BERITA ACARA LAPANGAN

KEGIATAN EVALUASI PEMANFAATAN LAHAN HAK GUNA USAHA PERKEBUNAN

DINAS PERTANIAN DAN PERKEBUNAN ACEH

Dasar : SURAT TUGAS KEPALA DINAS PERTANIAN DAN PERKEBUNAN ACEH NOMOR :
SEK.090/ / /2020 TANGGAL DESEMBER 2020, DALAM RANGKA EVALUASI
PEMANFAATAN HAK GUNA USAHA DI KABUPATEN ACEH TAMIANG DARI TANGGAL
s/d DESEMBER 2020.

Pada hari tanggal telah dilakukan

pemantauan lapang terhadap :

1 Pemegang Hak  

  a. Nama : PT. SEMADAM

  b. Identitas :  

Jl. Medan - Banda Aceh Desa Semadam Kec. Kejuruan Muda

  c. Alamat :
Kabupaten Aceh Tamiang

2 SK. Pemeberian Hak/DPAT/Izin*)  

  a. Nomor : SK. 78/HGU/BPN-RI/2011

    SK.47/HGU/BPN/2003

  b. Tanggal : 14-10-2011

    26-08-2003

3 Sertifikat  

  a. Nomor : - 00155,00156,00157,00158,00159,00160,00161

    - 134

  b. Tanggal : 14-10-2011

    26-08-2003

  c. Tanggal berakhir Hak : 13-10-2036

    30-05-2030

4 Luas : - 553,81 Ha/M2

    - 282,44 Ha/M2

5 Letak Tanah  

  a. Desa/Kelurahan : - GAMPONG SEUMADAM

  b. Kecamatan : - KEJURUAN MUDA

  c. Kabupaten : ACEH TAMIANG

6 Peruntukan : KELAPA SAWIT

7 Izin Usaha Perkebunan : IUP/IUP-B/IUP-P/SPUP/IUT

  a. Nomor : 525/BP2T/3055/2012

  b. Tanggal : 11 APRIL 2012

  c. Peruntukan : BUDIDAYA/PENGOLAHAN

    - KELAPA SAWIT/ KARET/ KOPI

 Hasil Pemantauan Lapangan :

1. Penguasaaan tanah
a. Kondisi Penguasaan Tanah
b. Penguasaan Pihak Lain
c. Luas yang dikuasai
a. Penguasaan diluar obyek yang dipantau
: Dikuasai seluruh/sebagian
: Perorangan/Badan Hukum/ Masyarakat sebutkan
:
: Ada/tidak, jika ada :
- Luas : ± ........... (Ha/M2)
- Sudah sertifikast/belum*) Jika sudah sebutkan jenis
hak dan Nomornya :

- Jika belum bersetifikat,kondisi

pengurusan/perizinan*)

b. Lainnya, sebutkan :

2. Tanda Batas
a. Jenis : Pilar/Patok Besi/Patok Paralon/ Pagar Tembok
Pagar Kayu/ Lainnya Sebutkan :

b. Pemasangan Tanda Batas : - Telah dipasang seluruh/sebagian

- Jumlah : buah/sisi
- Lainnya :

c. Pemeliharaan Tanda Batas : - Dipelihara/Tidak *)

- Seluruh/sebagian *)
- Jumlah : Buah/sisi
- Lainnya:

d. Gambaran Batas Alamiah : Sungai / Parit/ Lainnya

e. Bentuk Pengamanan Obyek Hak : Pembangunan Parit Keliling untuk HGU/Pemagaran

Keliling/Lainnya *), sebutkan :

3. Pemanfaatan dan Penggunaan Tanah

a. Pemanfaatan Tanah: :
(Luas yang sudah ditanami dan ada
sarana dan prasarana)
b. Sistem Pembukaan Lahan :

c. Penggunaan Saat Ini : :

(komoditi yang diusahakan dan PKS)
d. Komoditi : :
(dalam IUP)
e. Kondisi Pemeliharaan : - Seluruh / sebagian*)
- Dipelihara dengan baik/tidak*) jika sebagian atau
tidak dipelihara, sebutkan alasannya :

f. Indikasi Terlantar : : Ada/Tidak*)

(lahan belum dibuka) Jika adsa, sebutkan alasan belum dimanfaatkan atau
pembiaraan :
 g. Fisik Tanah : Kemampuan Tanah :
(Danau,Sungai, Lahan Kebun)

Topografi :

h. Lainnya : :
(kawasan konservasi,danau,sepadan sungai/hutan
produksi/kelerengan ˃ 40%)
4. Pelaksanaan Fungsi Sosial Tanah
a. Menutup Akses Jalan : Ya/Tidak*), jika Ya Sebutkan alasannya :

b. Menutup Jalan Air : Ya/Yidak*), Jika Ya Sebutkan alasannya :

c. Pelaksanaan CSR :
d. Plasma (jika HGU) : - Luas Plasma yang wajib dipenuhi :
(Ha/M2*)
- Luas Plasma yang telah dilaksanakan :
(Ha/M2*)
- Alasan Belum dilaksanakan plasma :

e. Kemitraan
- Pekebun :
- Karyawan :
- Masyarakat sekitar :

f. Lainnya (sebutkan) :
5. Pelaksanaan Pemeliharaan Lingkungan : Ada / Tidak
Hidup :
a. Menjaga kesuburan Tanah : :
(teras tering,dll)
b. Daerah Konservasi :

c. Laporan Amdal/UKL/UPL : Nomor :

(Laporan semesta) Tanggal :

d. Sistem, sarana dan prasarana

pengendalian perkebunan
(Permentan 05/2018 tentang Pembukaan
dan/atau pengolahan lahan perkebunan tanpa
bakar).

1. Regu :
1 Regu = 15 Orang = 1.000 Ha
2 Regu = 30 Orang = 1.000 – 5.000 Ha
3 Regu = 45 Orang = 5.001 – 10.000 Ha

2. Embung
(ukuran Paling Kecil = 20x20x2 m)
a. 1 Unit = 500 Ha
b. 2 Unit = 1.000 Ha
c. 3 Unit = 1.500 Ha
d. 4 Unit = 2.000 Ha
e. 5 Unit = 2.500 Ha
f. 6 Unit = 3.000 Ha
g. 7 Unit = 3.500 Ha
h. 8 Unit = 4.000 Ha
i. 9 Unit = 4.500 Ha
j. 10 Unit = 5.000 Ha
k. 11 Unit = 5.500 Ha
l. 12 Unit = 6.000 Ha
m. 13 Unit = 6.500 Ha
n. 14 Unit = 7.000 Ha
o. 15 Unit = 7.500 Ha
p. 16 Unit = 8.000 Ha
q. 17 Unit = 8.500 Ha
r. 18 Unit = 9.000 Ha
s. 19 Unit = 9.500 Ha
t. 20 Unit = 10.000 Ha
3. Menara Api
a. Rangka Permanen (Kayu/Besi)
b. Tinggi Menara dari Permukaan tanah
sampai dengan lantai pantau minimal
15 meter.
c. Lokasi menara api disesuaikan
dengan kontur kebun (lokasi menara
api ditempat yang lebih tinggi dengan
kondisi disekitarnya sehingga dapat
memantau areal lebih luas).
Jumlah menara
1 Unit = 500 Ha
2 Unit = 1.000 Ha
3 Unit = 1.500 Ha
4 Unit = 2.000 Ha
5 Unit = 2.500 Ha
6 Unit = 3.000 Ha
7 Unit = 3.500 Ha
8 Unit = 4.000 Ha
9 Unit = 4.500 Ha
10 Unit = 5.000 Ha
11 Unit = 5.500 Ha
12 Unit = 6.000 Ha
13 Unit = 6.500 Ha
14 Unit = 7.000 Ha
15 Unit = 7.500 Ha
16 Unit = 8.000 Ha
17 Unit = 8.500 Ha
18 Unit = 9.000 Ha
19 Unit = 9.500 Ha
20 Unit = 10.000 Ha
Tidak ada Menara Api

4. Perlengkapan Pribadi atau individu :

a. Helm Pengaman 15 Buah x Regu = Buah :
b. Lampu Kepala 15 Buah x Regu = Buah :
c. Kacamata Pengaman 15 buah x Regu = Buah :
d. Masker 15 Buah x Regu = Buah :
e. Sarung tangan kulit 15 Buah x Regu = Buah :
f. Sabuk perlengkapan 15 Buah x Regu = Buah :
g. Peples/ botol minum 15 Buah x Regu = Buah :
h. Peluit 15 Buah x Regu = Buah :
i. Ransel 15 Buah x Regu = Buah :
j. Sepatu pemadam 15 spng x Regu = Buah :
k. Baju pemadam 15 Buah x Regu = Buah :

5. Perlengkapan Regu :
a.Tenda inap dan alas tidur 2 set x Regu = Buah :
b.Peralatan P3K 2 set x Regu = Buah :
c. Peralatan Bengkel 1 set x Regu = Buah :
d.Selimut Pelindung 1 Buah x Regu = Buah :
e.Sarana pemantau api (drone,menara,cctv) :
Disesuaikan dengan kondisi perusahaan
1 Buah x Regu = Buah
6. Peralatan Tangan :
a. Kapak Dua Fungsi (kapak cangkul) 4 Buah x Regu = Bh :
b. Gepyok (pemukul api ) 8 Buah x Regu = Buah :
c. Garu tajam 6 Buah x Regu = Buah :
d. Garu pacul 3 Buah x Regu = Buah :
e. Sekop 6 Buah x Regu = Buah :
f. Pompa Panggung 10 Buah x Regu = Buah :
g. Obor sulut tetes 1 Buah x Regu = Buah :
h. Gergaji mesin/chaisaw 1 Buah x Regu = Buah :

7. Pompa Air dan Kelengkapannya

a. Pompa bertekanan tinggi (minimal 25 HP)
- Selang hisap (pjg minimal 4m/buah) :
1 Buah x Regu = Buah

:
- Selang Keluar (pjg minimal 20m/buah)
1 Rol x Regu = Rol
:
- Nozzle
5 Rol x Regu = Rol
:
- Suntikan Gambut (khusus untuk perusahaan
perkebunan dilahan gambut 2 Buah x Regu
= Buah
:
- Tangki Air 9lipat maupun portable)

1 Buah x Regu = Buah

:
- Y Connector
 1 Buah x Regu = Buah
:
b. Pompa Jinjing (minimal 5 Hp)
2 Buah x Regu = Buah :
- Selang hisap (pjg minimal 4m/buah)
1 Buah x Regu = Buah
:
- Selang Keluar (pjg minimal 20m/buah)
1 Rol x Regu = Rol
:
- Nozzle
5 Rol x Regu = Rol
8. Sarana Pengolahan Data dan
Komunikasi
a. GPS 2 Buah x Regu = Buah :
b. Radio Genggam (handy Talky)
4 Buah x Regu = Buah :
c. Megaphone 2 Buah x Regu = Buah :

9. Sarana Transportasi (memperhatikan

kondisi wilayah kerja)
a. Sarana transportasi pengangkut personil :
untuk kapasitas 15 orang (mobil,perahu,
dan atau speed boat)
1 Unit x Regu = Unit
:
b. Sarana transporasi peralatan
(mobil,perahu, dan atau speed boat)
1 Unit x Regu = Unit

c. Sarana Patroli (motor,mobil, speed boat) :

1 Unit x Regu = Unit
6. Permasalahan : Ada / Tidak
a. Konflik : (sebutkan Dengan siapa) :

b. Sengketa : - Perorangan/Badan Hukum (Sebutkan Dengan

Siapa ) :

- Sengketa Batas/Pemilikan/Lainnya
(Sebutkan) :

c. Perkara - Berperkara dengan Perorangan/Badan Hukum

(sebutkan dengan siapa):

- Nomor Perkara :

- Tanggal Perkara :

d. Penyelesaian Permasalahan yang :

Telah dilakukan

8 Kesesuaian dengan RTRW Provinsi : Sesuai/Tidak sesuai *) dengan QANUN NOMOR : 19

TAHUN 2013

PERUNTUKAN KAWASAN :
- PERKEBUNAN BESAR : Ha
- PERKEBUNAN RAKYAT : Ha
9. Lainnya : - Diusahakan sendiri seluruh/sebagian*)
a. Pengusahaan atas Tanah - Jika sebagian atau seluruh *) diusahakan kepada
pihak lain (sebutkan dengan siapa dan caranya
(disewakan/perjanjian lainnya)*) sebutkan :

- Luas yang diusahakan oleh pihak lain :

(Ha/M2)*)
 - Kegiatan yang diusahakan pihak lain :

b. Laporan Semester : - Di SK disebutkan/ Tidak *)

- Dilaksanakan/Tidak*), jika tidak maka sebutkan
alasannya :

c. Pendaftaran Tanah : - Didaftarkan/tidak*), jika tidak maka sebutkan

(buku sertifikat tanah) alasannya : alasannya :

d. Lainnya :
(HGU yang diberikan untuk
kepentingan umum, perubahan Tata
Ruang dll)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pelaksana Pemantauan PEMEGANG HAK ATAS GUNA USAHA

(................................) PERKEBUNAN

1. Nama :
NIP : Nama : .......................................
Jabatan ..............................................

(................................)
2. Nama :
NIP :

(................................)
3. Nama :
NIP :

(................................)
4. Nama :
NIP :

(................................)
5. Nama :
NIP :

(................................)
6. Nama :
NIP :

(................................)

*)Coret yang tidak perlu