jika
terlalu Gemuk. Dengan mengurangi
makanan yang mengandung lemak.

Indra (54 th) BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
TB : 165 cm Asam Urat P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 199 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembntukan asam
AU : 176 urat dibawah normal.

Ernawati BB: 55 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(48 th) TB : 148 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 286 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

6-Mar-14 Yuli Rijal Koto BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 59 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 264 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
6-Mar-14 Ridwan BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(55 th) TB : 165 cm Asam Urat P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 216 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
AU : 176 urat dibawah normal.

Anwar BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(64 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 250 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

Sry M BB: 75 kg Obesitas Asam Urat Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(38 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : 187

7-Mar-14 Sainah BB: 55 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 49 th) TB : 156 cm Hipertensi P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 160/100 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS : - L : 27.8 gr L :29.8
7-Mar-14 Normal Lab

AU : - Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,

Chol : 301 mg/dl Garam dengan mengurangi konsumsi
natrium.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
8-Mar-14 Saskiah BB: 60kg Normal Asam Urat Lab K : 1240kal K : 1218 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(58 th) TB : 160cm Hipertensi P : 33 gr P : 30,5 gr urat dibawah normal.
TD: 150/100 KH : 217.8 gr KH : 213.2 gr
GDS : - L : 35.9 gr L : 27.1 gr Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
AU : 10.9 Garam dengan mengurangi konsumsi
Chol : - mg/dl natrium.

Rahmah BB: 60kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(60 th) TB : 160cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS : - L : 27.8 gr L :29.8
AU : -
Chol :277 mg/dl

Maysina BB: 60kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(73 th ) TB : 160cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :573 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :-mg/dl

10-Mar-14 Yusinda BB: 60kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(69 th) TB : 160cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
10-Mar-14 Normal Lab

GDS :190 L : 26.8 gr L : 26.7 gr

AU : -
Chol :-mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
10-Mar-14 Hamimmah BB: 48.4 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
(22 th) TB: 142 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 24 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat kan
HB : 10.4 gr% L :30 L : 36 kadar HB .
UK : 24 mgg
TD : 110/70

Yulita masnizah BB: 60kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(39 th) TB : 160cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :415 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :-mg/dl

11-Mar-14 Dorianti BB: 75 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(79 th) TB : 165 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 175 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Akeuini BB: 60kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(44 th) TB : 160cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
 Normal Lab

TD: 120/70 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.

GDS :232 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :-mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
11-Mar-14 Endang G W BB: 60kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 43 th) TB : 160cm Hipertensi P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 150/100 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 191 L : 26.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
AU : - Garam dengan mengurangi konsumsi
Chol : - mg/dl natrium.

Sarkia BB: 50 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 58 th) TB : 160cm Asam Urat P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 155 L : 26.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
AU : 109 urat dibawah normal.
Chol : - mg/dl

Yurita BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 39 th) TB : 160cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 415 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

12-Mar-14 Kusdiana BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
 Normal Lab
( 63 th) TB : 160cm Hipertensi P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/100 Asam Urat KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 163 L : 26.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
AU : 7.5 urat dibawah normal.
Chol : - mg/dl Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
Garam dengan mengurangi konsumsi
natrium.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
12-Mar-14 Ismah BB: 50 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(57 th) TB : 150cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 221 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

Masitah BB: 51 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 54 th) TB : 150cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 272 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

Tuna BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(40 th) TB : 152cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS : - L : 27.8 gr L :29.8
AU : -
Chol : 226 mg/dl
 Rina BB: 60 kg Normal Asam Urat Lab K : 1240kal K : 1218 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
( 24 th) TB : 162cm P : 33 gr P : 30,5 gr urat dibawah normal.
TD: 100/80 KH : 217.8 gr KH : 213.2 gr
GDS : - L : 35.9 gr L : 27.1 gr
AU : 100
Chol : - mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
12-Mar-14 Saras Wardiasih BB: 87 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
( 21 th) TB: 150 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 31 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat kan
HB : 9.2 gr% L :30 L : 36 kadar HB .
UK : 37 mgg
TD : 130/80

14-Mar-14 Tuna W BB: 60 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 40 th) TB : 162cm Hipertensi P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 140/100 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS : - L : 27.8 gr L :29.8
AU : - Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
Chol :226 mg/dl Garam dengan mengurangi konsumsi
natrium.

15-Mar-14 Hanimah BB: 60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 51 th) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 140/100 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 249 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :- mg/dl
 Kamsiah BB: 60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(62 th) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 140/100 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 155 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :- mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
15-Mar-14 Titin BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(60 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 100/70 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 460 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :- mg/dl

17 Mart2014 Hasyim BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(45 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 241 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Maimunah BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(76 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 253 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
 Idayanti BB:61 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal
(31 th) TB: 170 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA :22.5 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan menjadi
HB : - gr% L : 35.9 gr L : 36.0 gr lebih ideal dengan mengkonsumsi
Diberikan Diet TKTP makanan yang bergizi sesuai dengan
UK : - mgg kebutuhan, meningkat kan PHBS
TD : 130/80 dilingkungan Tempat tinggal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
19-Mar-14 Zainab BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(70 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 205 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Abas Acong BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 68 th) TB : 162 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 167 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Rusmiati BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(50 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :302 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
20-Mar-14 Susi Dini L BB:41 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal
(29 th) TB: 160 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA :22.5 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan menjadi
HB : - gr% L : 35.9 gr L : 36.0 gr lebih ideal dengan mengkonsumsi
Diberikan Diet TKTP makanan yang bergizi sesuai dengan
UK : - mgg kebutuhan, meningkat kan PHBS
TD : 130/80 dilingkungan Tempat tinggal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
20-Mar-14 Kristina BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(63 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 183 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

21-Mar-14 Galuh Maslamah BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(74 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 159 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Rosita BB: 48 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(37 th) TB : 147.5 cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS : 183 L : 27.8 gr L :29.8
 Normal

AU : -
Chol: 245

22-Mar-14 Madan BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 51 th) TB : 150.5 cm DM P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 Hipertensi KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS : 183 L : 27.8 gr L :29.8 Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
AU : 7.5 Mendekati normal dan berat
Chol: 204 Berat Badan ideal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
22-Mar-14 Almardini BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 38 th) TB : 151 cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L :29.8
AU :-
Chol: 204

Nashim BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(44 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :210 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

24-Mar-14 Dayang Dahlia BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 39 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
 Normal Lab

GDS :249 L : 26.8 gr L : 26.7 gr

AU :-
Chol:-

Marni BB: 62 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 30 Th) TB : 160 cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L :29.8
AU :-
Chol:211

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
Tjin Jong Kim BB: 48 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(69 th) TB : 147.5 cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L :29.8
AU : -
Chol: 220

Mirna BB: 58.2 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
(34 th) TB: 157 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 23.5 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat kan
HB : 10 gr% L :30 L : 36 kadar HB .
UK : 38 mgg
TD : 110/80

25-Mar-14 Ici Purnama sari BB:41 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal
( 25 th) TB: 160 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA :22.5 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan menjadi
lebih ideal dengan mengkonsumsi
Diberikan Diet TKTP makanan yang bergizi sesuai dengan
kebutuhan, meningkat kan PHBS
dilingkungan Tempat tinggal.
 Kurang KEK KIA

Menstabilkan Berat badan menjadi

HB : - gr% L : 35.9 gr L : 36.0 gr lebih ideal dengan mengkonsumsi
Diberikan Diet TKTP makanan yang bergizi sesuai dengan
UK : - mgg kebutuhan, meningkat kan PHBS
TD : 130/80 dilingkungan Tempat tinggal.

Ria Anggraini BB : 45 kg Kurang KEK KIA K : 1.265 Kal K :1.348 kal

(26 th) TB : 160 cm P : 40.2 gr P : 55,0 gr
LILA : 21 cm KH : 122,2 gr KH : 201.0 gr Menstabilkan Berat badan menjadi
L : 35.9 gr L : 36.0 gr lebih ideal dengan mengkonsumsi
Diberikan Diet TKTP makanan yang bergizi sesuai dengan
kebutuhan, meningkat kan PHBS
dilingkungan Tempat tinggal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
25-Mar-14 Sarinah BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 50 th) TB : 151 cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L :29.8
AU :-
Chol: 234

Rusmiati BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 50 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 302 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

26-Mar-14 Yantika S BB: 44.6 kg Normal AGB KIA K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
makanan yang dapat meningkat kan
kadar HB .
 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan
(23 th) TB: 157 cm P : 53 P : 55 untuk perkembangan janin dan
kesehatan ibu.dianjurkan makan
LILA : 24.5 cm KH :200 KH : 201 makanan yang dapat meningkat kan
HB : 10.4 gr% L :30 L : 36 kadar HB .
UK : 24 mgg
TD : 90/70

27-Mar-14 Hamdati BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(38 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 190 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
28-Mar-14 Jasiati BB: 68kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(27 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :229 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Kartini BB: 50kg Normal DM Lab K : 1210kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(54 th) TB : 160 cm P : 45.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 117.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :194 L : 26.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-
29-Mar-14 Nurmati BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(54 th) TB : 151 cm P : 20.3 gr P :33.5 Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH :234.5 yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L :29.8
AU :-
Chol: 258

Gurnalan BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(43 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 159 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
29-Mar-14 Albin Liana BB: 60 kg Normal Asam Urat Lab K : 1240kal K :1340 Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(60 th) TB : 162cm P : 20.3 gr P :33.5 urat dibawah normal.
TD: 100/80 KH : 217.8 gr KH :234.5
GDS : - L : 27.8 gr L :29.8
AU : 8.8
Chol : - mg/dl

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
1-Apr-14 Edi Lesmana BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 57 th) TB : 151 cm P : 60.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 35 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 244

1-Apr-14 Nuraini BB: 50kg Normal DM Lab K : 1220kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(59 th) TB : 160 cm P : 53.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 278.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :185 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

1-Apr-14 Erma BB: 68kg Obesitas DM Lab K : 1440kal K : 1300 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(27 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 299.8 gr KH : 205 gr Berat Badan ideal.
GDS :488 L : 29.8 gr L : 27.7 gr
AU :-
Chol:-

2-Apr-14 Junaiyah BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1440kal K : 1300 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(57 th) TB : 151 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 299.8 gr KH : 205 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 27.7 gr
AU :-
Chol: 234
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
2-Apr-14 Ami BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(26 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 302 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Nurjanah BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1270kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(32 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 277.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :379 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Saminah BB: 62 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

(21 th) TB : 148 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
GDS : 201 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah mendekati
TD : 100/70 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Normal dan mencapai Berat Badan
Diberikan Diet DM
Normal Sehingga, dapat beraktifitas
seperti biasa

Meliana BB:67.2 kg Normal DM Lab K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan untuk
(23 th) TB: 154 cm P : 53 P : 55 perkembangan janin dan kesehatan
ibu.dianjurkan makan makanan yang
LILA :31 cm KH :200 KH : 201 dapat meningkat kan kadar HB .
HB : 9 gr% L :30 L : 36
UK : 15 mgg
TD :80/60
 dapat meningkat kan kadar HB .

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
2-Apr-14 Dian BB:61 kg Normal DM Lab K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan sesuai dengan kebutuhan untuk
(26 th) TB: 155.2 cm P : 53 P : 55 perkembangan janin dan kesehatan
ibu.dianjurkan makan makanan yang
TD: 120/80 KH :200 KH : 201 dapat meningkat kan kadar HB .
GDS : 256 L :30 L : 36
AU : -

3-Apr-14 Rabiatmi BB:42.4 kg Normal DM Lab K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan Sesuai Kebutuhan untuk per
(26 th) TB: 154 cm P : 53 P : 55 kembangan janin dan kesehatan ibu.
TD: 120/80 KH :200 KH : 201 di anjurkan makan makanan yang
GDS : 233 L :30 L : 36 dapat meningkatkan kadar HB
AU : -

Dian Nurpita BB:67.2kg Normal DM Lab K : 1328 K : 1348 Diberikan Diet Ibu Hamil Makan Sesuai Kebutuhan untuk per
(37 th) TB: 154 cm P : 53 P : 55 kembangan janin dan kesehatan ibu.
TD: 120/80 KH :200 KH : 201 di anjurkan makan makanan yang
GDS : 198 L :30 L : 36 dapat meningkatkan kadar HB
AU : -

Alfiani BB: 68kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(49 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :149 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
4-Apr-14 Nurmila BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(41 th) TB : 151 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 245

Umi BB: 50kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1260 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(50 th) TB : 160 cm P : 57.3 gr P : 47.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 288.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :200 L : 36.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Sudarmi BB: 68kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1260 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(52 th) TB : 160 cm P : 55.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 289.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :201 L : 39.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

5-Apr-14 Tasini BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(72 th) TB : 151 cm P : 54.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 38.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
 Chol: 245

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
5-Apr-14 Suhari BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(69 th) TB : 152 cm P : 55.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 257.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 240

Atian Mini BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1420kal K : 1240 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(58 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 248.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :145 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

7-Apr-14 Lia BB:37.8 kg Kurus DM Lab K : 1140kal K : 1280 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(22 th) TB: 155 cm P : 40.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :22 cm KH : 247.8 gr KH : 175 gr Berat Badan ideal.
HB : 7.8 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK :18 mgg
TD : 100/80

Lelila BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1210 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 62 th) TB : 152 cm P : 57.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 38.8 gr L : 26.7 gr
 Normal

AU :-
Chol: 207

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
7-Apr-14 Siti Ambarwati BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(62 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 277.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 182 L : 39.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 268 yang mengandung lemak.

Sari BB: 65 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(65 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 326 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
AU :8.8 urat dibawah normal.
Chol : -

8-Apr-14 Widiawati BB: 70 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(41 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 317.8 gr KH : 211 gr Berat Badan ideal.
GDS : 192 L : 39.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 219 yang mengandung lemak.

Ernawati BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(43 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
 Lab

GDS : 252 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

AU : -
Chol : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
8-Apr-14 Ruslan BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(50 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 277.8 gr KH : 185 gr Berat Badan ideal.
GDS : 354 L : 37.8 gr L : 27.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 200 yang mengandung lemak.

10-Apr-14 Dahlan Saputro BB: 51 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 65 th) TB : 150cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 223 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

Margaretha BB : 65 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

(43 th) TB : 171 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/90 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah mendekati
GDS : 190 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Normal dan mencapai Berat Badan
Diberikan Diet DM
Normal Sehingga, dapat beraktifitas
seperti biasa

Mega BB: 50 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(36 th) TB : 150cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
 Normal Lab

TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.

GDS : 287 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
11-Apr-14 Dahlia BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(40 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 237.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :146 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Dahlan Saputro BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1240 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(65 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 249 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Dodi BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(40 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 267.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :217 L : 25.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Nanda BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
 Lab
(34 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 385 L : 39.8 gr L : 28.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 203 yang mengandung lemak.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
12-Apr-14 Satinah BB: 45 kg Normal Asam urat Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(76 th) TB : 141 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : 8.8
Chol : -

14-Apr-14 Jajat Sudrajat BB: 72kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(51 th) TB : 156 cm Hipertensi P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 150/100 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 469 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
AU : - Garam dengan mengurangi konsumsi
Chol : - natrium.

Sy. A. Rajak BB:60.8 kg Normal Lab K : 1340kal K : 1200 kal

( 58 th) TB: 151.8 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr
LILA :29 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr
HB : 9.0 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
UK :24 mgg Darah.Dengan mengurangi makan
TD : 110/70 yang mengandung lemak.
 Faisal BB: 68 kg Obesitas Lab K : 1340kal K : 1200 kal
(43 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 299 yang mengandung lemak.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
15-Apr-14 Satimah BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 60 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 239 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

15-Apr-14 Wahniatun BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(48 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 196 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 254 yang mengandung lemak.

16-Apr-14 Yuni BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(25 th) TB : 152 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 244
 16-Apr-14 Salbiah BB: 70 kg Obesitas Asam urat Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(40 th) TB : 153 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 100/90 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : 7.6
Chol : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
21-Apr-14 Burhandani BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(57 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :203 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

22-Apr-14 Lusiana BB: 50 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 27 th) TB : 150cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 273 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

23-Apr-14 Yusmiati BB:58.4 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(35 th) TB: 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :22.5 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
HB : 8.0 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK :36 mgg
TD : 90/60
 Habibah BB:57.8 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(32 th) TB: 151.8 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :28 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
HB : 8.0 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK :26 mgg
TD : 100/70

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
24-Apr-14 Ponosan BB: 50 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(56 th) TB : 150cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 184 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

S. Pairudin BB: 60kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(62 Th) TB : 160cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :215 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :-mg/dl

Hendra BB: 45 kg Normal Asam urat Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(69 th) TB : 141 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : 8.0
 Chol : -

25-Apr-14 Maimah BB: 60kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 43 th) TB : 160cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :239 mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
25-Apr-14 Murni BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(37 th) TB : 150.5 cm DM P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : 140 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
AU : - Mendekati normal dan berat
Chol: 207 Berat Badan ideal.

Eliya BB: 52 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(44 th) TB : 152 cm DM P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : 230 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
AU : - Mendekati normal dan berat
Chol: 211 Berat Badan ideal.

26-Apr-14 Nursari BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(44 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :230 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
 Normal Lab

AU :-
Chol:-

Suminah BB : 65 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal

(34 th) TB : 171 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/90 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah mendekati
GDS :164 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Normal dan mencapai Berat Badan
Diberikan Diet DM
Normal Sehingga, dapat beraktifitas
seperti biasa

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
28-Apr-14 Rosidah BB: 62 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(33 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:270

Jasimah BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(40 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :230 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Utin BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(38 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
 Lab

GDS : 159 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

AU : -

29-Apr-14 Dekty BB: 48 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(34 th) TB : 147.5 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol: 265

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
29-Apr-14 Sri Buana BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 34 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 167 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Irpandi BB: 60 kg Normal Asam Urat Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
(34 th) TB : 162cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 100/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : 8.8
Chol : - mg/dl

30-Apr-14 Edi Kurniawan BB: 50 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(45 th) TB : 150cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
 Normal Lab

TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.

GDS : 234 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

Didi BB: 52 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(43th) TB : 150cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 255 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : - mg/dl

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
30-Apr-14 Aliadin BB : 65 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal
(69 th) TB : 171 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr
TD : 120/90 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
Menurunkan kadar Gula Darah mendekati
GDS : 297 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Normal dan mencapai Berat Badan
Diberikan Diet DM
Normal Sehingga, dapat beraktifitas
seperti biasa

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
2 Mei 2014 Yani BB: 50kg Normal DM Lab K : 1320kal K : 1160 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(34 th) TB : 160 cm P : 40.3 gr P : 42.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 210 gr KH : 170 gr Berat Badan ideal.
GDS :245 L : 25.8 gr L : 24.7 gr
AU :-
Chol:-

3 Mei 2014 Nurkhalimah BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1190 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(36 th) TB : 151 cm P : 45.3 gr P : 40.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 174.8 gr KH : 165 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 36.8 gr L : 24.7 gr
AU :-
Chol: 230

Dikita BB: 68kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 34 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :146 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

5 Mei 2014 Nureka BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1140kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 23 th) TB : 152cm P : 41.3 gr P : 41.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/80 KH : 189.8 gr KH : 165 gr yang mengandung lemak.
GDS : - L : 39.8 gr L : 25.7 gr
AU : -
Chol : 221 mg/dl
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
5 Mei 2014 Hysnah BB: 60 kg Normal Asam Urat Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
( 65 th) TB : 162cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 100/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 39.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : 7.6 Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 226 mg/dl yang mengandung lemak.

Weni BB: 62 kg Normal Asam Urat Lab K : 1240kal K : 1210 kal Diberikan Diet Asam Urat Menurunkan Pembentukan asam
( 23 th) TB : 160cm Cholesterol P : 47.3 gr P : 45.0 gr urat dibawah normal.
TD: 100/80 KH : 198.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 35.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : 7.6 Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 216 mg/dl yang mengandung lemak.

Winda BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 34 th) TB : 152cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : - L : 36.8 gr L : 25.7 gr
AU : -
Chol : 239 mg/dl

Hysnah BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(65 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 162 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
6 Mei 2014 Kalsumiati BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1300kal K : 1240 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 34 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 298 gr KH : 185 gr Berat Badan ideal.
GDS : 159 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Maria Ulfa BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(45 th) TB : 151 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 204

Nurbaiti BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(62 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 2019 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

7 Mei 2014 Sury BB: 48 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 23 th) TB : 147.5 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : 183 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol: 225
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
7 Mei 2014 Rian BB:54 kg Normal Cholesterol Lab K : 1140kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 28 th) TB: 146 cm P : 44.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
LILA :28 cm KH : 167.8 gr KH : 165 gr yang mengandung lemak.
HB : 10.4 gr% L : 24.8 gr L : 26.7 gr
UK : 28 mgg
TD :100/70

8 Mei 2014 Tanti BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 57 th) TB : 165 cm P : 40.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 237.8 gr KH : 205 gr Berat Badan ideal.
GDS : 362 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

9 Mei 2014 Eka BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(34 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 157 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Hajijul BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 27 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :178 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
10 Mei 2014 Sutina BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(55 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 247.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 138 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

12 Mei 2014 Sanistina BB:65 kg Obesitas DM Lab K : 1270kal K : 1220 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 41 th) TB: 155.7cm P : 52.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :28 .5 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
HB : 9.6 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK : 6 mgg
TD :90/60

13 Mei 2014 Syaferi BB: 48 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1210 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(70 th) TB : 147.5 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : - L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol: 207

Miranda BB: 62 kg Normal Cholesterol Lab K : 1440kal K : 1240 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 34 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
 Chol:205

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
14 Mei 2014 M. Razmi BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1440kal K : 1280 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(59 th) TB : 165 cm P : 40.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 277.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 193 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Husnan BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
(41 th) TB : 151 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 220

Arjuna BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(62 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :233 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

16 Mei 2014 Mirna BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 66 th) TB : 150.5 cm DM P : 50.3 gr P : 45.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : 388 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
 Normal

AU : - Mendekati normal dan berat

Chol: 200 Berat Badan ideal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
17 Mei 2014 Tuti BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1240kal K : 1240 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(54 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 341.8 gr KH : 205 gr Berat Badan ideal.
GDS : 507 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Syf. Soraya BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1310kal K : 1260 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(24 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 375 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

19 Mei 2014 Aminah Arani BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1540kal K : 1300 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 36 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 287.8 gr KH : 185 gr Berat Badan ideal.
GDS :182 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

Solihin BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 68 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
 Lab

GDS : 244 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

AU : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
20 Mei 2014 Sumiati BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1230kal 1 Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 31 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :151 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

23 Mei 2014 Vivi BB: 68kg Obesitas DM Lab K : 1290kal K : 1210 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 27 th) TB : 160 cm P : 44.3 gr P : 41.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 110/80 KH : 329.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :160 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol:-

26 Mei 2014 Febri BB: 60 kg Normal DM Lab K : 1240kal K : 1120 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 34 th) TB : 160 cm P : 42.3 gr P : 40.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 337 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Dewu BB:72 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(44 th) TB: 153cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
 Lab

LILA :28 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.

HB : 9.8 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK : 32 mgg
TD :110/70

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
26 mei 2014 Maulia BB:86.6 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1250 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(26 th) TB: 156cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :31 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
HB : 7.0 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK : 38 mgg
TD :110/70

28 Mei 2014 Budiansyah BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1440kal K : 1190 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 34 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 317.8 gr KH : 200 gr Berat Badan ideal.
GDS : 337 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

Ipan BB:63 kg Normal DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(35 th) TB: 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :30 cm KH : 297.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
HB : 8.4 gr% L : 27.8 gr L : 26.7 gr
UK :16 mgg
TD :100/70

30 Mei 2014 Nuraini BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
 Lab
( 34 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 179 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 245 yang mengandung lemak.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
31 Mei 2014 Syf. Sah BB: 61 kg Normal DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 59 th) TB : 162 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 145 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

DIAGNOSA KEB.GIZI YANG

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI RECALL PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
2-Jun-14 Tria BB: 65 kg Obesitas DM Lab K : 1310kal K : 1180 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 65 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 42.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 210 gr KH : 185 gr Berat Badan ideal.
GDS : 235 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol : -

Dewi Sartika BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 67 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 156 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

3-Jun-14 Endang BB: 68 kg Obesitas Lab K : 1240kal K : 1200 kal

(54 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 58.3 gr P : 44.0 gr
TD: 120/80 KH : 297.8 gr KH : 195 gr
GDS : - L : 27.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 224 yang mengandung lemak.

Saminan BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1440kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 54 th) TB : 165 cm Cholesterol P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 264 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
AU : - Darah.Dengan mengurangi makan
Chol : 207 yang mengandung lemak.
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
3-Jun-14 Jamilan BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(44 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 183 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

4-Jun-14 Murni BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 46 th) TB : 152 cm P : 58.3 gr P : 44.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 297.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 203

Wistiyani BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 45 th) TB : 151 cm P : 58.3 gr P : 44.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 297.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 211

5-Jun-14 Saparinah BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 51 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 157 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
7-Jun-14 Suawarni BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1240kal K : 1190 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 60 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 277 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 226 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

9-Jun-14 Etmundi BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 55 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :157 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

Lia Pilyana BB: 71 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
(27 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :338 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

lutfia BB: 66 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 27 th) TB : 160 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :454 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
9-Jun-14 Sumiati BB: 66 kg Obesitas DM Lab K : 1280kal K : 1220 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 62 th) TB : 161 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 247.8 gr KH : 185 gr Berat Badan ideal.
GDS :245 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

10-Jun-14 Jamaludin BB: 56 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 43 th) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :217 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

Prita BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 47 th) TB : 152 cm P : 58.3 gr P : 44.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 297.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 27.8 gr L : 26.7 gr
AU :-
Chol: 318

11-Jan-14 Ibrahim BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 58 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 585 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -
ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
12-Jun-14 Mawarni BB: 68 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 60 th) TB : 165 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :175 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

14-Jun-14 Nurhayati BB: 58 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 59 th) TB : 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :349 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

16-Jun-14 Gamis BB: 51 kg Normal Cholesterol Lab K : 1213 kal K : 1218 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
( 69 th) TB : 151 cm P : 30.3 gr P : 30,5 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 212.8 gr KH : 213.2 gr yang mengandung lemak.
GDS :- L : 26 gr L : 27.1 gr
AU :-
Chol: 214

17-Jun-14 Sri Nurhayati BB: 50 kg Obesitas DM Lab K : 1140kal K : 1100 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 65 th) TB : 149 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :152 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
 Chol : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
17-Jun-14 Ida BB: 60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 63 th) TB : 150 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 247.8 gr KH : 185 gr Berat Badan ideal.
GDS :209 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

Lisnawati BB: 55 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 68 th) TB : 145 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :145 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

18-Jun-14 Siti Nuzainah BB: 56 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 27 th) TB : 145 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :200 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

Mulyawati BB: 55 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 25 th) TB : 145 cm Hipertensi P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 130/100 KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :145 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
 Lab

AU : - Garam dengan mengurangi konsumsi

Chol : - natrium.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
18-Jun-14 Mariana BB: 55 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 33 th) TB : 145 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 217.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
GDS :250 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

Wida BB:60 kg Obesitas DM Lab K : 1350kal K : 1250 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 26 th) TB : 155 cm P : 40.3 gr P : 43.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 1300/100 Hipertensi KH : 276 gr KH : 185 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
GDS :150 L : 29.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet rendah Menurunkan Tekanan darah,
AU : - Garam dengan mengurangi konsumsi
Chol : - natrium.

19-Jun-14 Muntaha BB:50 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 43 th) TB : 145 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
GDS :221 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

20-Jun-14 Sri Jumiati BB:60 kg Obesitas DM Lab K : 1250kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 36 th) TB : 155 cm P : 52.3 gr P : 43.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
 Lab

GDS :230 L : 29.8 gr L : 26.7 gr

AU : -
Chol : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
25-Jun-14 Sri Jumiati BB:60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 36 th) TB : 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
GDS :193 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

halipah BB:50 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 43 th) TB : 145 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
GDS :250 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

26-Jun-14 Sri Wahyuni BB:60 kg Obesitas DM Lab K : 1220kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 31 th) TB : 155 cm P : 46.3 gr P : 45.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 237.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.
GDS :232 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

Fani BB:60 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 23 th) TB : 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Makan makan yang bergizi Mendekati normal dan berat
 Lab

TD: 120/70 KH : 217.8 gr KH : 195 gr sesuai anjuran. Berat Badan ideal.

GDS :230 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol : -

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
26-Jun-14 Alia BB:58.4 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 43 th) TB: 155 cm P : 50.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
LILA :22.5 cm KH : 217.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
HB : 11 gr% L : 29.8 gr L : 26.7 gr
UK :36 mgg
TD : 90/60

28-Jun-14 Miswah BB: 75 kg Obesitas DM Lab K : 1340kal K : 1210 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 36 th) TB : 165 cm P : 46.3 gr P : 45.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/80 KH : 227.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS : 193 L : 29.8 gr L : 26.7 gr
AU : -

30-Jun-14 Heri BB: 60kg Normal DM Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 34 th) TB : 160cm P : 58.3 gr P : 44.0 gr Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : 297.8 gr KH : 195 gr Berat Badan ideal.
GDS :215 L : 27.8 gr L : 26.7 gr
AU : -
Chol :-mg/dl

Ishak BB: 50 kg Normal Cholesterol Lab K : 1240kal K : 1200 kal Diberikan Diet Cholesterol Menurunkan Kadar Lemak Dalam
 Normal
( 36 th) TB : 150.5 cm DM P : 58.3 gr P : 44.0 gr Darah.Dengan mengurangi makan
TD: 110/80 KH : 297.8 gr KH : 195 gr yang mengandung lemak.
GDS : 188 L : 27.8 gr L : 26.7 gr Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
AU : - Mendekati normal dan berat
Chol: 216 Berat Badan ideal.

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
30-Jun-14 Albina Biana BB: 60kg Normal DM Lab K : K : Diberikan Diet DM Menurunkan Kadar Gula Darah
( 60 th) TB : 160cm P : P : Mendekati normal dan berat
TD: 120/70 KH : KH : Berat Badan ideal.
GDS :156 L : L :
AU : -
Chol :-mg/dl

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI DIAGNOSA KOLABORASI RECALL KEB.GIZI YANG PELAKSANAAN KONSELING EVALUASI
MEDIS DIANJURKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

 DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
 RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

 KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
N

EVALUASI

11

EVALUASI
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11

N
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

 DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
 RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

 KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
N

EVALUASI

11

EVALUASI
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11

N
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

 DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
 RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

 KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
N

EVALUASI

11

EVALUASI
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11

N
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

 DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
 RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

 KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
N

EVALUASI

11

EVALUASI
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11

N
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

 DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
 RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

 KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
N

EVALUASI

11

EVALUASI
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11

N
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

 DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6

ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
 ASUHAN KONSULTASI GIZI UPTD PUSKESMAS KEC

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DATA FISIK STATUS GIZI KOLABORASI
MEDIS
1 2 3 4 5 6
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
 RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
 L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
 K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

 KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
 KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

IZI UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK BARAT BULAN

KEB.GIZI YANG
RECALL PELAKSANAAN KONSELING
DIANJURKAN
7 8 9
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :

K : K :
P : P :
KH : KH :
L : L :
N

EVALUASI

11

EVALUASI
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11

N
 EVALUASI

11

EVALUASI

11
N

EVALUASI

11