BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien harus sesuai dengan keyakinan profesi
dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan
senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
klien. 
  Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan
keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan
haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan
etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian,
perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
diberikan. 
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan
secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode
ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien,
sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan. Proses keperawatan memberikan
kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas,
serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan
masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian proses keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan proses keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat proses keperawatan
4. Untuk mengetahui tahap proses keperawatan
1.3 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian proses keperawatan?
2. Apa tujuan proses keperawatan?
3. Apa manfaat proses keperawatan?
4. Bagaimana tahap proses keperawatan?

1
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian proses keperawatan

proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk Memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional. Metode
pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang
unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Suatu aktifitas yang
dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan
masalah .
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui
enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode
pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan
diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.
 
2.2 Tujuan proses keperawatan
Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep
berdasarkan keadaan indidividu (klien), keluarga dan masyarakat agar kebutuhan mereka
dapat terpenuhi. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu
tahapan desain tindakan yang ditujuakan untuk memenuhi tujuan keperawatan yang meliputi
mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal, apabila keadaanya berubah menjadi
suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke
keadaan yang abnormal. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai, proses
keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan  yang maksimal berdasarkan
keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya

2.3 Manfaat proses keperawatan

Untuk mengembangkan status kesehatan klien, untuk menilai efektifitas, efisiensi dan
produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan, untuk menilai pelaksanaan asuhan
keperawatan yang diberikan, sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus
baru dalam proses keperawatan serta menunjang tanggung jawab dalam proses keperawatan.

2
2.4 Tahap proses keperawatan

A.TAHAP PENGKAJIAN
  Pengkajian  merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan,
kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data Dasar 
 adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien
untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau
profesi kesehatan lainnya.
Data Fokus
 adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan
yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien
melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang
nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.
  Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
  Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),  Dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).

3
1. Tujuan Pengumpulan Data
a.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c.Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 
d.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
 
2. Tipe Data
a. Data Subjektif 
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan
lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
b. Data Objektif  
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

3.Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam
mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak
mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan
pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan
perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan
sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama
sehari klien tidak mau makan
4
makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa
klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data
yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa
diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data
yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah
klien dan sesuai dengan situasi khusus.

4.Sumber Data
a. Sumber data primer 
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sumber data sekunder 
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman
klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
c. Sumber data lainnya
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
3) Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan
tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik,
dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi
keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5
5) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
5. metode pengumpulan data
a. wawancara
b. observasi
c. pemeriksaan fisik
d. studi dokumentasi.

B. TAHAP DIAGNOSA
1. Tipe Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan
komponennya tergantung pada tipenya. 
2. Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi
melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa
keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan
faktor-faktor yang berhubungan.
3. Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk Nursing
Diagnoses).
  Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi adalah keputusan klinis bahwa individu,
keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh
tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama. 
4.Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang
diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah
diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak
mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini.
5.Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses)
Diagnosa Keperawatan Sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan
masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik.
6
Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari
pernyataan yang berisikan hanya sebuah label.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat
menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersifat holistik.
10. Kerjasama dengan profesi lain.
11. Melakukan dokumentasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain
lain. 
2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.
3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya
sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
 
1.Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan

7
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian
obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi
benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung
jawab dan menjadi perhatian perawat.
3.Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
 
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah: 
1.Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.

2.Pada Penata Laksanaan

a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan
yang telah diberikan oleh perawat.

8
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan
oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.

3.Pada Tahap Terminasi

a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.

C.TAHAPAN INTERVENSI
Diagnosa keperawatan klien dan penetapan prioritas membantu dalam menentukan tujuan
keperawatan. Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan kriteria
hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah diberikan. Evaluasi kritis perawat dalam
menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah
yang mendesak, dan sumber-sumber klien serta sistem pelayanan keperawatan. Tujuan
penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:
1.Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi
keperawatan pada individu.
2.Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi
keperawatan.
Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa petunjuk, antara
lain:
1.Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan,
2.Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai.
3.Mencakup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan evaluasi.
4.Berpusat pada klien.
5.Terlihat/ dapat diamati.
6.Dapat diukur.
7.Adanya batasan waktu.
8.Realistik.
9
Strategi intervensi keperawatan berhubungan dengan diagnosa keperawatan spesifik yang
ditetapkan perawat untuk mencapai tujuan perawatan klien dan kriteria hasil. Intervensi
keperawatan yang spesifik harus berfokus dalam mengeliminasi atau menurunkan etiologi
(penyebab) dari diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan pernyataan tujuan serta kriteria
hasil. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi keperawatan
adalah:
a)Mengidentifikasi alternatif tindakan.
b)Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.
c)Melibatkan klien dan keluarganya.
d)Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
 e)Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
f)Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
g)Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin rasa
aman klien.
h)Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
i)Bersifat realistik dan rasional.
 j)Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.
 
1.JENIS TINDAKAN
a.Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor
(penyait), misalnya :
1)Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari
2)Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3)Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar 
4)Menciptakan lingungan terapeutik
 
b.Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter,
fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :
1)Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter 
2)Pemberian infus
 

10
c.Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi, fisioterapi, dan sebagainya,
misalnya :
1)Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi
2)Latihan fisik
 – ahli fisioterapi
 
2.FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN
a.Mempertahankan daya tahan tubuh
b.Mencegah komplikasi
c.Menemukan perubahan sistem tubuh
d.Memantapkan hubungan klien dengan lingungan
e.Implementasi pesan dokter 
f.Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.
 
3.PRINSIP-PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN
a.Berdasarkan kepada respon klien
b.Berdasarkan penggunaan sumber yang tersedia
c.Meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri dan self reliance
d.Sesuai dengan standart praktik keperawatan
e.Memiliki dasar hukum
f.Sesuai dengan tanggung jawab praktek keperawatan
g.Kerjasama dengan profesi lain
h.Penekanan pada aspek pencegahan dan peningkatan kesehatan
i.Menerapkan metode keperawatan yang paling efektif 
 j.Mempertimbangkan kebutuhan kesehatan yang esensial
k.Memperhatikan faktor perubahan lingkungan
l.Meningkatkan peran serta klien dalam asuhan keperawatan klien.

4.PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a.Langsung :ditangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan klien
b.Delegasi :diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat dipercaya untuk
melakukan tindakan keperawatan klien.
 
11
5.PERTIMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a.Individualitas klien
b.Melibatkan klien dalam intervensi
 c.Pencegahan komplikasi
d.Mempertahanan kondisi tubuh sebagai upaya peningkatan kesehatan
e.Rasa aman bagi klien
f.Penampilan perawat yang bijaksana
 
6.LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a.Tinjau ulang data dan pembaruan data
b.Revisi rencana keperawatan sebagai respon terhadap perubahan respon klien terhadap
masalah kesehatan
c.Menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan klien
d.Implementasi tindakan
e.Mempelajari respon klien
f.Komunikasi.
 
7.DASAR STRATEGI DALAM MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a.Proses belajar mengajar berkaitan dengan pendidikan kesehatan
b.Komunikasi dua arah antara perawat dan klien
c.Ketrampilan psikomotorik perawat dalam membantu memenuhi kebutuhan klien
d.Kerjasama diantara perawat dan profesi kesehatan lainnya
e.Kepemimpinan keperawatan dalam menglola asuhan keperawatan

8.HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a.Tahap Persiapan :
1)Memahami rencana keperawatan
2)Memanfaatkan kemampuan dalam melaksanakan tindakan keperawatan
3)Menguasai ketrampilan teknis keperawatan
4)Mengetahui sumber daya yang diperlukan
5)Memahami aspek hukum dan kode etik yang berlaku dalam bidang keperawatan
6)Mengetahui efek samping dan komplikasi yang mungkin timbul
7)Mengetahui standart praktik keperawatan untuk menguur keberhasilan. 
8)Penampilan perawat dalam melaksanaan tindakan keperawatan harus meyakinkan
12
 
b.Tahap Pelaksanaan :
1Keselamatan klien
2) Keamanan dan kenyamanan klien
3)Pencegahan komplikasi.
 
D.TAHAP IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. 
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
  Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara
lain:
1.Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan.
2.Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat
stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
3.Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4.Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
5.Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6.Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
 
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan) adalah sebagai berikut:
1.Berdasarkan respons klien.
2.Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan. 
3.Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4.Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5.Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 
6.Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
13
7.Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat
menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.  
8.Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 
9.Bersifat holistik. 
10.Kerjasama dengan profesi lain.
11.Melakukan dokumentasi.
 Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.
3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya
sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1.Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
 
2.Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama .
14
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan
tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
 
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:
 
1.Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.

2.Pada tahap pelaksanaan.

 
a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan
yang telah diberikan oleh perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan
oleh perawat.

15
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.
 
3.Pada tahap terminasi.
a.terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d.Lakukan pendokumentasian.
 
E. TAHAP EVALUASI
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam
menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan
dengan respon prilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain:
 
1.Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2.Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3.Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4.Mendapatkan umpan balik.
5.Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
 
Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat,
antara lain: 
1.Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2.Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.
3.Mengukur pencapaian tujuan.
4.Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan.
5.Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.
16
 
Menurut Ziegler, Voughan  – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
 
1.Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau
tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan,
fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan
kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2.Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai
wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup  jenis informasi
yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa
keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3.Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan
dan kriteria hasil.
 
 Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil
yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul
masalah/ diagnosa keperawatan baru.

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan
cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Subjectif adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan. Objectif adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah
membandingkan antara informasi subjectif dan objectif dengan tujuan dan kriteria hasil,

17
kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
 
F.PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN
1.Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan
dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a.SOR (Source Oriented Record)  Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap
anggota tim kesehatan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim
lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
b.Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada
pasien rawat jalan.
c.POR (Problem Oriented Record)
  POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan
yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem
klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: 
1.Data dasar 
2.Daftar masalah
3.Rencana awal
4.Catatan perkembangan

2.Format Dokumentasi
a. Format naratif 
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi.
b.Format Soapier 
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem
oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua
anggota tim perawat. 
Format soapier terdiri dari:
 S = Data Subjektif 
 Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
18
  = Data Objektif 
 Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
 A = Pengkajian (Assesment)
 Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
 P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk
mencapai status kesehatan optimal.
 I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
 E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
 R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap
tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi
rencana asuhan kepeawatan.
b.Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon
(R)
c.Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana
setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose
keperawatan.
d.Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan
antara lain :
 
 Adanya perubahan kondisi pasien
 Berkembangnya masalah baru
 Pemecahan masalah lama
 
19
 Respon pasien terhadap tindakan
 Kesediaan pasien terhadap tindakan
 Kesediaan pasien untuk belajar 
 Perubahan rencana keperawatan

20
 BAB 3
PENUTUP
 3.1 kesimpulan
Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan menggunakan
metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP kepada individu,kelompok,keluarga dan
masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dialami.
 
Proses keperawatan
atan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.
Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan
satu sama lain.
 
3.2 Saran
1)Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan pengkajian,karena
pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan proses keperawatan.
2)Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data akurat. 
3)Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
4)Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan peraat.
5)Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.
 

21