A.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : compos mentis, kesan lemah, tampak sesak, gizi kurang
2. Tanda vital
Tensi :-
Respirasi : 38x/ menit
SpO2 : 98%
Heart Rate : 144 x/menit
Suhu : 38 °C per aksiler
Berat Badan : 6,7 kg
Lingkar Kepala : 42,5 cm
Tinggi Badan : 70 cm
BB/U : -3 SD s/d ≥ -2 SD (gizi buruk)
TB/U : -3 SD s/d ≥ -2 SD (pendek )
BB/TB : -3 SD s/d ≥ -2 SD (kurus )
Kesimpulan : Kesan gizi kurang

3. Kulit : ikterik (-), pucat (-)

4. Kepala : normocephal
5. Mata : mata cekung (-/-),konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
6. Telinga : sekret (-), darah (-),
7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (+), sekret (-)
8. Mulut : pucat (+), lidah kotor (-)
9. Leher : JVP normal, perbesaran kelenjar getah bening (-)
10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (+), sela iga
melebar (-)
11. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitasnormal, reguler, bising (-)
12. Pulmo
Inspeksi : Statis : bentuk normochest, simetris
 Dinamis : dinding thorax kanan dan kiri mengembang secara
bersamaan
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Kanan : sonor ( menurun)
Kiri : sonor ( menurun)
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (-), wheezing (-), rhongki (+/+)
Kiri : suara dasar vesikuler (-), wheezing (-), rhongki (+/+)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bekas luka (-)
Auskultasi : Bising usus (+) dbn
Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, Turgor kulit kembali
cepat
14. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-)
Superior sinistra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-)
Inferior dekstra : Oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-)
Inferior sinistra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-)
15. Genitourinari : dbn
Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin (02/ 06/ 2020)
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Tanggal 02/ 06/ 2020
HB 9,97 g/dl 12,8-16,8
AL (Angka Leukosit) 4,41 ribu/ul 4,5-13,0
AE (Angka Eritrosit) 4,05 juta/ul 3,80-5,20
AT (Angka Trombosit) 228 ribu/ul 150-400
HMT (Hematokrit) 31.2 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0.0 % 2-4
Basofil 2,2 % 0-1
Neutrofil 27,8 % 50-70
 Limfosit 62,6 % 25-40
Monosit 7,4 % 2-8
MCV 76,9 IL 80-100
MCH 24,6 pg 26-34
MCHC 32,0 g/dl 32-36
2. Hasil pemeriksaan golongan darah : B
3. Foto thorax 02/06/2020

Kesan : Bronkopnemonia dan besar cor normal

C. Diagnosis :
1. Bronkiolitis dd Bronkopnemonia
2. Anemia Mikrositik e.c dd
1. Anemia defisiensi Besi
2. Infeksi
3. Talasemia
3. Gizi Kurang
D. Terapi
 Rawat HCU
 Diet nasi tim
 Infus pump D1/4S 8 cc/ Jam
 Injeksi Ceftriaxone 200 mg/ 12 jam (intra vena)
  Parasetamol drop 0,6 ml bila demam
 Cetirizine sirup 1x 1,5 cc
 Ambroxol sirup 3x 1,5 cc
 Nabulizer per 8 jam
Ventolin 0,6cc
Flexoted 0,5cc
Nacl 0,9cc
(Follow Up di Bangsal)
Tanggal Follow up Terapi
01/06/ 2020 S : demam(+) batuk(+) sesak  Diet lunak
berkurang , BAB dan BAK dalam  Infus pump D1/4S 8 cc/
batas normal. Jam dinaikan menjadi
O : KU : CM, lemas 10cc/jam
HR : 84/menit  Injeksi Ceftriaxone 200
RR : 32/menit mg/ 12jam (intra vena)
T : 37,90C  Parasetamol drop 0,6 ml
Kepala : CA +/+, SI -/- bila demam
Cor : BJ I-II regular, normal  Cetirizine sirup 1x 1,5 cc
Pulmo : simetris, retraksi (+),
 Ambroxol sirup 3x 1,5 cc
Rhongki (+/+)
 Nabulizer per 8 jam
Abdomen : datar, BU + dbn,
Ventolin 0,6cc
timpani, NT + seluruh lapang
Flexoted 0,5cc
perut, hepatosplenomegaly -
Nacl 0,9cc
Ekstremitas : akral hangat +,
edema –
A.
1. Bronkiolitis dd
Bronkopnemonia
2. Anemia Micrositik e.c dd
1) Anemia
defisiensi Besi
 2) Infeksi
3) Talasemia
3. Gizi Kurang
02/6/ 2020 S : pasien bebas demam 12 jam  Diet lunak
batuk(+) sesak berkurang , nafsu  O2 2 lpm
makan dan minum (+) , tidak  Infus pump D1/4S 10
tersedak. BAB dan BAK dalam cc/jam
batas normal  Injeksi Ceftriaxone 200
O : KU : CM, sedang mg/ 12jam (intra vena)
HR : 84/menit  Cetirizine sirup 1x 1,5 cc
RR : 32/menit
 Ambroxol sirup 3x 1,5 cc
0
T : 36,8 C
 Tiamphenikol sirup 3x
Kepala : CA +/+, SI -/-
2,5ml
Cor : BJ I-II regular, normal
 Parasetamol drop 0,6 ml
Pulmo : simetris, retraksi (+),
bila demam
Rhongki (+/+)
 Nabulizer per 8 jam
Abdomen : datar, BU + dbn,
Ventolin 0,6cc
timpani, NT + seluruh lapang
Flexoted 0,5cc
perut, hepatosplenomegaly -
NaCl 0,9cc
Ekstremitas : akral hangat +,
edema –
RO Thotrak : broncopnemonia
A.
1. Bronkopnemonia
2. Anemia Micrositik e.c dd
1) Anemia defisiensi
Besi
2) Infeksi
3) Talasemia
3. Gizi Kurang
03/06/2020 S : pasien bebas demam 24 jam  Diet lunak
batuk(+) sesak berkurang , BAB  O2 2 tpm
 lembek, BAK dbn  Infus pump D1/4S 8 cc/
O : KU : CM, sedang Jam dinaikan menjadi
HR : 84/menit 10cc/jam
RR : 32/menit  Injeksi Ceftriaxone 200
T : 36,80C mg/ 12jam (intra vena)
Kepala : CA +/+, SI -/-  Parasetamol drop 0,6 ml
Cor : BJ I-II regular, normal bila demam
Pulmo : simetris, retraksi (+),  Cetirizine sirup 1x 1,5 cc
Rhonki (+/+)  Ambroxol sirup 3x 1,5 cc
Abdomen : datar, BU + dbn,
 Tiamphenikol sirup 3x
timpani, NT + seluruh lapang
2,5ml
perut, hepatosplenomegaly -
 Salbutamol mg 0,4
Ekstremitas : akral hangat +,
Tiamsinolon mg 1
edema -
Puyer
A:
2 x 1 bungkus
1. Bronkopnemonia
 Zinc sirup 1x 10mg
2. Anemia Micrositik e.c dd
 Nabulizer per 12 jam
1) Anemia defisiensi
Ventolin 0,6cc
Besi
Flexoted 0,5cc
2) Infeksi
NaCl 0,9cc
3) Talasemia
3. Gizi Kurang
04/06/2020 S : pasien bebas demam 36 jam  Diet lunak
batuk(+) sesak berkurang . BAB  O2 2 tpm Aff
mulai padat , BAK dalam batas  Infus pump D1/4S 10
normal . cc/jam
O : KU : CM, sedang  Injeksi Ceftriaxone 200
HR : 100/menit mg/ 12jam (intra vena)
RR : 30/menit  Parasetamol drop 0,6 ml
0
T : 36,7 C bila demam
Kepala : CA +/+, SI -/-
 Cetirizine sirup 1x 1,5 cc
 Cor : BJ I-II regular, normal  Ambroxol sirup 3x 1,5 cc
Pulmo : simetris, retraksi (+),  Tiamphenikol sirup 3x
Rhonki (+/+) 2,5ml
Abdomen : datar, BU + dbn,  Salbutamol mg 0,4
timpani, NT + seluruh lapang Tiamsinolon mg 1
perut, hepatosplenomegaly - Puyer
Ekstremitas : akral hangat +, 2 x 1 bungkus
edema -  Zinc sirup 1x 10mg
A:  Nabulizer per 12 jam
1. Bronkopnemonia Ventolin 0,6cc
2. Anemia Micrositik e.c dd Flexoted 0,5cc
1) Anemia defisiensi NaCl 0,9cc
Besi
2) Infeksi
3) Talasemia
3. Gizi Kurang
05/ 06/ S : pasien bebas demam 2x24 jam  Diet lunak
2020 batuk(+) sesak berkurang .  Infus pump D1/4S 10 cc/
O : KU : CM, sedang jam
HR : 100/menit  Injeksi Ceftriaxone 200
RR : 30/menit mg/ 12jam (intra vena)
0
T : 36,7 C Terakir pukul 20.00WIB
Kepala : CA +/+, SI -/-  Parasetamol drop 0,6 ml
Cor : BJ I-II regular, normal bila demam
Pulmo : simetris, retraksi (+),  Cefixime sirup 2 x 30ml
Rhonki (+/+)
 Cetirizine sirup 1 x 1,5 cc
Abdomen : datar, BU + dbn,
 Ambroxol sirup 3 x 1,5
timpani, NT + seluruh lapang
cc
perut, hepatosplenomegaly -
 Tiamphenikol sirup 3x
Ekstremitas : akral hangat +,
2,5ml
edema -
 Salbutamol mg 0,4
 A: Tiamsinolon mg 1
1. Bronkopnemonia Puyer
2. Anemia Micrositik e.c dd 2 x 1 bungkus
1) Anemia defisiensi  Zinc sirup 1x 10mg
Besi  Nabulizer per 12 jam
2) Infeksi terakir pukul 20.00 WIB
3) Talasemia Ventolin 0,6 cc
3. Gizi Kurang Flexoted 0,5 cc
NaCl 0,9 cc

6/6/2020 S : pasien tidak demam , batuk(+) - Pasien boleh pulang dan

bekurang , suara tidak serak , tidak kontrol kembali pada hari
sesak, BAB dan BAK dbn senin 8/06/2020
O : KU : CM, Baik - Orat yang dibawakan
HR : 102/menit pulang
RR : 30/menit  Cetirizine sirup 1x 1,5 cc
0
T : 36,6 C  Ambroxol sirup 3x 1,5 cc
Kepala : CA +/+, SI -/-  Cefixime sirup 2x 30ml
Cor : BJ I-II regular, normal (sampai 5 hari)
Pulmo : simetris, retraksi (+),
 Salbutamol mg 0,4
Rhonki (+/+) berkurang
Tiamsinolon mg 1
Abdomen : datar, BU + dbn,
Puyer
timpani, NT + seluruh lapang
2x 1 bungkus
perut, hepatosplenomegaly -
 Zinc 1x 10mg ( sampe
Ekstremitas : akral hangat +,
10 hari )
edema -
A:
1. Bronkopnemonia Perbaikan
2. Anemia Micrositik e.c dd
1) Anemia defisiensi
Besi
 2) Infeksi
3) Talasemia
3. Gizi Kurang