'8P0KU(Pndaan 2018) Jabatan camber KEBAJIKAN Masyarakat BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN ORANG KURANG UPAYA, 1 Nepe 2 rent 7 3. NoPendaB8 ess (Cnt Kegan Peja) 4. TajuanPendotarin []PcodsaranBehars [lrenasnaras Seman (No, Pendaforin Lam: . JPengeantin Kad (No. Pendatara seine ) erubahan Kategori OKU (No Pendaftransdia de 5, Toi Datar OK kh it mamma Poet Kober Msyrakt Dac ane duns dckunen el PermehonanPeadustrae Orang. Koran pay Yr oan Santana hoy lh Poe eat Penge Pebaa Par Pern rt Hopi Kerns Heap ik Soa yan err dg Molin Mei Cnn (MMC), oa i tain NK MK i 1 kein uma brea sl psp bg penser KARAS KE a 2 Bayles yaa menpaval etapa yng jl ta etsy adn gn, Kg ka de ng jr gn ikea pc pensiahan ‘egos Peon Peng Pesan 3. Peon pe menbua sine bang ag ela egal wt be ike pe 2°"Tealinen borangdserabkan kopeds pba Hosp Klink 11 slinan bran ke abutanPeijoran Nog Pejabt Penidan Dera bogipenafera prskolatanonak 3 lina Dorn wok span dn akan pecranod VO Toy 1. Na Mykadyaid 2. No KPTentoa 3, Nama Pena 4, Stems Pekaiwionn []ridnkBestabwin []Bertatwin [Jat Duda i [Jaerion [T]rinds Mature 5. Biague Anak: [Jorng 6, No, Telefon Ruma : 7. No. Telefon Paha, : 4, No. Telefon Babi - 9, Alamst Esme 10, Alamat Sor Menysst . Bandar 12,poked CITT ness SERINE an 1. Tabsp Pendtan [Tidak berackolah PrSekolsh [stot Renda [_JSekolsh Menenga Kole VakasionaV Teknik [sit [Jigs []serina Mads []sarins [Jott rasan [tainin, Nyatatan: 2, Bide penn (aykan) 3. Nom i nnn o 1. Setar Pokaan kerja [/Josdsnbersoan []swasta{ ]Perubshan Bako Kerjan | Bekere sends [ ]Tiak Berkconan 2. Stas Perna [rink tesa [Maja [JPetesa kerja [Jroteaswane — []BekaieSeadii [Pesar 3. Pekerjoan 4. Nema Maja 5. No-Tel Majin 6. Alsat Malian 7, Bandar soo Poskod 8. Neger ho. estpsn x) [Jostens nsoac0 [7]rsstocoxasse00 [on.concexsn 9920 [raccoons 95900 [exts000.00-2083.99.0 []RMA.00.00dan ke ats 1, Sumber Pendopatan Lain. (Pecks, Pencen dsb) 2. Adskah ands memertukan pekerjnen atau sedmg menciripekensan? = [_Jya = []ridak Pages8POKU (Pindaan 2019" fe wre COCCI) 5. Nama Psu Mune 4 Warpmepis [Jaina [Jian tain yan S$. Peet nnn 6, Seltor Pek 1. Petipa San RM) 8 Att Temp ee » ras COT ho. Baar soon 1 Neg rete mm COO -COCCeooo 13. No. Te Peat anette § CO - COC) 15, Alama Peel 6. Alana Sura Menyuat 19, Neges ere (Tandtanga Peaolong Pendatar) SawatniCop Ras Tekh: [Rurearnper arp Neon en Rn CE LUO eee ata ea ae a 1 Soe : 2. NokadPoweeaies [TTT TTTTTITIT lovems/No, KP pemohonibu/bepipigs suit) i sts (ie endian yang beckons) bese aga Pepa PerbsunPenganal Feubatas ergelrtas mallu [substan kepadePeadefar OKU NogerPenlong Pendsfar OKU Dae, nbten Kean Maryrkat 3. Hoban [Eset (Tartans (Jovani Jrenngs tsa utzon «twits COTTTTTT “Tandtanguicay ur penehoobabapapeyagu aise) hindnn (year) PO eNOS UO EO eT Cane eee eee anne) | Ditulis dengan JELAS dan HURUF BESAR) 1. Diagnosis Uta 2. Keadun Peak: [JRokhdiptiten [Tidak ble pation (TandatanganPegavai Probes was Pagal Peabo) Nema 3. Tah oan vo JvatanCop Rasa No, Penaftan MMC ee?"a nig mange iing pigin l n ae e Tip Psu: Tela Ka Tg a pk eg ekg yng bal Wim Qaatant) [nian Deen 15.<2048 20.2048 [Csetetans arngPenengen) s0-<6048 teak evere (008 9088 [seen rest iat) Prof) 290 [1 aerescumaraw “Tap png slr penn dna emi aan srt Me Keo. Mat Ki Sie tnd peak engi ep nit at th a Terhad di keduu-dus belah mata (Penglibtan ih en dan (918 tetp asa dengan sas ih bik arpa 60 ATA ‘edan penghtankrang dc 20 dah dr faton [1 bau ai tedua-d tah maa Pegi ang dade 3160 ‘ATA met pn rng 10 a ato) ‘Buta dt sebtah mata (Perghaten huang darind 360 ATAU smedan pengiotan huang da 10 duh de ato). oO [1 atom gancron pentane (hone lh dubia oe Paar Camelot) ena ne 1 merenrerian (ag kano Aamo Dram S tahun ke ts dan ini dena Jang scan ch paar Telinga, Mig dan Malt (ENT) IBAHAGIAN F : KATEGORI KETIDAKUPAYAAN renee ene eee gern 2 Fengitaon C4. Fatal 6. Mel '. Pembelajoran [=] ethan stu (1) sub Antepon yng comin: ‘POXY (Pindaan 2019) OO wma. leit ft oedema tt) [hse contnury smote reat tensa krone Nynikan odtrematic rin iy Deena ay Ortenness Qviregs Oawntnieie Lainiain pata): [later Detopmenst Desy (20D) ring Osetatnan Otek [snton Down ning — QDsetetann Oren Inntion Deft Hyperaciviy Disorder (ADHD) ning D'Sedertana Tera Castine Rings Osederhane OTe Cisitnt ‘Knnickanak eran > 5 tun) ORingn —- Dsedernsnn Temi Lsecite £0 Crembelajaran Spesitik Dopacateata Odweraphia dysteio ( weeaerat nye belch nahn oth Paar Pit ea pemaon nestth lh meno ravain vba reg da) th) Dloreenic Menta Disorder yang serio dan wok (Dimon - ble eh le PegawaiPengamal Ferhat) (Cther ena dvorder due brin donage ond dsncton to plata deae) LAschiophrenia, sehiconpal and Deion! Disorders (Gchzoafectve Disorders Persistent Dehstona Disorder (Other Nonogontc Pech Dior) Dtend Disorder (Bipolar Afective Dior dr: Recurrent Depresive Dordt Perstent Mood Dizrdrs; Other Mod Disorder) [Oise tsiey Dsrder (hob Amity Duorders(Fbi): Pane Disorder, Generaied Arar Dsorer Mid dae Disorder: Obsessive Compulsive Disorder (OCD) Ta Pa rh oe oO 1. Pethagai (Multiple Disabilities) [“] agePOKU Pindan 2019) [se pera anton sept Pets bmn spent 1, Mash Menguras Akt Hain Conate (rer atm err [rattan penta 1, Kasdah Reruns Crate rete tnt gee [ret tara pete 1. Maaah Tigh Lak Cotata ree aan spas Cres tan eerie "TAHAP 7 7 z 7 7 mL DOMAIN cvinds) | coukar) | Gantuan | Bantuan | (Tertamar) Peraatan) | Penfoge & Peralata) 1, [Retidakopayann Urs Dit |daten ram, kerihan drt, pasion,hmuniart) TE ]Ketiakupayaan Perzerakan \dejlan pr ndahon buh Badon/“ranejer”, mamand"ranspart") Tit ]Ketakupsysan Kemahiran Domest (dela ak rah sper mama, engemas, membasah alsin, menbersh rumah) TV. ]ketdakprysen Kemabiran Motor Wala"Dexery famaions™ \atoreginatos proavn-peraatn rumah, axel hslamatan hanelonpergerakan/ungt tangon atau Ei TAHAP 7 7 7 7 7 ue DOMAIN rings) | cringen) | xetray | creeany | Amar Tera Ieidapayaan Fam nad eham itr dan amarhat dengan hear, mesyarala law lemporberjleoloh scar war [Mantas lang Kbolchon wt eral, alot hepa orang ar, bengelobion ri daring, mensirang di ere dibuang Vi [Ketidskopayaen fuses hepsi mama dev ineaan tamouan. memvankansvenshmn (persistence) dan kepantcson unk morapton beste ate Panta: baneanfeslapan, masa pane dpe ne na, dan sama ada bli parte dba ‘VI, [Ktidekupayaen Kaman gh festa apres, memarahi eau mergancam orang lain tampa seb, nezabtanobckberbozel dl thalayak unum, menerang orang lan CAEL * Gluedatangan) ‘sh: . NAMA, JAWATANICOP RASM:PKU (indnan 2018) IBAHAGIAN J: CADANGAN BANTUAN ALAT TIRUANSOKONG BANTU/LAIN-LAIN, (Hendaklah diisl oleh Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan) 1 Abtiuanotone anne [7] yaa (Tanda) NAMA JAWATANICOP RASME CATATAN: Pertinbanganbantuanterklok kepada sara, riteria dan peilalan yang ditetakan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat BAHAGIAN K : CADANGAN PENEMPATAN PERSEKOLAHAN (Hendaklah diisi oleh Pegawai Pendidikan Negeri/ Daerah) (Hendakiah dits oleh Pegawal Pendidikan Negeri/ Daerah) 1. Sehol Pein Khas oO 4 Prog Pedaiao rie items — [] 18, Program Penden nit Oo Naa Sto ‘(Tandatangen) Tae NAMA JAWATANICOP RASMI CATATAN Newer Pertimbanzan pencmoatan oersekolahan tertahluk kepada sara, riteria dan penalan vane dttapkan leh Jnbatn Pend (andstangss) NAMA’ JAWATAN/OOP RASM: Pages