SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa BENAR, Kami memiliki sebidang tanah
(rumah/perkebunan) yang terletak di (________________________) RT/RW.(____/____) Desa/Kelurahan
(___________________), Kecamatan (__________________), Kota/Kabupaten (________________________)
sesuai dengan Akte Jual Beli Nomor : (___________________________) seluas + (___________) m2
(_______________________________________). Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut:

 Sebelah UTARA, berbatasan dengan ……………………...

 Sebelah TIMUR, berbatasan dengan ………………………
 Sebelah SELATAN, berbatasan dengan …………………..
 Sebelah BARAT, berbatasan dengan ……………………...

Tanah tersebut di atas kami miliki sejak tahun (________) berdasarkan Akte Jual Beli/Sertifikat/Girik Nomor :
(_____________________________) tanggal (___________________). Surat-surat bukti foto copy terlampir,
bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut:

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya;

2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga, baik sebagian atau seluruhnya;
3. Tidak menjadi jaminan Hutang/pinjaman/titipan, baik oleh pihak Pribadi  maupun oleh Bank
Pemerintah ataupun Swasta;
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga;
5. Belum pernah dibuatkan / dikeluarkan SERTIFIKAT ( jika belum Sertifikat);
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) nya tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

………………, ………………………..
Saksi-Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. KETUA RT …………..

……………………………. ……………………………….

2. KETUA RW ………….

…………………………….

Mengetahui,
Kepa Desa ……………………...

………………………………..