ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA DM TIPE 2

Di susun oleh :

SEKAR NOVIA RAHMAYANI

G3A020133

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2021
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny S
Usia : 57 Th
No RM : 236xxx
Alamat : Semarang
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dx medis : DM tipe 2, Hipoglikemia
2. Keluhan utama
Penurunan kesadaran, syok sepsis
3. Riwayat penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak sadar sejak semalam, namun beliau
hanya tinggal berdua dirumah jadi untuk mencari transpotasi sulit. Px dibawa ke RS
pada pagi harinya Keluarga mengatakan px memiliki riwayat DM, Hipertensi, dan
Jantung sejak ± 5 tahun, kaki pasien tampak bengkak dan terlihat ada luka pada kaki
kiri. GDS saat berada di ambulan hebat 96
4. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan px memiliki riwayat DM, Hipertensi, dan Jantung sejak ± 5
tahun.
5. Pengkajian pasien gawat darurat

Namapasien : Ny. S  L P
LEVEL TRIASE:
No.RM : 236xxx Umur : 57 tahun
 Merah
Pekerjaan : tidak bekerja  Kuning
Alamat : Semarang  Hijau
DiagnosisMedis: Hipoglikemia, DM Tipe 2

Datang tanggal: 26.04.21 Pukul: 09.00

Datang dengan:Ambulans Mobilpribadi Lainnya:

Pengkajiantanggal: 26.04.21 Pukul: 09.10

 Tindakan prehospital : Neckcollar OPA NPA IntubasiETT
 Oksigen: 3L/menit Nasal Sungkup:
 Infus: , ml RJP Bidai
 Lainnya: Cek GDS : 96

PENGKAJIAN PRIMER

KESADARAN  Dapatbicara  Tidak sadar

AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea: Midline
 Stridor  Sputum  Trakeostomi  Deviasi Ka /Ki
BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki
 Ireguler  Takipnea   Normal
 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun
 Asimetris  Ortopnea   Wheezing
 Retraksi  Apnea   Ronkhi kering
 Flail Chest   Ronkhi basah

CIRCULATION Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi : Teraba adekuat

 Dingin  Pucat  Terabalemah
 Panas  Sianosis  Reguler
 Kering  Kemerahan  Ireguler
 Diaforesis  Tidakteraba

Pengisian kapiler:  < 2detik Turgor:  Normal

 > 2detik  Berkurang
 Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar /kontusio
PENGKAJIAN 
SEKUNDER
Deformitas  Nyeritekan  Krepitasi  LukaBakar
DISABILITY  Frakturterbuka
GCS: E1 1 Frakturtertutup
V M1  Amputasi Total:
 3Paralisis
(koma)
 Lainnya:
Pupil:  Isokor  Reflek+ Diameter :Ki: 2 mm
 Anisokor  Reflek- Ka: 2 mm
Respon sensorik  Normal Responmotorik: Normal
 Tidaknormal  Tidaknormal
EXPOSURE
 Temuan Head to toe:
Kepala dan Leher : normocephali, sklera non-iketrik,
konjungtiva anemis, kedua mata tampak bersih,
sianosis (-), nafas cuping hidung (-), terpasang selang
NGT dan Oksigen NRM 10Lpm, mukosa bibir kering,
kebersihan mulut kurang, pembesaran kelenjar tiroid (-),
peningkatan JVP (-)
Thorax : pergerakan dada simetris, jejas (-),
penggunaan otot bantu nafas (+), suara nafas vaskuler,
suara nafas tambahan (-).
Abdomen : jejas (-), asites (-), tampak pembesaran
perut dan luka bagian kiri bawah, pus (-), perdarahan
aktif (-)
Ekstremitas : sianosis (-), kulit pecah – pecah dan
kering pada kedua ekstremitas bawah, edema pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri, tampak luka
punggung kaki, luka kemerahan, pus (-), teraba hangat,
tidak ada perdarahan aktif,pulsasi nadi perifer teraba
melemah dan reguler, akral teraba dingin.

KELUHAN Penurunan Kesadaran

UTAMA
RIWAYAT Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak sadar sejak semalam, namun beliau hanya
KESEHATAN / tinggal berdua dirumah jadi untuk mencari transpotasi sulit. Px dibawa ke RS pada pagi
MEKANISME
TRAUMA harinya Keluarga mengatakan px memiliki riwayat DM, Hipertensi, dan Jantung sejak ± 5
tahun, kaki pasien tampak bengkak dan terlihat ada luka pada kaki kiri.

 Hipertensi  DM  Penyakitjantung
 Lainnya:
Medikasi: RL 20 tpm, D40 4 flash, citicoline 500mg, mecobalamin, ranitidin 1amp, terapi O2
NRM 10Lpm. Px terpasang NGT dan DC (produksi urine 100cc)

NYERI Tidak  Ya: Akut Kronik

Skor : Lokasi : Karakteristik : Nyeri sulit terkaji

Durasi :
*) Tekanandarah: 154/89 mmHg Frekuensinadi: 110 x/mnt Suhu: 38.4oC
 Frekuensinapas: 30 x/mnt **) Beratbadan: 80 kg ***) Sat. O2: 97 %
ALERGI  Tidakada  Alergi obat:
 Tidaktahu  Alergimakanan:
 Alergi lainnya:

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)

GDS post pasang infus : 46

Post D40 4 flash dan D10 20tpm : 125

RISIKO  Tidak  Ya: (Lampirkan pengkajian risikojatuh)

JATUH
STATUS  Tidakada  Depresi  Kuatir  Gelisah
PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuhdiri
 Lainnya:

EDUKASI Topik:

B. Analisa data
 Data Etiologi Masalah
Ds : Gangguan toleransi glukosa Ketidak setabilan kadar gla
Kelarga klien mengatakan darah darah
klien memiliki riwayat gula
darah sejak 5 tahun yang
lalu.
Ds :
Hasil GDS di AH 96 setelah
pasang infus GDS 46
setelah diberikan D40 4
flash dan D10 20 tpm
menjadi 125
Ds : Penyakit kronis (dm) Resiko infeksi
Keluarga klien mengatakan
terdaat luka di bagian kaki
Do :
Terdapat luka terbuka di
kaki terlihat kering
kehitaman

C. Diagnosa kerawatan
1. Ketidak seimbanan kadar gula darah bd Gangguan toleransi glukosa darah
2. Resiko infeksi dd Penyakit kronis (dm)

D. Intervensi

Diagnose Kriteria hasil Intervensi

Ketidak seimbanan Setelah di lakkan tindakan Intervensi utaa : manajemen
kadar gula darah bd keperawatan selama 1x24 jam hipoglikemia
Gangguan toleransi maka kesetabilan kadar glukosa Observasi :
glukosa darah darah meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab
hasil : hipoglikemia
1. Kesadaran meningkat 2. Monitor tanda gejala
2. Kadar glukosa darah hipoglikemia
 mebaik
3. Palpitasi membaik
Resiko infeksi dd Setelah di lakkan tindakan
Penyakit kronis (dm)
keperawatan selama 1x24 jam
maka tingkat infeksi meurun
dengan kriteria hasil :
1. Demam menurun
2. bengkak menurun
3. vesikel menurun
3. Monitor kadar gula darah
4. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik :
1. Berikan asupan cairan
parenteral
2. Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hipoglikemia tetap ada
atau meburuk
Edukasi :
1. Anjurkan monitor kadar
gula darah secara mandiri
2. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
3. Ajarkan pengelolaan
diabetes
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
cairan iv jika perlu
Intervensi utama : penc
Observasi
1. monitor tanda dan gejala
lokasi dan sistemik
Terapeutik :
1. batasi jumlah pengunjung
2. berikan perawatan luka
pada area edema
3. pertahankan teknik aseptik
Edukasi :
 1. ajarkan mencuci
tangan dengan benar
2. ajarkan cara
pemeriksaan luka
Kolaborasi :
1. kolaborasi peberian obat
sesuai advis dokter