KASUS CHF

DIAGNOSIS: CHF CF III, ARF DD ACUTE ON CHRONIC RF & DISPEPSIA TIPE MIXED (artinya: pasien gagal jantung kongestif
kls fungsional III (stage III), gangguan ginjal akut dengan diagnosis banding gangguan ginjal akut menuju kronik dan dispepsia tipe
campuran)
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S
No. RM : 00.55.30.84
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 76 tahun
BB : 45
TB : 148
Status : JKN Non PBI
Ruangan : Anggrek 1
Kamar : 11
Tgl masuk RS : 23-05-19 (ICCU), 25-5-19 (Anggrek 1)
Tgl keluar RS : 28-05-19 (sore)

2. SUBYEKTIF
a. Keluhan utama : sesak memberat
b. Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari sebelum MRS px baru saja KRS dari Sardjito dari perawatan sebelumnya dgn gangguan jantung dan sesak. Selain itu, pasien
juga dirawat untuk nyeri perutnya, saat ini keluhan sesak, batuk saat sesak, demam (-), nyeri punggung (-), mual (+). Keluarga
pasien mencari bantuan atas keluhan sesak  masuk UGD sardjito
c. Riwayat Penyakit dahulu
Hipertensi (+)
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit jantung
e. Riwayat Pengobatan :
 Obat yang dibawa dari rumah adalah: Sukralfat syr I, Lansoprazol tab III, Cefixim tab 200mg IV, KCl tab III, HCT 25 mg tab III,
Metoklopramid tab VI, Spironolakton 25mg II, Alprazolam II, Candesartan 8mg V.
f. Riwayat alergi obat : Tidak ada alergi
3. OBYEKTIF
a. Kondisi saat MRS
 KU : Sedang , CM
 TD : 100/60
 Nadi : 60 x / menit
 RR : 18 x /menit
 Suhu : Afebris (37,1˚C)

b. Tanda-tanda vital dan kondisi umum

Tanggal
Parameter Normal
23/5/19 24/5/19 25/5/19 26/5/19 27/5/19 28/5/19
TD 120/80 mmHg 97/56 100/60 105/60 90/60 100/60 100/60
HR 60-100
84 80 73 80 84 72
(nadi) x/menit
RR
18-22 x/menit 18 22 20 18 20 18
(Pernafasan)
Suhu 36,5-37,50C afebris afebris afebris 0 0 afebris
36,7 C 36,1 C
Sadar penuh Sadar penuh Sadar penuh Sadar penuh Sadar penuh Sadar penuh Sadar penuh
Kesadaran
(CM) (CM) (CM) (CM) (CM) (CM) (CM)
sesak nafas + - - - - - -
mual + sedikit sedikit sedikit sedikit sedikit sedikit
leher tegang + + - - - - -
batuk saat sesak, batuk + ber - ber - - - - -
berdahak agak putih

c. Pemeriksaan Laboratorium
Data lab Normal Tanggal

23/5/14 24/5/14 26/5/14

WBC 4,5-1000/UL 7,3 5,9

RBC 4,7-6,1 jt/UL 3,58 3,69

Hb 13,2-17,3 g/dL 10,3 11,1

Hct 39,6-51,9 % 29,5 32,9

PLT 150-450 159 174

MCV 80-99 fl 82,5 89,1

MCH 27-32 pg 28,6 30,2

MCHC 32-36 g/dL 34,7 33,9

NE 50-70%; 61,7 -
LY 22-40% 26,6 26

MO 2-8% 8,6 6,4

EO 2-4% 3,1 3,4

BA 0-1% 0 0,01

PPT 11,4-16,3 15,5

INR 1,14

APTT 22,5-37 39,8

Alb 3,97-4,94 4,11

SGOT < 32 17

SGPT < 33 9

BUN 6-20 34,8

Cr 0,5-0,9 1,59

Na 136-145 137 140

K 3,5-5,1 4,7 5,2

Cl 98-107 103 97

GDS 80-140 92 154

HbA1c 4-6,5% 6,3

Total Chol <200 247

TG <150 171

HDL - 44

LDL direct <100 180

d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Ekokardiografi:
 HR moderate ec prolaps AML
 LA & LV dilatasi
 Fungsi sistolik global LV normal dgn EF 54%
 Gangguan kinetik segmental LV ringan
 Disfungsi diastolik LV hiperaktif
 Fungsi sistolik RV baik
 TR moderat, PH severe
Holter:
  irama dasar sinus
 tidak tampak sinus pause maupun sinus arrest
 kesan konduksi av node baik
 tak tampak perubahan segmen ST
USG Abdomen (11/4)
 tak tampak kelainan anatomi pada hepar, lien, dll
 tak nampak limfadenopati
 Foto thorax (10/5/14)
 Cardiomegali dengan ASHD
 Udem pulmonum
Foto thorax (23/5/14)
 Cardiomegali dengan arterosklerosis
 Udem pulmonam

e. Diagnosis
 CHF cf III DA = MR Moderate DE = VHD
 ARF dd acute on chronic Renal Failure
 Dispepsia tipe mixed
 susp HAP.

4. TERAPI PASIEN
Obat Dosis Tanggal pemantauan

23/5 (ICCU) 24/5 25/5 26/5 27/5 28/5 (KRS)

Candesartan 8 mg/12 jam po v v v v v v

Spironolakton 25 mg/24 jam v v v v v v

po

Aspar K 1 tab/12 jam po v stop

inj Furosemide 20mg/8 jam v 20mg/12ja v v v 40 mg 1x1 po

m (pagi)

Lansoprazol 30mg/ 12 jam v v v

po

Inpepsa syr 1C/ 8 jam v v v

O2 4 lpm/menit v v 3 lpm/men
Infus NaCl 0,9% v v v 12 tts/menit
(mikro)

5. PROFIL OBAT (diisi sesuai fungsinya pada kasus tersebut), bukan efek farmakologi secara umum)
Obat Indikasi Mekanisme Dosis Profil farmakokinetika ESO

Furosemid

Spironolakto
n
Candesartan

Lansoprazol

Sukralfat
 6. INTERAKSI OBAT
Berikut merupakan interaksi obat:
Nama Obat Interaksi Manifestasi
 7. ASSESMENT
Diagnosis, Subjektif/ Terapi Analisa DRP
Problem Objektif
Medik

CHF cf III

Dispepsia tipe -
mixed
7. PLAN
-
-
-

8. MONITORING
Obat Efektivitas Efek Samping
Candesartan
Spironolakton
Aspar K
inj Furosemide

Lansoprazol
Sukralfat