Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019

____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM A RUANG PA

1 Nama Pasien : Tn. F Melati Suci
2 Umur : 16 tahun
3 No. RM : xxx-xx-121
4 Hari rawatan :1
5 Tk. Ketergantungan : parsial care
6 Diagnosa Medis : Perdarahan post-op hemoroid

7 Data Pasien:
DS:
- pasien mengatakan keluar darah dari anus 3 hari
lalu
DO:
- pasien tampak meringis
- TD: 110/90 mmHg
- N: 100x/ menit
- RR: 20x/menit
- T: 36,5 0C
8 Masalah Keperawatan:
Resiko Perdarahan
9 Intervensi:
- Pencegahan perdarahan
- Pengurangn perdarahan
10 Terapi:
- Diosmin 1350 mg 2x1
- Hesperidin 150 mg 2x1
11 RTL
- Melanjutkan intervensi
- Melanjutkan intervensi pencegaan perdarahan
- Melanjutkan intervensi pengurangan prdaraham

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Tn. E Melati Sarah

2 Umur : 49 tahun

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

3 No. RM : xxx-xx-122
4 Hari rawatan :2
5 Tk. Ketergantungan : Partial Care
6 Diagnosa Medis : Necrotic wound manus sinistra
7 Data Pasien:
DS:
- Pasien mengatakan luka di punggung tangan kiri
yang tidak sembuh-sembuh
P : saat bergerak
Q : seperti di iris-iris
R : punggung tangan kiri
S : skala 5
T : intermitten
DO:
- Tampak luka di punggung tangan kiri pasien
- TD: 100/90 mmHg
- N: 100x/ menit
- RR: 20x/menit
- T: 36,5 0C
8 Masalah Keperawatan:
- Kerusakan intergritas jaringan b.d kerusakan
jaringan
- Nyeri b.d agens cedera fisik
9 Intervensi:
- Bersihkan luka dengan NaCl
- Lakukan dressing sesuai dengan tipe luka
- Pantau warna, suhu, dan kelembaban kulit
- Manajemen nyeri
10 Terapi:
- Berikan dressing
- Tekhnik relaksasi
11 RTL
- Melanjutkan Intervensi manajemen nyeri
- Monitor ttv

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Tn. S Melati Rosyi

2 Umur : 44 tahun
3 No. RM : xxx-xx-123
4 Hari rawatan :1
5 Tk. Ketergantungan : Partial care
6 Diagnosa Medis : Abses pedis
7 Data Pasien:
DS:

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Pasien mengatakan luka menghitam, tidak sembuh-
sembuh
- Pasien mengatakan memiliki riwayat DM
DO:
- Tampak luka yang menghitam pada klien
- TD: 110/90 mmHg
- N: 100x/ menit
- RR: 20x/menit
- T: 40,5 0C
8 Masalah Keperawatan:
- Kerusakan Integritas Kulit b.d defisit imunologi
- Hipertermi b.d proses infeksi
9 Intervensi:
- Kontrol resiko: Hipertermi
- Perfusi jaringan
- Perawatan luka
10 Terapi:
- Antibiotik 300 mg 2x1
11 RTL
- Melanjutkan intervensi kontrol resiko: Hipertermi
- Melanjutkan intervensi perfusi jaringan
- Melanjutkan intervensi perawatan luka

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Ny. A Melati Rosyi
2 Umur : 51 tahun
3 No. RM : xxx-xx-124
4 Hari rawatan : Hari ke 2
5 Tk. Ketergantungan : Partial care
6 Diagnosa Medis : Ca Mammae

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

7 Data Pasien:
DS:
- Pasien mengeluh nyeri
- pasien mengeluh malu dengan keadaannya
- pasien selalu menutupi bagian dada
- P :saat bergerak
- Q : menusuk - nusuk
- R : dada sebelah kiri
- S : 5/10
- T : intermitten
DO:
- Pasien tampak meringis
- pasien selalu menunduk tidak mau melihat orang
sekitar
- skala nyeri 5
- TD : 130/80
- RR : 20x/menit
- Nadi : 96x/menit
- - Suhu : 36,7 C
8 Masalah Keperawatan:
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
- - Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
penyakit ca mammae
9 Intervensi:
- Manajemen nyeri
- Pemberian analgesik
- Peningkatan citra tubuh
- Peningkatan koping

10 Terapi:
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi)
- Memberikan injeksi ketorolac 30mg IV
- Bantu pasien menemukan bagian positif dari

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

dirinya
- Dukung pasien untuk kekuatan dan kemampuan diri
- Teknik relaksasi

11 RTL
- Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
- Intervensi Pemberian analgesik dilanjutkan
- Intervensi Peningkatan citra tubuh dilanjutkan
- Intervensi Peningkatan koping dilanjutkan

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Ny. N Melati Intan
2 Umur : 43 tahun
3 No. RM : xxx-xx-125
4 Hari rawatan : Hari ke 3
5 Tk. Ketergantungan : Partial care
6 Diagnosa Medis : Kolelitiasis

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

7 Data Pasien:
DS:
- Pasien mengeluh mual muntah
- Pasien mengeluh nyeri
- pasien mengeluh nafsu makan berkurang
- P : proses inflamasi
- Q : menusuk - nusuk
- R : pinggang sebelah kanan
- S : skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang timbul

DO:
- Konjungtiva anemis
- Pasien tampak meringis
- skala nyeri 5
- BB berkurang dari 55 kg menjadi 51 kg
- TD : 100/80
- RR : 20x/menit
- Nadi : 98x/menit
- - Suhu : 36,2 C
8 Masalah Keperawatan:
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis
- - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake makanan yang
kurang adekuat
9 Intervensi:
- Manajemen nyeri
- Pemberian analgesik
- Manajemen nutrisi

10 Terapi:
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi)

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Terapi distraksi
- Memberikan injeksi ketorolac 30mg IV
- Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi
- Diet rendah lemak
- - Atur rute makanan sesuai kebutuhan pasien
11 RTL
- Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
- Intervensi pemberian analgesik dilanjutkan
- Intervensi manajemen nutrisi dilanjutkan

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1. Nama : Ny.As Melati Yurniati

2. Umur : 49 tahun

3. No. RM : xxx-xx-126

4. Hari Rawatan :1

5. Tk. Ketergantungan: Parsial Care

6. Diagnosa Medis : Tumor Payudara Sinistra

7. Data Pasien:

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

DS:

- Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri

- Pasien mengatakan tidak bisa tidur di malam
hari karena nyeri yang yang sering timbul
- P: Pasien merasa nyeri pada dada sebelah kiri
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk

- R: Regio mamae sinistra pars superior

- S: Skala Nyeri 5

- T: Nyeri Hilang Timbul

DO:

- Pasien terlihat sesekali mengerutkan dahi

ketika menahan nyerinya
- Teraba benjolan superior mamae sinistra,
benjolan teraba lunak
- Suhu: 36,5ºC

- Nadi: 80x/menit

- Tekanan Darah: 120/80 mmHg

- RR: 20x/Menit

8. Masalah Keperawatan:

- Nyeri akut b.d agen cedera biologis

- Gangguan Pola tidur b.d nyeri
9. Intervensi:

- Pemberian analgesic
- Manajemen nyeri
- Peningkatan Tidur
10. Terapi:

- IVFD Nacl 0,9% 8j/kolf

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
- Terapi nyeri non farmakologis (teknik napas
dalam),
11. RTL:

- Melanjutkan intervensi manajemen nyeri

- Dibutuhkan pengkajian lebih lanjut

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Nn.S Melati Sarah
2 Umur : 19 tahun
3 No. RM : xxx-xx-127
4 Hari rawatan :2
5 Tk. Ketergantungan : Minimal Care
6 Diagnosa Medis : Tumor Mamae

7 Data Pasien:
DS:
- pasien mengatakan cemas dan tidak biasa tidur akan
dilakukannya operasi
- Pasien mengatan lemas karena makan hanya 1/2
porsi,
DO:
- Kontak mata kurang, nadi 102 x/menit
- Klien tampak meringis saat bergerak

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Klien sangat berhati - hati saat ingin berpidah posisi
- TD : 130/60mmHg
- N : 102x/i
- RR : 24x/menit
- P : nyeri di payudara kiri pre op
- Q : nyeri tertusuk-tusuk jarum
R : nyeri di dada kiri
- S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul

8 Masalah Keperawatan:
- Cemas berhubungan dengan krisis situasional dan
ancaman kematian
- Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutihan tubuh

9 Intervensi:
- Observasi ttv pasien
- Atasi adanya rasa cemas dan takut,dapat dilakukan
persiapan psikologis pada pasien melalui penkes
- Bantu pasien untu mengungkap kan perasaan/situasi
yang menimbulkan kecemasan
- Bantu pasien mengurangi kecemasan dengan
mendengarkan alquran
10 Terapi:
- Infus RL 20 TPM IV
- NaCl 0,9 % 20 TPM IV
- Asama traneksamat 50 mg/8 jam IV

11 RTL
- Memantau ttv
- Mengkaji/memantau tingkat nyeri
- Memantau kembali pemberian terpi

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1. Nama : Tn. B Melati Yurniati

2. Umur : 59 Tahun

3. No. RM : xxx-xx-128

4. Hari Rawatan :2

5. Tk. Ketergantungan : Minimal care

6. Diagnosa Medis : Tendinitis Wrist Bilateral

7. Data Pasien:

DS:
- Pasien mengatakan pergelangan tangannya
bengkak dan terasa nyeri
P: Nyeri terasa setelah bangun tidur di pagi hari,
dan setelah digerakkan
Q: Menusuk-nusuk
R: Nyeri terasa di pergelangan tangan
S: Skala 4 (Sedang)

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

T: Nyeri dirasakan sewaktu-waktu (tidak
menentu)
- Pasien sebelumnya pernah terdiagnosa
penyakit Rheumatoid Arthritis

DO:

- Pasien terlihat meringis

- pasien selalu memegang dan memijat-mijat
pergelangan tangannya
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 85x/menit
RR: 20x/menit
S:36,5ºC

8. Masalah Keperawatan:

- Nyeri akut b.d proses inflamasi

- Hambatan rasa nyaman b. d nyeri
9. Intervensi:

- Pemberian analgesic
- Manajemen nyeri
- Observasi perubahan TTV
10. Terapi:

- IVFD Nacl 0,9% 8j/kolf

- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
- Terapi nyeri non farmakologis (teknik napas
dalam),
11. RTL:

- Memantau ttv

- Mengkaji/memantau tingkat nyeri

- Memantau kembali pemberian terapi

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Ny. N Melati Nova
2 Umur : 76 Tahun
3 No. RM : xxx-xx-129
4 Hari rawatan :1
5 Tk. Ketergantungan : Partial care
6 Diagnosa Medis : Anemia sedang ec. Melena ec.
Gastropati NSAID

7 Data Pasien:
DS :
- Klien mengatakan terasa lemah
- Klien mengatakan muntah darah 1-2 kali, ± 40ml
DO :

- Klien tampak pucat

- Turgor jelek

- TD : 100/70 mmHg

- R     : 20x/ menit

- P   : 70x/ menit

- T     : 36,5 °C

8 Masalah Keperawatan:
- Deficit volume cairan dan elektrolit kurang dari
kebutuhan tubuh b.d perdarahan aktif muntah
darah
- Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan suplai
oksigen/nutrisi ke sel
9 Intervensi:
- Catat karakteristik muntah

- Awasi tanda-tanda vital

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Catat respon fisiologi klien

- Monitor keadaan kulit dan mukosa

- Berikan terapi cairan

- Monitor input output cairan

- Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala

tempat tidur

10 Terapi:
- Teknik relaksasi napas dalam
- Berikan cairan RL 20 tetes
- Terapi injeksi kalnek ranitidine
11 RTL
- Memantau intake output cairan
- Memantau tanda- tanda vital
- Memantau kembali pemberian terapi

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Ny. T Melati Sarah
2 Umur : 41 Tahun
3 No. RM : xxx-xx-130

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

4 Hari rawatan :3
5 Tk. Ketergantungan : Partial care
6 Diagnosa Medis : Dyspepsia + GEA

7 Data Pasien:
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
- P : nyeri setiap beraktivitas ataupun tidak,
mengganggu tidur
- Q : nyeri seperti tertusuk jarum
- R : nyeri berfokus di ulu hati
- S : skala nyeri 6
- T : nyeri terus-menerus
- Klien mengatakan muntah 2-3 kali dalam sehari
DO :

- Klien terlihat meringis

- TD : 110/70 mmHg

- R     : 24x/ menit

- P   : 80x/ menit

- T     : 36,5 °C

8 Masalah Keperawatan:
- Nyeri akut b.d Inflamasi mukosa lambung
- Risiko kekurangan volume cairan b.d masukan
cairan tidak cukup dan kehilangan cairan
berlebihan karena muntah

9 Intervensi:
- Kaji tingkat nyeri :
Lokasi
Durasi
Penyebaran

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Monitor TTV
- Atur posisi klien senyaman mungkin.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
anti nyeri.
- Meningkatkan keseimbangan cairan
- Memberikan terapi cairan
- Monitor input dan output cairan
10 Terapi:
- Memberikan posisi fowler dengan cara
menggunakan tumpukan bantal dan mengatur
posisi klien berbaring setengah duduk.
- Memberikan terapi gastridin  1 amp/ 12 jam
- Berikan cairan RL 20 tetes
11 RTL
- Mengkaji / memantau tingkat nyeri
- Memantau tanda- tanda vital
- Memantau kembali pemberian terapi

NO KONDISI PASIEN DI TIM B RUANG PA

1 Nama Pasien : Ny. Nu Melati Sarah
2 Umur : 62 Tahun
3 No. RM : xxx-xx-131
4 Hari rawatan :4
5 Tk. Ketergantungan : total care
6 Diagnosa Medis : Stroke Iskemik

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

7 Data Pasien:
DS:
- Tingkat kesadaran koma,GCS:3
- Bedrest total
- Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
bangun sendiri dan harus di bantu
DO:
- Klien terbaring lemah
- Klien tidak bisa menggerakan badannya sendiri
- TD : 148/ 84 mmhg
- S : 37,4 ° C
- RR : 27X/m
- HR : 108 X/m
- kesadaran koma, GCS 3
- saturasi 02 ; 78 %
8 Masalah Keperawatan:
- Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis
gangguan oklusi
- Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran
koma,bedrest total
9 Intervensi:
- Kaji/ pantau tingkat status neurologi.
- Pantau tanda- tanda vital
- Evaluasi pupil dan catat ukuran, bentuk dan reaksi
terhadap cahaya
- Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan
dalam posisi anatomis

10 Terapi:
- Berikan 02 sesuai indikasi
- Berikan obat anti hipertensi (Captopril), anti
trombosit.(asam acetil salicilat)

________________________________________________________________
 Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2019
____________________________________________________________________________

Hari/Tanggal : Senin / 7 September 2020

- Berikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

11 RTL
- Mengkaji / memantau tingkat status neurologi.
- Memantau tanda- tanda vital
- Memantau kembali pemberian terapi

________________________________________________________________