SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI

MUKIM BUJANG,
08400 SUNGAI PETANI,
KEDAH DARUL AMAN. Tel : 04-4571104
E.mail: skpendkhas.ppdkmy@gmail.com Fax : 04-4571153

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS BAGI MENGIKUTI KLINIK OLAHRAGA

PENDIDIKAN KHAS NEGERI KEDAH TAHUN 2020

Saya ..................................................................... No Kad Pengenalan : .................................................

Beralamat di ..............................................................................................................................................
No Telefon : ................................... mengaku adalah waris/warden kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : NUR ALLIA SHAHIRA BINTI NAZRI

Tahun : BP2A
No Kad Pengenalan : 091015-02-0108
Sekolah : SK PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI,KEDAH

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak/jagaan saya untuk

menyertai:
Nama Program : KLINIK OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS
NEGERI KEDAH TAHUN 2020
Tarikh Program : 11 OKTOBER 2020 (AHAD)
Tempat : SMPK VOKASIONAL MERBOK, KEDAH.
Masa : 8.00PAGI - 4.30 PETANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru/Pengawai/Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak jagaan saya
terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan
sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit
kronik / berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………. * potong yang berkenaan.

Tarikh : …………………… Tandatangan Ibu Bapa : ……………………………….

/Penjaga/Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan di atas adalah
benar.

Tarikh : …………………… Tandatangan Saksi : ……………………………………

Nama : .. …………….……………………
No. Kad Pengenalan : ..…………………………..………

Disahkan oleh Guru Besar /Cop Rasmi : ……………………………………………..

 SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI
MUKIM BUJANG,
08400 SUNGAI PETANI,
KEDAH DARUL AMAN. Tel : 04-4571104
E.mail: skpendkhas.ppdkmy@gmail.com Fax : 04-4571153

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS BAGI MENGIKUTI KLINIK OLAHRAGA

PENDIDIKAN KHAS NEGERI KEDAH TAHUN 2020

Saya ..................................................................... No Kad Pengenalan : .................................................

Beralamat di ..............................................................................................................................................
No Telefon : ................................... mengaku adalah waris/warden kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : NUR IRISHA EZZATY BT. TAJUL IZELL

Tahun : 4A
No Kad Pengenalan : 090922-02-0086
Sekolah : SK PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI,KEDAH

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak/jagaan saya untuk

menyertai:
Nama Program : KLINIK OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS
NEGERI KEDAH TAHUN 2020
Tarikh Program : 11 OKTOBER 2020 (AHAD)
Tempat : SMPK VOKASIONAL MERBOK, KEDAH.
Masa : 8.00PAGI - 4.30 PETANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru/Pengawai/Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak jagaan saya
terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan
sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit
kronik / berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………. * potong yang berkenaan.

Tarikh : …………………… Tandatangan Ibu Bapa : ……………………………….

/Penjaga/Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan di atas adalah
benar.

Tarikh : …………………… Tandatangan Saksi : ……………………………………

Nama : .. …………….……………………
No. Kad Pengenalan : ..…………………………..………

Disahkan oleh Guru Besar /Cop Rasmi :

 SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI
MUKIM BUJANG,
08400 SUNGAI PETANI,
KEDAH DARUL AMAN. Tel : 04-4571104
E.mail: skpendkhas.ppdkmy@gmail.com Fax : 04-4571153

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS BAGI MENGIKUTI KLINIK OLAHRAGA

PENDIDIKAN KHAS NEGERI KEDAH TAHUN 2020

Saya ..................................................................... No Kad Pengenalan : .................................................

Beralamat di ..............................................................................................................................................
No Telefon : ................................... mengaku adalah waris/warden kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : MUHAMMAD ZAIM ZAFUAN BIN ABDULLAH

Tahun : 4A
No Kad Pengenalan : 090107-02-1285
Sekolah : SK PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI,KEDAH

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak/jagaan saya untuk

menyertai:
Nama Program : KLINIK OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS
NEGERI KEDAH TAHUN 2020
Tarikh Program : 11 OKTOBER 2020 (AHAD)
Tempat : SMPK VOKASIONAL MERBOK, KEDAH.
Masa : 8.00PAGI - 4.30 PETANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru/Pengawai/Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak jagaan saya
terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan
sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit
kronik / berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………. * potong yang berkenaan.

Tarikh : …………………… Tandatangan Ibu Bapa : ……………………………….

/Penjaga/Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan di atas adalah
benar.

Tarikh : …………………… Tandatangan Saksi : ……………………………………

Nama : .. …………….……………………
No. Kad Pengenalan : ..…………………………..………

Disahkan oleh Guru Besar /Cop Rasmi :

 SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI
MUKIM BUJANG,
08400 SUNGAI PETANI,
KEDAH DARUL AMAN. Tel : 04-4571104
E.mail: skpendkhas.ppdkmy@gmail.com Fax : 04-4571153

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS BAGI MENGIKUTI KLINIK OLAHRAGA

PENDIDIKAN KHAS NEGERI KEDAH TAHUN 2020

Saya ..................................................................... No Kad Pengenalan : .................................................

Beralamat di ..............................................................................................................................................
No Telefon : ................................... mengaku adalah waris/warden kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : MUHAMMAD AQIL ZUHDI BIN IDRIS

Tahun : 4A
No Kad Pengenalan : 090720-02-0061
Sekolah : SK PENDIDIKAN KHAS SUNGAI PETANI,KEDAH

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak/jagaan saya untuk

menyertai:
Nama Program : KLINIK OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS
NEGERI KEDAH TAHUN 2020
Tarikh Program : 11 OKTOBER 2020 (AHAD)
Tempat : SMPK VOKASIONAL MERBOK, KEDAH.
Masa : 8.00PAGI - 4.30 PETANG

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru/Pengawai/Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak jagaan saya
terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan
sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit
kronik / berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………. * potong yang berkenaan.

Tarikh : …………………… Tandatangan Ibu Bapa : ……………………………….

/Penjaga/Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan di atas adalah
benar.

Tarikh : …………………… Tandatangan Saksi : ……………………………………

Nama : .. …………….……………………
No. Kad Pengenalan : ..…………………………..………

Disahkan oleh Guru Besar /Cop Rasmi :