DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 1 2 / 2 0 1 8

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 1 2 2 2 3 3 3 0 - 6 0 4 0 0 0
2. Nama : P T. C O F F E E . W I J A Y A
3. Alamat : J L . S E L A Y A N G . P A N D A N G , I I / 2 6 . S B Y

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

PPh yang Dipotong/
Uraian KAP/KJS Nilai Obyek PajaK Tarif
(Rp) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405 8.000.000 25% 2.000.000
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 44.000.000 10% 4.400.000
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
c. Pengawas Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419 70.000.000 10% 7.000.000
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ……………...…………..……………………………………
b. ……………...……………...…………………………………
c. ……………...……………………...…………………………
JUMLAH 122.000.000 13.400.000
Terbilang : Tiga Belas Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 1 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : 7 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal

Nama P T . C O F F E E . W I J A Y A 2 0
NPWP 0 1 2 2 2 3 3 3 0 - 6 0 4 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 1 1 2 2 0 1 8 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.04 Lampiran I.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) 1 2 / 2 0 1 8
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh yang

Nilai Obyek
No. NPWP Nama Dipotong /Dipungut
Nomor Tanggal Pajak (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 00-000-000-0-000-000 DEBORA 01/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 02 Desember 2018 5.000.000 1.250.000
2 00-000-000-0-000-000 ELIZABETH 02/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 02 Desember 2018 3.000.000 750.000
3 77-133-201-1-640-000 Tn NATHAN 03/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 07 Desember 2018 28.000.000 2.800.000
4 77-144-240-1-640-000 Nn SALSABILA 04/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 07 Desember 2018 21.000.000 2.100.000
5 77-222-310-1-640-000 Tn ARDIANSYAH 05/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 07 Desember 2018 21.000.000 2.100.000
6 77-660-122-1-330-000 Ny IRA ANTARA 06/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 15 Desember 2018 40.000.000 4.000.000
7 00-000-000-0-000-000 Bp SUNARKO 07/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 20 Desember 2018 4.000.000 400.000
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 13.400.000

PEMOTONG
X PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 3 1 1 2 2 0 1 8

Nama P T . C O F F E E . W I J A Y A tanggal bulan tahun

NPWP 0 1 2 2 2 3 3 3 0 - 6 0 4 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong / Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS HADIAH UNDIAN

Nomor : 01/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 (2)

NPWP : 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0 (3)

Nama : D E B O R A

Alamat : J L . S A K T I . I I / 2 . S U R A B A Y A

Jumlah Bruto Hadiah Undian Tarif PPh yang Dipotong/Dipungut

No. Jenis Hadiah Undian
(Rp) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Uang Tunai 5,000,000 25% 1,250,000
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
JUMLAH 5,000,000 1,250,000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Surabaya, 02 Desember 2018 (4)

Pemotong/Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 - 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Hadiah Tanda Tangan, Nama dan Cap
Undian yang dipotong / dipungut di atas
bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. ........................................................... (6)

F.1.1.33.09 Lampiran I.4 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong / Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS HADIAH UNDIAN

Nomor : 02/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018. (2)

NPWP : 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0 (3)

Nama : E L I Z A B E T H

Alamat : J L . E M P U . S E N D O K . N O . 6 . S U R A B A Y A

Jumlah Bruto Hadiah Undian Tarif PPh yang Dipotong/Dipungut

No. Jenis Hadiah Undian
(Rp) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Uang Tunai 3,000,000 25% 750,000
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
JUMLAH 3,000,000 750,000
Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Surabaya, 02 Desember 2018 (4)

Pemotong/Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 - 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Hadiah Tanda Tangan, Nama dan Cap
Undian yang dipotong / dipungut di atas
bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. ........................................................... (6)

F.1.1.33.09 Lampiran I.4 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor : 03/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 (2)

NPWP : 7 7 - 1 2 2 - 2 1 0 - 1 - 6 4 0 - 0 0 0 (3)

Nama : N A T H A N
Alamat : J L . S U K A R N O . N O . 8 8 . J A K A R T A

Jumlah Bruto Dividen Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
70.000.000 X 40 % = 28.000.000 10% 2,800,000
Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Surabaya, 07 Desember 2018

Pemotong Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ............................................................ (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.21 Lampiran I.12 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor : 04/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 (2)

NPWP : 7 7 - 1 4 4 - 2 4 0 - 1 - 6 4 0 - 0 0 0 (3)

Nama : S A L S A B I L A
Alamat : J L . S Y A I L E N D R A . N O . 4 6 . S U R A B A Y A

Jumlah Bruto Dividen Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
70.000.000 X 30 % = 21.000.000 10% 2,100,000
Terbilang : Dua Juta Seatus Ribu Rupiah

Surabaya, 07 Desember 2018

Pemotong Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ............................................................ (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.21 Lampiran I.12 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor : 05/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 (2)

NPWP : 7 7 - 2 2 2 - 3 1 0 - 1 - 6 4 0 - 0 0 0 (3)

Nama : A R D I A N S Y A H
Alamat : J L . S Y A I L E N D R A . N O . 4 6 . S U R A B A Y A

Jumlah Bruto Dividen Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
70.000.000 X 30 % = 21.000.000 10% 2,100,000
Terbilang : Dua Juta Seatus Ribu Rupiah

Surabaya, 07 Desember 2018

Pemotong Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ............................................................ (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.21 Lampiran I.12 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 06/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 (2)

NPWP : 7 7 - 6 6 0 - 1 2 2 - 1 - 3 3 0 - 0 0 0 '(3)

Nama : I R A . A N T A R A

Alamat : J L . S U H I T A . N O . 8 9 . J O M B A N G

Lokasi Tanah dan : J O M B A N G (4)

atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
40,000,000 10% 4,000,000
Terbilang : Empat Juta Rupiah

Surabaya, 15 Desember 2018

Pemotong Pajak (6)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 - 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong di atas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (7)

apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Pratama Surabaya

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 07/PPH Pasal 4 ayat 2/XII/2018 (2)

NPWP : 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0 '(3)

Nama : S U N A R K O

Alamat : J L . B U N G A . S A K U R A . 6 6 . M O J O K E R T O

Lokasi Tanah dan : M O J O K E R T O (4)

atau Bangunan

Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
4,000,000 10% 400,000
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Surabaya, 20 Desember 2018

Pemotong Pajak (6)

NPWP : 0 1 - 2 2 2 - 3 3 3 - 0 - 6 0 4 - 0 0 0

Nama : P T . C O F F E E . W I J A Y A

Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong di atas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (7)

apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.12 Lampiran I.7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Arsip Wajib

NPWP : 0 1 2 2 2 3 3 3 0 6 0 4 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT Coffee Wijaya

ALAMAT WP : Jl. Selayang Pandang III/26, Surabaya

………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………

Uraian Pembayaran : Seluruh Pemungutan Pajak PPh P

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Pasal 4 ayat 2 Bulan Desember 2018
4 1 1 1 2 8 ……………………………………………...…………………..……………………
……………………………………………...…………………..……………………

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp13,400,000

Terbilang : Tiga Belas Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

 Tanggal …………………………………………… Surabaya, 31 Desember 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : ………………………………………….

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 Nama : Arini Sugiarti
LEMBAR 1 NPM : 19430082

Untuk Arsip Wajib Pajak

0 0

…………………………………………………………

…………………………………………………………
…………………………………………………………

uh Pemungutan Pajak PPh PPH

r 2018
.…………………..……………………………………
.…………………..……………………………………

Tahun Pajak

2 0 1 8
Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

……………………………………………………………
……………………………………………………………

b Pajak/Penyetor
baya, 31 Desember 2018
p dan tanda tangan

…………………………………………..

an Bangsa "