NO. NO.

RM LEMBAR IGD/RJ LEMBAR CPPT RESUME MEDIS

1. XXXXXXX Alasan pasien datang: Bayi baru lahir S: Bayi menangis kuat Alasan pasien datang:
X Bayi baru lahir
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum O: Menangis kuat, Pemeriksaan fisik:
sedang, kesadaran composmentis, gerak aktif, minum asi, Keadaan umum sedang,
nafas 140x/menit, RR 39x/menit, kebersihan tangan kesadaran composmentis,
ketuban hijau kental sedang nafas 140x/menit, RR
39x/menit, ketuban hijau
kental
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang:
penunjang: Microscopic examination
Microscopic of blood
examination of blood
Diagnosis: Infeksi Neonatorum A: Diagnosis: Infeksi A: Diagnosis: Infeksi
ICD 10: P39.9 Neonatorum Neonatorum
ICD 10: P39.9 ICD 10: P39.9
Tata laksana: - P: Tindakan: Injection P: Tindakan: Injection of
ICD 9: - of antibiotic antibiotic
ICD 9: 99.21 ICD 9: 99.21
2. XXXXXXX Alasan pasien datang: Nyeri hilang S: Nyeri daerah gigi, Alasan pasien datang:
X timbul pada gigi, bengkak pada leher skala nyeri 2, nyeri Nyeri hilang timbul pada
hilang timbul gigi, bengkak pada leher
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum O: TD = 110/60 mmHg Pemeriksaan fisik:
sedang, kesadaran compos mentis, N = 80x/mnt Keadaan umum sedang,
infus terpasang T = 36,50C kesadaran compos
RR = 20x/mnt mentis, infus terpasang

Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -

penunjang: -
Diagnosis: Impacted teeth A: Diagnosis: Impacted A: Diagnosis: Impacted
ICD 10: K01.1 teeth teeth
ICD 10: K01.1 ICD 10: K01.1
Tata laksana: - P: Tindakan: Other P: Tindakan: Other
surgical extraction of surgical extraction of
tooth tooth
ICD 9: 23.19 ICD 9: 23.19
3. XXXXXXX Alasan pasien datang: Kepala pusing, S: Demam masih naik Alasan pasien datang:
X demam panas dingin, badan lemas turun Kepala pusing, demam
panas dingin, badan
lemas
Pemeriksaan fisik: Nadi 114/menit, O: KU sedang, IVFD, Pemeriksaan fisik: Nadi
RR 20x/menit, Sp02 95%, jalan nafas nacl 0,9% 20 TPM 114/menit, RR 20x/menit,
paten Sp02 95%, jalan nafas
paten
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Diabetes Mellitus A: Diagnosis: Diabetes A: Diagnosis: Diabetes
ICD 10: E14.9 Mellitus Mellitus
ICD 10: E14.9 ICD 10: E14.9
 Tata laksana: - P: Tindakan: P: Tindakan: Microscopic
Microscopic examination of blood
examination of blood ICD 9: 90.59
ICD 9: 90.59
4. XXXXXXX Alasan pasien datang: Bayi baru lahir S: Bayi menangis kuat Alasan pasien datang:
X Bayi baru lahir
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum O: BAB belum, BAK Pemeriksaan fisik:
sedang, A/S 8/9, jenis kelamin laki belum, nadi 140 kali Keadaan umum sedang,
laki, berat badan 3690 gram, PB 52 permenit, suhu 36,70C, A/S 8/9, jenis kelamin
cm nafas 40 kali permenit laki laki, berat badan
3690 gram, PB 52 cm
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: SBIH (singleton born in A: Diagnosis: SBIH A: Diagnosis: SBIH
hospital) (singleton born in (singleton born in
ICD 10: Z38.0 hospital) hospital)
ICD 10: Z38.0 ICD 10: Z38.0
Tata laksana: - P: Tindakan: P: Tindakan: Vaccination
Vaccination and and inoculation
inoculation ICD 9: 99.59
ICD 9: 99.59
5. XXXXXXX Alasan pasien datang: Badan lemes, S: Demam naik turun Alasan pasien datang:
X nyeri perut post jatuh1,5 bulan yang Badan lemes, nyeri perut
lalu post jatuh 1,5 bulan yang
lalu
Pemeriksaan fisik: Nadi 87 kali O: Keadaan umum Pemeriksaan fisik: Nadi
permenit, RR 20 kali permenit, SpO2 lemah 87 kali permenit, RR 20
96%, kulit/mukosa normal, dan jalan kali permenit, SpO2 96%,
pernafasan paten. kulit/mukosa normal, dan
jalan pernafasan paten.
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Leptospirosis A: Diagnosis: A: Diagnosis:
ICD 10: A27.9 Leptospirosis Leptospirosis
ICD 10: A27.9 ICD 10: A27.9
Tata laksana: - P: Tindakan: P: Tindakan: Diagnostic
Diagnostic ultrasound ultrasound abdomen dan
abdomen dan retroperitoneum
retroperitoneum ICD 9: 88.76
ICD 9: 88.76
6. XXXXXXX Alasan pasien datang: Nyeri seluruh S: Sesak nafas hilang Alasan pasien datang:
X badan dan badan lemes timbul Nyeri seluruh badan dan
badan lemes
Pemeriksaan fisik: Nadi 105 kali O: TD 100/60 mmHg Pemeriksaan fisik: Nadi
permenit, jalan nafas paten, N 80 kali permenit 105 kali permenit, jalan
kulit/mukosa pucat, akral hangat dan nafas paten, kulit/mukosa
CRT <2 detik pucat, akral hangat dan
CRT <2 detik
 Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Diabetes Mellitus A: Diagnosis: Diabetes A: Diagnosis: Diabetes
ICD 10: E11 Mellitus Mellitus
ICD 10: E11 ICD 10: E11
Tata laksana: - P: Tindakan: - P: Tindakan: -
7. XXXXXXX Alasan pasien datang: Pusing, S: Demam hilang Alasan pasien datang:
X tenggorokan sakit, sakit gigi, demam timbul, nyeri kepala Pusing, tenggorokan
hilang timbul berkurang sakit, sakit gigi, demam
hilang timbul
Pemeriksaan fisik: Infus terpasang, O: Keadaan umum Pemeriksaan fisik: Infus
akral hangat, TD 100/60 mmHg, nadi sedang dan keluhan terpasang, akral hangat,
80 kali permenit, temperature 36,50C nyeri cukup menurun TD 100/60 mmHg, nadi
80 kali permenit,
temperature 36,50C
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Anemia A: Diagnosis: Anemia A: Diagnosis: Anemia
ICD 10: D64.9 ICD 10: D64.9 ICD 10: D64.9
Tata laksana: - P: Tindakan: P: Tindakan: Transfusion
Transfusion ICD 9: 99.04
ICD 9: 99.04
8. XXXXXXX Alasan pasien datang: Perut kencang S: Tidak ada keluhan Alasan pasien datang:
X kencang sejak kemarin, lendir darah Perut kencang kencang
tidak ada sejak kemarin, lendir
darah tidak ada
Pemeriksaan fisik: TD 110/70 O: Keadaan umum Pemeriksaan fisik: TD
mmHg, nadi 84 kali permenit, sedang, kesadaran 110/70 mmHg, nadi 84
temperatur 360C composmentis, kali permenit, temperatur
terpasang infus, TD 360C
110/80 mmHg, nadi 80
kali permenit, respirasi
20 kali permenit,
temperature 36,40C,
kontraksi uterus keras,
perdarahan pervaginam
3cc. BAK spontan
sudah
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Spontaneous vertex A: Diagnosis: A: Diagnosis:
delivery Spontaneous vertex Spontaneous vertex
ICD 10: O80.0 delivery delivery
ICD 10: O80.0 ICD 10: O80.0
Tata laksana: - P: Tindakan: Manually P: Tindakan: Manually
assisted delivery assisted delivery
ICD 9: 73.59 ICD 9: 73.59
9. XXXXXXX Alasan pasien datang: Sesak nafas S: Nyeri dada hilang Alasan pasien datang:
X nyeri dada tembus sampai belakang timbul skala 2 Sesak nafas nyeri dada
tembus sampai belakang
 Pemeriksaan fisik: Keadaan umum O: Mukosa bibir Pemeriksaan fisik:
sedang, kesadaran compos mentis, lengkap, TD 110/70 Keadaan umum sedang,
IVFD terpasang mmHg, T 36,20C, , kesadaran compos
nadi 82 kali permenit, mentis, IVFD terpasang
RR 20 kali permenit
dan meringis cukup
menurun
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Abses paru A: Diagnosis: Abses A: Diagnosis: Abses paru
ICD 10: J85.2 paru ICD 10: J85.2
ICD 10: J85.2
Tata laksana:- P: Tindakan: P: Tindakan:
Thoracentesis Thoracentesis
ICD 9: 34.91 ICD 9: 34.91
10. XXXXXXX Alasan pasien datang: Bayi baru lahir S: Bayi menangis kuat Alasan pasien datang:
X Bayi baru lahir
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum O: Refleks isap kuat, Pemeriksaan fisik:
sedang dan bayi orang tua bayi nadi 148 kali permenit, Keadaan umum sedang
mengatakan sudah BAB dan BAK RR 40 kali permenit dan bayi orang tua bayi
mengatakan sudah BAB
dan BAK
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Infeksi neonatorum A: Diagnosis: Infeksi A: Diagnosis: Infeksi
ICD 10: P39.9 neonatorum neonatorum
ICD 10: P39.9 ICD 10: P39.9
Tata laksana: - P: Tindakan: Injeksi P: Tindakan: Injeksi
antibiotik antibiotik
ICD 9:99.21 ICD 9:99.21
11. XXXXXXX Alasan pasien datang: Rencana mau S: Perut mules mules Alasan pasien datang:
X induksi persalinan karena sudah kencang Rencana mau induksi
lewat dari tapsiran persalinan dan air persalinan karena sudah
ketuban sudah keruh dan sisa sedikit lewat dari tapsiran
(dari hamil USG), riwayat alergi persalinan dan air
obat, makanan maupun penyakit ketuban sudah keruh dan
tidak ada sisa sedikit (dari hamil
USG), riwayat alergi
obat, makanan maupun
penyakit tidak ada
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum O: TD 120/20mmHg, Pemeriksaan fisik:
sedang, kesadaran composmentis N 86 kali permenit, RR Keadaan umum sedang,
20 kali permenit kesadaran composmentis
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Spontaneous vertex A: Diagnosis: A: Diagnosis:
delivery Spontaneous vertex Spontaneous vertex
ICD 10: O80.0 delivery delivery
ICD 10: O80.0 ICD 10: O80.0
 Tata laksana: - P: Tindakan: Other P: Tindakan: Other fetal
fetal monitoring monitoring
ICD 9: 75.34 ICD 9: 75.34
12. XXXXXXX Alasan pasien datang: Benjolan di S: Terdapat benjolan Alasan pasien datang:
X hidung sebelah kanan kurang lebih pada hidung sebelah Benjolan di hidung
satu bulan, tidak nyeri kanan sebelah kanan kurang
lebih satu bulan, tidak
nyeri
Pemeriksaan fisik: KU sedang, Kes O: T 360, nadi 100 Pemeriksaan fisik: KU
CM, IVFD terpasang, akral hangat, kalipermenit, RR 22 sedang, Kes CM, IVFD
pendarahan aktif tidak ada, keluhan kali permenit terpasang, akral hangat,
nyeri cukup menurun pendarahan aktif tidak
ada, keluhan nyeri cukup
menurun
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Cyst and mucocele of A: Diagnosis Nyeri A: Diagnosis: Nyeri akut
nose and nasal sinus akut dan risiko infeksi dan risiko infeksi
ICD 10: J34.1
Tata laksana: - P: Tindakan: - P: Tindakan: -
13. XXXXXXX Alasan pasien datang: Mata sebelah S: Cemas Alasan pasien datang:
X kanan terasa mengganjal Mata sebelah kanan
terasa mengganjal
Pemeriksaan fisik: RR 20 kali O: keadaan umum Pemeriksaan fisik: RR 20
permenit, TD 110/70 mmHg sedang dan IVFD kali permenit, TD 110/70
terpasang, akral hangat mmHg
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Pterygium A: Diagnosis: A: Diagnosis: Pterygium
ICD 10: H11.0 Pterygium ICD 10: H11.0
ICD 10: H11.0
Tata laksana: - P: Tindakan: - P: Tindakan: -
14. XXXXXXX Alasan pasien datang: Kepala pusing, S: Demam, lemes Alasan pasien datang:
X demam panas dingin, badan lemas Kepala pusing, demam
panas dingin, badan
lemas
Pemeriksaan fisik: TD 120/80 O: Keadaan umum baik Pemeriksaan fisik: TD
mmHg, GDS 121 mg/dl, dan kesehatan 120/80 mmHg, GDS 121
Temperature 36,50 composmentis mg/dl, Temperature
36,50
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Infeksi virus A: Diagnosis: Infeksi A: Diagnosis: Infeksi
ICD 10:B34.9 virus virus
ICD 10: B34.9 ICD 10: B34.9
Tata laksana: - P: Tindakan: - P: Tindakan: -
15. XXXXXXX Alasan pasien datang: Bengkak pada S: Bengkak di kelopak Alasan pasien datang:
X muka, perut dan kaki mata, perut, penis, Bengkak pada muka,
testis dan tungkai, perut dan kaki
 susah minum.
Pemeriksaan fisik: TD 100/70 O: Keadaan umum Pemeriksaan fisik: TD
mmHg, nadi 90 kali permenit, RR 20 sedang, Kes CM, infus 100/70 mmHg, nadi 90
kali permenit terpasang, dan akral kali permenit, RR 20 kali
hangat permenit
Pemeriksaan Pemerisaan penunjang: -
penunjang: -
Diagnosis: Nephrotic A: Diagnosis: A: Diagnosis: Nephrotic
ICD 10: N04 Nephrotic ICD 10: N04
ICD 10: N04
P: Tindakan: P: Tindakan: Microscopic
Microscopic exam-II exam-II
ICD 9: 91.39 ICD 9: 91.39