SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yunus

NIK :3

Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo,

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : Sidoarjo

Alamat Lengkap :

Nomor Telp. / HP. :0

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

a. Tidak pernah terlibat / pemakai / pengedar narkotika ;

b. Bersedia bekerja purna waktu ;

c. Tidak terikat kontrak kerja / sejenisnya dengan instansi pemerintah / lembaga lainnya;

d. Tidak berkedudukan sebagai pengurus partai politik ;

e. Keaslian dokumen ;

f. Bersedia ditempatkan dimana saja di Wilayah Kabupaten Sidoarjo.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Sidoarjo, 26 Desember 2016

( Moch. Yunus Antoro )