SURAT PERMOHONAN

Kepada

Yth. Direktur Politeknik Batulicin

Batulicin, Tanah Bumbu

Dengan Hormat,

Nama :
Nim :
Semester : 1 sampai dengan 6
Jurusan : Teknik Pertambangan
Fakultas : Politeknik Batulicin
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat melanjutkan beasiswa.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diminta sebagai berikut :
1. Nilai dari semester 1 sampai dengan 6
2. Fotocopy KTP Tanah Bumbu
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Surat Keterangan Tidak Mampu

Adapun beasiswa tersebut saya pergunakan untuk menunjang kelancaran saya

menyelesaikan pendidikan saya di Politeknik Batulicin. Demkian surat ini saya ajukan, atas
perhatian Bapak saya mengucapkan terimakasih.

Batulicin, 30 Januari 2020

Pemohon
(materai)

……
(nim)