Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Pengabdian
kepada “Masyarakat Tentang Cegah Stunting Untuk investasi Generasi Berprestasi”

Nama Ketua Tim Pengusul : Fitria Primi Astuti, S.Si.T.,M.Kes


Anggota : Heni Purwaningsih,S.Kep.,Ns.,M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Ngudi Waluyo

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kaliwungu, 20 Agustus 2019


Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

(.................................................)

Anda mungkin juga menyukai