Kepada Yth,

Ketua Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kabupaten Kolaka
Di –
Kolaka

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Regina Charlotta Kbarek, A.Md.Farm
Tempat Tanggal Lahir : Manado, 20 Maret 1993
No.KTP :7401076003930001
Lulusan`` ` : POLTEKKES KEMENKES MANADO Tahun 2014
No.STRTTK : 19930320/STRTTK-74/2014/2046 berlaku s/d 20-03-2020
No.KTAN/NIAN :
Alamat KTP : Jl.Langsat No.16
Alamat/Ket.Tinggal : Jl.Pulau Kukusan No.20, Kel.Pomalaa, Kec.Pomalaa, Kab.Kolaka
E-mail : reginaeghy17@gmail.com
No.Hp : 081245674118
Nama Tempat Pek. Kefarmasian II : Apotek Kimia Farma Pemuda
Alamat Tempat Pek. Kefarmasian II : Jl. Pemuda no.421 Kec.Kolaka Kab.Kolaka
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu (6 Hari Kerja)
Jam : Pagi : 07.30 - 15.00 Wita
Sore : 15.00 – 22.30 Wita

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK), Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2016 tentang perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011, Tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian
b. Foto Copy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK Asli
c. Foto Copy Surat Sumpah
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik Profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
produksi atau distribusi / penyalur 1 lembar
e. Pas foto ukuran 3 x 4 berlatar merah 1 lembar
f. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki surat Izin Praktik 1 lembar
g. Surat pernyataan bersedia bekerja atau surat pernyataan akan melaksanakan Praktik secara bertanggung
jawab dan tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan Organisasi
h. Foto Copy Kartu Identitas (KTP) 1 lembar
i. Foto Copy Administrasi penerbitan Rekomendasi SIPTTK
j. Foto Copy SIPTTK I 1 Lembar

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terimakasih

Kolaka, 03 Agustus 2019

Pemohon

( Regina Charlotta Kbarek, A.Md.Far )

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) – II

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kolaka
Di –
Kolaka

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Regina Charlotta Kbarek, A.Md.Far
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 20 Maret 1993
No.KTP : 7401076003930001
Lulusan : POLTEKKES KEMENKES MANADO Tahun 2014
No.STRTTK : 19930320/STRTTK-74/2014/2046
No.KTAN/NIAN :
Alamat KTP : Jl.Langsat No.16
Alamat/Ket.Tinggal : Jl.Pulau Kukusan No.20, Kel.Pomalaa, Kec.Pomalaa, Kab.Kolaka
E-mail : reginaeghy17@gmail.com
No.Hp : 081245674118

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga, Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
889/MENKES/PER/V/2011, Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011, Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada :
Nama Tempat Pek. Kefarmasian II : Apotek Kimia Farma Pemuda
Alamat Tempat Pek. Kefarmasian II : Jl. Pemuda no.421 Kec.Kolaka Kab.Kolaka
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu (6 Hari Kerja)
Jam : Pagi : 07.30 - 15.00 Wita
Sore : 15.00 – 22.30 Wita

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Foto Copy STRTTK 1 Lembar
b. Foto Copy Ijazah 1 Lembar
c. Surat pernyataan dari Apoteker atau pimpinan tempat melaksanakan kegiatan kefarmasian
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) 1 Lembar
e. Pas Foto Berwarna Berlatar Merah 4 x 6 cm, sebanyak 2 (Dua) Lembar
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat 1 Lembar
g. Foto Copy Kartu Identitas Diri (KTP) 1 Lembar
h. Foto Copy SIPTTK I 1 Lembar
i. Foto Copy NPWP 2 Lembar

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terimakasih

Kolaka, 03 Agustus 2019

Pemohon

(Regina Charlotta Kbarek, A.Md.Far)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) – II

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Di –
Kolaka

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Regina Charlotta Kbarek, A.Md.Far
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 20 Maret 1993
No.KTP : 7401076003930001
Lulusan : POLTEKKES KEMENKES MANADO Tahun 2014
No.STRTTK : 19930320/STRTTK-74/2014/2046
No.KTAN/NIAN :
Alamat KTP : Jl.Langsat No.16
Alamat/Ket.Tinggal : Jl.Pulau Kukusan No.20, Kel.Pomalaa, Kec.Pomalaa, Kab.Kolaka
E-mail : reginaeghy17@gmail.com
No.Hp : 081245674118

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga, Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
889/MENKES/PER/V/2011, Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011, Tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada :
Nama Tempat Pek. Kefarmasian II : Apotek Kimia Farma Pemuda
Alamat Tempat Pek. Kefarmasian II : Jl. Pemuda no.421 Kec.Kolaka Kab.Kolaka
Waktu Praktik : Hari : Senin – Sabtu (6 Hari Kerja)
Jam : Pagi : 07.30 - 15.00 Wita
Sore : 15.00 – 22.30 Wita

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto Copy STRTTK 1 Lembar

2. Foto Copy Ijazah 1 Lembar
3. Surat pernyataan dari Apoteker atau pimpinan tempat melaksanakan kegiatan kefarmasian
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) 1 Lembar
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat 1 Lembar
6. Foto Copy Kartu Identitas Diri (KTP) 1 Lembar
7. Foto Copy SIPTTK I 1 Lembar
8. Foto Copy NPWP 1 Lembar

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terimakasih

Kolaka, 03 Agustus 2019
Pemohon

(Regina Charlotta Kbarek, A.Md.Far)