Penurunan curah 1. Efektivitas pompa jantung 1. Perawatan jantung jantung - Tekanan darah dalam batas normal - Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan berhubungan - Denyut jantung dalam batas normal faktor presipitasi) dengan perubahan - Fraksi ejeksi dalam batas normal - Lakukan pemeriksaan komprehensif terhadap adanya sirkulasi perifer isi sekuncup - Nadi perifer kuat (nadi perifer, edema, capillary refill, warna dan temperatur - Ukuran jantung normal ekstremitas) - Warna kulit - Catat adanya disritmia - Tidak ada distensi vena jugularis - Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung - Tidak ada disritmia - Monitor vital sign secara teratur - Tidak ada bunyi jantung abnormal - Monitor status kardiovaskuler - Tidak ada angina - Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan irama dan konduksi - Tidak ada edema perifer - Monitor status respiratori terhadap gejala gagal jantung - Tidak ada edema pulmonar - Monitor penurunan perfusi abdomen - Tidak ada diaforesis - Monitor keseimbangan cairan - Tidak ada nausea - Waspadai adanya perubahan tekanan darah - Tidak ada kelelahan berlebihan - Kenali efek psikologis dari kondisi yang menurun Skala : - Evaluasi respon klien terhadap disritmia 1 : sangat bermasalah - Instruksikan klien dan keluarga untuk membatasi aktivitas 2 : bermasalah - Sediakan terapi antiaritmia sesuai indikasi (misalnya pengobatan 3 : sedang antiaritmia, medikasi, kardioversi atau defibrilasi) 4 : sedikit bermasalah - Atur periode aktivitas dan istirahat untuk mencegah kelelahan 5 : tidak bermasalah - Monitor toleransi aktivitas klien - Monitor adanya dispne, takipnea, ortopnea - Jelaskan pentingnya melaporkan segera adanya nyeri dada Intolernsi aktivitas 1. Mempertahankan konservasi energi 1. Manajemen energi berhubungan - Keseimbangan aktivitas dan istirahat - Kaji keterbatasan fisik klien dengan suplai dan - Kebutuhan tidur tercukupi - Kaji perasaan klien tentang keterbatasan kebutuhan O2 - Mengenal pembatasan energi - Kaji persepsi klien tentang kelelahan dan faktor penyebab kelelahan - Menggunakan tehnik konservasi energi (perawatan, nyeri, dan pengobatan) - Mengadaptasikan geya hidup dengan tingkat energi - Monitor intake nutrisi klien sebagai sumber energi - Mempertahankan nutrisi adekuat - Monitor respon kardiorespiratori saat beraktivitas (takikardi, - Meningkatkan aktivitas disritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan RR) Skala : - Monitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur 1 : not at all - Batasi aktivitas fisik yang berlebihan yang dapat mempengaruhi 2 : to a slight extent fungsi kognitif dan regulasi aktivitas klien 3 : to a moderate extent - Bantu aktivitas fisik reguler klien (ambulsi, berpindah, personal 4 : sebagian besar care, jika perlu 5 : to a very great extent - Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk mengembalikan kekuatan 2. Mengukur toleransi aktivitas otot - Saturasi oksigen saat beraktivitas dalam batas normal - Ajarkan klien mengenali tanda dan gejala kelelahan yang - RR saat beraktivitas dalam batas normal membutuhkan pengurangan dalam beraktivitas dan melaporkan - TD saat beraktivitas dalam batas normal kepada petugas kesehatan - Warna kulit - Upaya bernafas kuat saat beraktivitas 2. Bantuan perawatan diri - Jarak melangkah - Monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri secara mandiri - Kekuatan otot - Monitor kebutuhan klien : personal higiene, berpakaian, toileting, - Menunjukkan kemampuan ADL dan makan - Kemampuan bicara saat beraktivitas - Sediakan bantuan sampai klien mampu mandiri Skala : - Dukung klien untuk memulai aktivitas normal sesuai kemampuan 1 : sangat bermasalah - Dukung kemandirian klien 2 : bermasalah - Motivasi keluarga untuk mendukung kemandirian klien, bantuan 3 : sedang diberikan jika klien perlu 4 : sedikit bermasalah - Pertimbangkan umur klien dalam aktivitas perawatan diri 5 : tidak bermasalah 3. Perawatan diri : ADL - Makan 3. Terapi aktivitas - Berpakaian - Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas - Toileting - Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas - Mandi - Jelaskan pada klien manfaat aktivitas secara bertahap - Oral higiene - Bantu dalam pemenuhan aktivitas perawatan diri jika klien belum - Ambulasi berjalan dapat mentoleransi aktivitas tersebut - Gerakan berpindah - Orientasikan klien beraktivitas secara bertahap sesuai toleransi Skala : - Tetap sertakan O2 selama aktivitas 1 : tergantung, tidak berpartisipasi - Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas 2 : perlu bantuan orang lain dan alat - Berikan reinforcement untuk peningkatan aktivitas 3 : perlu bantuan orang lain 4 : perlu mengunakan alat bantu 5 : mandiri Pola Nafas tidak . Status pernafasan : pertukaran gas 1. Monitor respirasi efektif b.d - Status mental dalam batas normal - Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan usaha bernafas Kelelahan otot - Mudah bernafas - Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan pernafasan - Tidak ada dispnea saat istirahat - Monitor bunyi nafas - Tidak ada dispnea saat aktivitas - Monitor pola nafas - Tidak ada kelelahan - Palpsi ekspansi paru - Tidak ada sianosis - Perkusi dada anterior dan posterior - Tidak ada somnolen - Monitor adanya kelemahan otot diafragma - Pa O2 dalam batas normal - Auskultasi bunyi nafas, catat daerah penururnan suara dan suara - Pa CO2 dalam batas normal nafas tambahan - pH arteri dalam batas normal - Tentukan kebutuhan suction - Keseimbangan ventilasi perfusi - Monitor adanya kelelahan dan ansietas Skala : - Monitor kemampuan batuk klien, catat onset, karakteristik, dan 1 : sangat bermasalah durasi batuk 2 : bermasalah - Monitor adanya dispnea 3 : sedang - Monitor adanya krepitus 4 : sedikit bermasalah 5 : tidak bermasalah Volume cairan 1. Balance cairan 1. Manajemen cairan berlebihan - TD dan MAP dalam batas normal - Monitor keabnormalan elektrolit berhubungan - Nadi perifer teraba - Monitor hematokrit, BUN, protein, sodium, potasium, jika perlu dengan mekanisme - Tidak ada hipotensi ortostatik - Tingkatkan intake oral pengaturan - Tidak ada suara nafas tambahan - Berikan terapi infus melemah, - Tidak ada asites - Monitor tanda dan gejala retensi kurangnya filtrasi - Tidak ada edema perifer - Monitor vital sign glomerolus - Membran mukosa lembab - Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit - Elektrolit dalam batas normal - Kaji membran mukosa, sklera dan kulit yang mengindikasikan - Hematokrit dalam batas normal kekurangan/keseimbangan cairan Skala : - Berikan tranfusi darah, jika perlu 1 : berat - Pasang kateter, jika perlu 2 : agak berat 3 : sedang 4 : sedikit 2. Monitor cairan 5 : tidak ada - Kaji riwayat intake cairan dan eliminasi sebelumnya - Kaji kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan cairan 2. Status nutrisi : intake makanan dan minuman - Monitor intake dan output - Intake makanan oral - Monitor warna dan kualitas urin - Intake cairan oral - Monitor albumin dan total protein - Intake cairan - Kaji adanya vertigo Skala : - Monitor adanya peningkatan JVP, crackles, edema perifer 1 : tidak adekuat - Monitor vital sign 2 : sedikit adekuat - Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus 3 : sedang - Pertahankan aliran cairan intravena 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat