ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY Z
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KETUBAN PECAH DINI (KPD)
Di Ruang Bersalin

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Disusun Oleh:

HELEN AYU PRAMESWARI

206410020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Maternitas dengan masalah Ketuban Pecah Dini di Ruang
Bersalin untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari : Kamis
Tanggal : 15-04-2021

Mahasiswa

Helen Ayu Prameswari

206410020

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Inayatur Rosyidah,S. Kep., Ns., M. Kep.) ( )

Kepala Ruangan

( )
 PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES ICME JOMBANG
2020-2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : Helen Ayu Prameswari Tanggal pengkajian : 13-04-2021

NIM : 206410020 Ruangan : Bersalin

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny Z
2. Usia : 23 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Lama kawin : 2 Tahun
5. Jumlah perkawinan : 1
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan terakhir: SMA
9. Alamat : Candimulyo - Jombang
10. Diagnosa medis : Ketuban Pecah Dini (KPD)
B. Keluhan utama
Pasien mengatakan kenceng-kenceng
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 40 minggu. Pasien
mengatakan keluar cairan dari jalan lahir sejak Senin 12 April 2021 pukul 13.00 WIB
namun pasien belum merasakan kontraksi. Baru saat suami pasien pulang pasien
merasakan kenceng-kenceng dan segera dibawa ke IGD RS pukul 17.50 WIB dan
dipindah ke Pavilion Bersalin. Saat dilakukan pengkajian pasien tampak lemah, tampak
meringis sambal memegangi perutnya dan pasien mengatakan takut terjadi sesuatu
pada bayinya. Dari pengkajian nyeri didapatkan hasil: P (Nyeri perut karena kontraksi
uterus), Q (Nyeri seperti ditusuk-tusuk), R (Perut bagian bawah), S (5 dari 10), T
(Hilang timbul/saat terjadi kontraksi)
D. Riwayat kehamilan saat ini
G1P0A0P0I0A0H0 Usia kehamilan : 10 bulan/40 minggu
HPHT : 11 Juli 2020 HPL : 18 Maret 2021
BB sebelum hamil : 45 kg TD sebelum hamil : 120/70 mmHg
Berapa kali periksa hamil : 4x selama hamil
E. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 30 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti/hari Lamanya : 7 hari
Keluhan : Tidak ada
F. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu (TIDAK ADA)
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/TIDAK

Masalah saat menyusui : ada/TIDAK
G. Riwayat KB (Pasien tidak memakai KB apapun)
Jenis : -
Lama pemakaian : -
Efek samping : -
H. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 54 kg/ 160 cm
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/m
RR : 20 x/m Suhu : 36,8 0C
1. Kepala
Bentuk : Normachepal
Rambut : Hitam, panjang
Kulit kepala : Sedikit berketombe
Masalah khusus : Pasien mengatakan pusing
2. Mata
Kelopak mata : Trikiasis
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Anikterik
Pupil : Isokor
Masalah khusus : Tidak ada
3. Hidung
Kebersihan : Bersih
 Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Normal
Masalah khusus : Tidak ada
4. Telinga
Kebersihan : Bersih
Fungsi pendengaran : Baik
Masalah khusus : Tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
Rongga mulut : Bersih
Gigi : Lengkap, tidak memakai gigi palsu
Lidah : Sedikit kotor
Tonsil : Normal
Kesulitan menelan : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
6. Pemeriksaan fisik thorax :
Inspeksi : Simetris kanan/kiri
Bentuk dada : Normal
Retraksi : Seimbanng kanan/kiri
Jantung :
a. Ictus Cordis : ICS V Linea Medioclavikularis Sinistra
b. Bunyi Jantung : S1 S2 Tunggal
c. Batas-batas jantung : Kanan atas ICS II Linea Parasternalis Dextra, Kanan bawah
ICS IV Linea Parasternalis Dextra, Kiri atas ICS II Linea Parasternalis Sinistra,
Kiri Bawah ICS IV Mid Clavicula Sinistra
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
e. Data lain yang perlu ditambahkan : Tidak ada
Paru :
a. Frekuensi nafas : 18x/menit
b. Suara nafas : Vesikuler
c. Suara nafas tambahan : Tidak ada
d. Nyeri dada : Tidak ada
e. Data lain yang perlu ditambahkan : Tidak ada
Payudara :
a. Putting susu : Normal
b. Bentuk Putting : Bulat, menonjol
c. Areola : Normal, hyperpigmentasi
d. Pengeluran Colostrum : (+)
e. Data lain yang perlu ditambahkan : Tidak ada
7. Abdomen
Bising usus : 18x/menit
Striae gravidarum : (+)
Linea Negra : (+)
Palpasi :
 Uterus
 TFU : 30cm Kontraksi : YA/tidak
 Leopold 1 : Teraba fundus uteri 30 cm, teraba massa bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
 Leopold II : Teraba bagian keras memanjang (punggung) disebelah kiri
dan bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan perut ibu
 Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala)
 Leopold IV : Kepala janin masuk PAP
 DJJ : 144 x/mnt
Data lain yang perlu ditambahkan : Gerakan janin aktif, HIS 3 x 10’ 30” (3 x dalam 10
menit selama 30 detik)
8. Perineum dan genetalia
Perineum : Kotor
Vagina : Varises/Odem
Kebersihan : Kotor
Keputihan
 Jenis/warna : Keruh, bercampur darah
 Konsistensi : Kental
 Bau : Amis/bau darah
Hemorrhoid : Tidak ada
Data yang perlu ditambahkan : Pasien mengatakan keluar cairan melalui jalan lahir
sejak Senin (12-04-2021) siang.
9. Integumen
Turgor kulit : < 2 detik
Warna kulit : Kuning langsat
CRT : < 2 detik
Data yang perlu ditambahkan: Akral teraba hangat
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
 Kekuatan otot : Kanan 5/ Kiri 5
 Odem : Ya/Tidak
 Varises : Ya/Tidak
Ekstremitas bawah
  Kekuatan otot : Kanan 5/ Kiri 5
 Odem : Ya/Tidak
 Varises : Ya/Tidak
 Reflek patella : +2/-, jika ada : +1/+2/+3
Data yang perlu ditambahkan: Tidak ada
I. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Nutrisi dan cairan
 asupan nutrisi : Diet TKTPRG (Tinggi Kalori, Tinggi Protein, Rendah Gula)
 nafsu makan : Baik/Kurang /Tidak Ada
 asupan cairan : Infus 1500cc/24 jam, minum ± 1000cc/24 jam
2. Eliminasi :
 BAK
 Kebiasaan berkemih: SMRS: 4-5x/24 jam, MRS: 3x/24 jam menggunakan
pispot
 Produksi urine : ± 1000 cc/ 24 jam
 Warna urine : Bening kekuningan
 Kesulitan berkemih : Tidak ada
 Data lain: Pasien berkemih menggunakan pispot
 BAB
 Kebiasaan BAB : SMRS: 1x sehari saat bangun tidur di pagi hari, MRS: 3x
sehari menggunakan pispot
 Warna : Kuning kecoklatan
 Konsistensi : Lunak
 Kesulitan : Tidak ada
 Data lain: Pasien BAB menggunakan pispot
3. Istirahat dan tidur :
 Pola tidur : SMRS: Pasien biasa tidur siang dan tidur malam, MRS: Istirahat saat
tidak kenceng-kenceng
 kebiasaan tidur, lama : SMRS: Tidur siang ±1 jam dan tidur malam ± 8 jam, MRS:
Istirahat saat tidak kenceng-kenceng
 pola tidur saat ini : Pasien mengatakan istirahat tidur terganggu karena kadang
terjadi kenceng-kenceng
 kesulitan tidur: Ya
4. Mobilisasi dan latihan :
 Tingkat mobilisasi : SMRS: Pasien mengatakan kegiatan dirumah selama hamil
dibantu suami, MRS: Pasien bedrest dan aktivitas dibantu oleh perawat dan
keluarga
 Latihan/senam : Pasien mengatakan jarang ikut senam hamil
  Data lain: Pasien mengatakan lemah
5. Keadaan mental
 Adaptasi psikologis : Pasien mampu beradaptasi dengan baik
 Penerimaan terhadap kehamilan : Pasien menerima kehamilan dengan baik
6. Pola hidup yang meningkatkan resiko hamil
Persiapan persalinan
 senam hamil : Pasien mengatakan jarang ikut senam
 rencana tempat melahirkan : Puskesmas
 perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Pasien mengatakan sudah menyiapkan
perlengkapan bayi
 kesiapan mental ibu dan keluarga : Pasien mengatakan seringkali merasa cemas
karena ini merupakan kehamilan pertamanya
 pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:
Pasien belum tahu tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan
proses persalinan
 perawatan payudara : Pasien mengatakan belum tahu mengenai perawayan
payudara
 persiapan transfusi darah : Suami pasien siap menjadi pendonor
 Obat-obatan yang dipakai saat ini : Tablet zat besi
J. Laporan Persalinan
1. Pengkajian awal :
 Tanggal : 12-04-2021 jam : 18.15 WIB
 Tanda-tanda vital: TD 120/60 mmHg, Nadi 88 x/m, Suhu 36,7 0C , RR18 x/m
 Pemeriksaan palpasi abdomen
a) TFU : 30cm
b) Kontraksi : YA/tidak
c) Leopold I: Teraba fundus uteri 30 cm, teraba massa bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
d) Leopold II: Teraba bagian keras memanjang (punggung) disebelah kiri dan
bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan perut ibu
e) Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala), tidak dapat
digerakkan
f) Leopold IV: Kepala janin masuk PAP, teraba sejauh 1/5 bagian
 Hasil pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan
 Pengeluaran pervaginam: keluar cairan lendir bercampur darah
 Perdarahan pervaginam: YA/tidak, Jelaskan: keluar cairan lendir bercampur darah
 Kontraksi uterus: Ya, 3 x 10’ 30” (3 x dalam 10 menit selama 30 detik)
 DJJ: 144x/menit
  Status janin: Janin hidup, tunggal, kepala sudah masuk PAP
2. Kala persalinan
 Kala I
a. Mulai Kala I : Tanggal : 12-04-2021 Jam : 18.15 WIB
b. Tanda dan gejala :
1. Terjadi kontraksi tiap 10 menit selama 20-30 detik
2. Kontraksi bersaman dengan keluarnya darah dan lendir
c. TTV : TD120/80 mmHg, Nadi :86 x/m, Suhu: 36,80C, RR: 20 x/m
d. Lama kala I: 10 jam 35 menit 0 detik
e. Keadaan psikososial:
f. Kebutuhan khusus klien: Intake makanan dan cairan yang cukup agar memiliki
tenaga saat di kala II (melahirkan bayi)
g. Tindakan:
1. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri dan melakukan napas panjang
2. Memantau TTV ibu
3. Pemeriksaan kontraksi uterus tiap 30 menit
4. Pemeriksaan DJJ tiap ½ hingga 1 jam
5. Melarang ibu untuk mengejan sebelum Kala I selesai karena akan menyebabkan
kelelahan dan rupture serviks
6. Mempersiapkan peralatan di dekat ibu
h. Pengobatan: Infus RL 20 tpm, Cefadroxil 500mg/oral, Livron 1x1 tablet/oral,
Oksitosin
 Kala II
a. Mulai persalinan : Tanggal 13-04-2021 Jam 04.50 WIB
b. TTV : TD: 130/70 mmHg, Nadi 88 x/m, Suhu 36,70C, RR 20 x/m
c. Lama kala II: 1 jam 5 menit 0 detik
d. Tanda dan gejala:
1. Ibu merasakan ingin mengejan bersamaan terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rectum/vaginanya
3. Perineum tampak menonjol dan vulva membuka
4. Terjadi peningkatan pengeluaran lendir
e. Keadaan psikososial:
f. Kebutuhan khusus klien: Pendampingan dari orang terdekat (suami)
g. Tindakan:
1. Menginstruksikan pada ibu untuk mulai mengejan bersamaan saat ada kontraksi
uterus
2. Mempersiapkan melahirkan kepala bayi
 3. Menjaga perineum dengan menekan menggunakan satu tangan dilapisi kain
kering dan tangan yang lain menjaga kepala bayi agar keluar dalam posisi
defleksi
4. Melakukan episiotomi apabila jalan lahir kurang lebar
5. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher bayi
6. Setelah kepala bayi keluar lalu persiapkan melahirkan bahu bayi dengan
menggerakkan kepala ke bawah perlahan untuk melahirkan bahu anterior lalu
gerakkan kepala ke atas untuk melahirkan bahu posterior.
7. Selanjurnya pindahkan tangan kiri menelusuri punggung dan bokong lalu ke
kedua kaki saat dilahirkan.
 Kala III
a. Tanda dan gejala :
1. Uterus teraba keras
2. Kontraksi bertambah kuat
3. Plasenta lahir jam : 06.15 WIB
4. Cara lahir plasenta : Normal/Spontan
5. Karakteristik plasenta
a. Ukuran : 22 cm x 22 cmx 2 cm
b. Panjang tali pusat : 55 cm
c. Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
d. Kelaianan: Tidak ada
6. Peradarahan: 100 ml, karakteristik Merah terang
7. Keadaan psikososial:
8. Kebutuhan khusus: Melakukan IMD sehingga terbentuk bonding antara ibu dan
bayi yang baru saja dilahirkan
9. Tindakan:
1. Periksa adanya bayi kedua
2. Suntikkan oksitosin IM pada paha lateral ibu
3. Pasang klem dan gunting tali pusat di antara kedua klem
4. Letakkan bayi di dada ibu untuk dilakukan IMD
5. Melakukan peregangan tali pusat saat uterus berkontraksi untuk mengeluarkan
plasenta
6. Periksa apakah plasenta keluar dengan utuh dan tidak meninggalkan jaringan di
dalam uterus
10. Pengobatan: Infus RL 20 tpm, Oksitosin
 Kala IV
a. Mulai jam : 04.55 WIB
b. TTV: TD:120/70 mmHg, Nadi : 84 x/m, Suhu : 36,6oC, RR: 18 x/m
 c. Kontraksi uterus : Baik
d. Perdarahan : 100 ml, karakteristik Merah terang
e. Bonding ibu dan bayi : Baik, Ibu tampak menyusui bayinya
f. Tindakan :
1. Lakukan pengawasan terhadap perdarahan pervaginam tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua
2. Memantau TTV ibu
3. Memastikan kontraksi uterus baik
4. Memastikan tidak terjadi perdarahan postpartum
 Bayi
a. Bayi lahir: Tanggal 13-4-2021 Jam: 05.55 WIB
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Nilai APGAR : 7
d. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3050 gram 50 cm 33,7 cm
e. Karakteristik khusus bayi :
1. Bayi bergerak aktif
2. Denyut jantung 108x/m
3. Bayi menangis saat diberi rangsangan
4. Warna tubuh normal namun tangan dan kaki tampak kebiruan
5. Bayi menangis merintih
f. Kaput : Suksedaneum/Cephalhematom
g. Suhu: 36,70C
h. Anus : Berlubang/Tertutup
i. Perawatan tali pusat: Tali pusat di klem dan dibungkus dengan kassa steril
j. Perawatan mata: Pemberian salep mata segera setelah bayi lahir
K. Hasil pemeriksaan penunjang (Xray, USG, NST, CTG)
1. Hasil USG: Janin hidup, tunggal, kepala sudah masuk PAP, Cairan ketuban telah
berkurang
2. Hasil NST: DJJ 152x/m gerakan janin 2 x 20” 15’ (2 kali dalam 20 menit selama 15 detik)

L. Terapi medis :
1. Infus RL 20 tpm
2. Oksitosin 10 miliunit/m
3. Cefadroxil 500mg/oral
4. Livron 1x1 tablet/oral
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny Z No.RM : 64XXXX

Ruang : Bersalin

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Dilatasi Serviks Nyeri
1. Pasien mengatakan merasakan kenceng- Melahirkan
kenceng
2. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan
lahir sejak senin siang
DO:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. P (Nyeri pweur karena kontraksi uterus), Q
(Nyeri seperti ditusuk-tusuk), R (Perut
bagian bawah), S (7 dari 10), T (Hilang
timbul/saat terjadi kontraksi)
6. Pasien tampak meringis
7. Pasien tampak mengelus perutnya
8. Kepala janin sudah masuk PAP 1/5 bagian
9. HIS 3 x 10’ 30” (3 x dalam 10 menit selama
30 detik)
10. Pembukaan serviks 4 cm
2 DS: Kurang Paparan Ansietas
1. Pasien mengatakan cemas akan keadaannya Informasi
2. Pasien mengatakan bingung terhadap apa
yang terjadi kepadanya
3. Pasien mengatakan takut terjadi sesuatu
dengan bayinya
DO:
1. k/u lemah
 2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. Pasien tampak gelisah
6. Wajah pasien tampak tegang
7. Kontak mata buruk
3 DS: Ketuban Pecah Resiko
1. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan Dini Infeksi
lahir sejak Senin siang
DO:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. Tampak pengeluaran cairan bercampur darah
dari jalan lahir
6. Hasil USG: Janin tunggal, hidup, cairan
ketuban berkurang
7. Kala I berlangsung lama ± 10 jam
8. Kala II memanjang selama 1 jam
9. Pemberian induksi dengan oksitosin
10. Terapi Cefadroxil 500mg/oral

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan b.d Dilatasi Serviks

2. Ansietas b.d Kurang Paparan Informasi
3. Resiko Infeksi b.d Ketuban Pecah Dini
 Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA NOC
NO. NIC
KEPERAWATAN (SMART)
1 Nyeri Melahirkan b.d SMART: Setelah dilakukan tindakan NIC: Perawatan
Dilatasi Serviks keperawatan selama 3 x 24 jam pasien Intrapartum
tidak mengalami ansietas. 1. Tentukan apakah pasien
NOC: Status Kenyamanan: Fisik dalam proses persalinan
Indeks 2. Tentukan apakah ketuban
No. Indikator
1 2 3 4 5
telah pecah
Kontrol Terhadap
1 √ 3. Dukung keluarga untuk
Gejala
2 Kesejahteraan Fisik √ berpartisipasi dalam
3 Posisi yang nyaman √
persalinan
4. Lakukan maneuver
Leopold untuk mengetahui
posisi janin
5. Monitor TTV ibu
6. Auskultasi DJJ tiap ½
hingga 1 jam di awal
persalinan
7. Palpas kontraksi untuk
menentukan frekuensi,
durasi dan intensitas
8. Monitor tingkat nyeri
persalinan
9. Ajarkan napas dalam dan
relaksasi
10. Berikan analgesik untuk
mendukung kenyamanan
dan relaksasi selama
persalinan.
2 Ansietas b.d Kurang SMART: Setelah dilakukan tindakan NIC: Teknik Menenangkan
Paparan Informasi keperawatan selama 3 x 24 jam pasien 1. Pertahankan sikap tenang
tidak mengalami ansietas. dan hati-hati
NOC: Tingkat Kecemasan 2. Pertahankan kontak mata
Indeks 3. Yakinkan keselamatan dan
No. Indikator
1 2 3 4 5
keamanan pasien
1 Perasaan Gelisah √
 Rasa Cemas yang NIC: Pengurangan
2 √
Disampaikan
Kecemasan
3 Menarik Diri √
1. Berikan informasi faktual
terkait diagnosis,
perawatan, dan prognosis.
2. Dorong keluarga untuk
mendampingi pasien
3. Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi.
4. Dengarkan pasien.
3 Resiko Infeksi b.d SMART: Setelah dilakukan tindakan NIC: Perawatan Kehamilan
Ketuban Pecah Dini keperawatan selama 3 x 24 jam tidak Resiko Tinggi
beresiko terinfeksi. 1. Kaji riwayat kehamilan dan
NOC: Status Maternal: kelahiran yang
Antepartum berhubungan dengan faktor
Indeks kehamilan (ketuban pecah
No. Indikator
1 2 3 4 5 dini).
1 Suhu Tubuh √
2. Motivasi untuk
2 Tekanan Darah √
mengungkapkan perasaan
3 Nyeri Abdomen √
4 Ikatan Emisional dan ketakutan terhadap
√
ke Janin perubahan gaya hidup,
kondisi janin, fungsi
keluarga, dll.
3. Monitor status fisik dan
psikologis selama
kehamilan.
4. Berikan bimbingan
antisipasi untuk
kemungkinan intervensi
selama proses kelahiran
(melahirkan dengan
induksi, operasi Caesar,
pemberian medikasi).
NIC: Induksi Melahirkan
1. Tentukan indikasi medik
untuk dilakukannya induksi
 2. Monitor tanda vital ibu dan
janin sebelum induksi
3. Monitoring DJJ secara
elektronik
4. Monitor kemajuan
persalinan dengan ketat,
waspada adanya tanda
kemajuan persalinan
abnormal.
5. Hindari hiperstimulus
uterus dengan
menggunakan oksitosin
untuk mencapai kontraksi
yang adekuat, frekuensi,
durasi, dan relaksasi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny Z No.RM : 64XXXX

Ruang : Bersalin

HARI/ No. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

TGL DX
Senin/ 1 18.40 1. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan β
12-04- WIB 2. Menentukan apakah ketuban telah pecah
2021 3. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam persalinan
4. Melakukan maneuver Leopold untuk mengetahui posisi
janin
5. Memonitor TTV ibu
6. Mengauskultasi DJJ tiap ½ hingga 1 jam di awal persalinan
7. Melakukan palpasi kontraksi untuk menentukan frekuensi,
durasi dan intensitas
8. Memonitor tingkat nyeri persalinan
9. Mengajarkan napas dalam dan relaksasi
10. Memberikan analgesik untuk mendukung kenyamanan dan
relaksasi selama persalinan
 2 19.00 1. Mempertahankan sikap tenang dan hati-hati β
WIB 2. Mempertahankan kontak mata
3. Meyakinkan keselamatan dan keamanan pasien
4. Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan,
dan prognosis.
5. Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien
6. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi.
7. Mendengarkan pasien.
3 19.10 1. Mengkaji riwayat kehamilan dan kelahiran yang β
WIB berhubungan dengan faktor kehamilan (ketuban pecah dini).
2. Memotivasi untuk mengungkapkan perasaan dan ketakutan
terhadap perubahan gaya hidup, kondisi janin, fungsi
keluarga, dll.
3. Memonitor status fisik dan psikologis selama kehamilan.
4. Memberikan bimbingan antisipasi untuk kemungkinan
intervensi selama proses kelahiran (melahirkan dengan
induksi, operasi Caesar, pemberian medikasi).
5. Menentukan indikasi medik untuk dilakukannya induksi
6. Memonitor tanda vital ibu dan janin sebelum induksi
7. Memonitoring DJJ secara elektronik
8. Memonitor kemajuan persalinan dengan ketat, waspada
adanya tanda kemajuan persalinan abnormal.
9. Menghindari hiperstimulus uterus dengan menggunakan
oksitosin untuk mencapai kontraksi yang adekuat, frekuensi,
durasi, dan relaksasi.
Senin/ 1 22.10 1. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan β
12-04- WIB 2. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam persalinan
2021 3. Melakukan maneuver Leopold untuk mengetahui posisi
janin
4. Memonitor TTV ibu
5. Mengauskultasi DJJ tiap ½ hingga 1 jam di awal persalinan
6. Melakukan palpasi kontraksi untuk menentukan frekuensi,
durasi dan intensitas
7. Memonitor tingkat nyeri persalinan
8. Mempertahankan napas dalam dan relaksasi
9. Mempertahankan pemberikan analgesik untuk mendukung
kenyamanan dan relaksasi selama persalinan
 2 22.30 1. Mempertahankan sikap tenang dan hati-hati β
WIB 2. Mempertahankan kontak mata
3. Meyakinkan keselamatan dan keamanan pasien
4. Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan,
dan prognosis.
5. Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien
6. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi.
7. Mendengarkan pasien.
3 22.45 1. Memotivasi untuk mengungkapkan perasaan dan ketakutan β
WIB terhadap perubahan gaya hidup, kondisi janin, fungsi
keluarga, dll.
2. Memonitor status fisik dan psikologis selama kehamilan.
3. Memberikan bimbingan antisipasi untuk kemungkinan
intervensi selama proses kelahiran (melahirkan dengan
induksi, operasi Caesar, pemberian medikasi).
4. Menentukan indikasi medik untuk dilakukannya induksi
5. Memonitor tanda vital ibu dan janin sebelum induksi
6. Memonitoring DJJ secara elektronik
7. Memonitor kemajuan persalinan dengan ketat, waspada
adanya tanda kemajuan persalinan abnormal.
8. Menghindari hiperstimulus uterus dengan menggunakan
oksitosin untuk mencapai kontraksi yang adekuat, frekuensi,
durasi, dan relaksasi.
Selasa/ 1 04.55 1. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan β
13-04- WIB 2. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam persalinan
2021 3. Memonitor TTV ibu
4. Mengauskultasi DJJ tiap ½ hingga 1 jam di awal persalinan
5. Melakukan palpasi kontraksi untuk menentukan frekuensi,
durasi dan intensitas
6. Mempertahankan napas dalam dan relaksasi
7. Melakukan 60 langkah APN
8. Mengajarkan ibu cara mengejan yang benar
3 06.30 1. Memotivasi untuk mengungkapkan perasaan dan ketakutan β
WIB terhadap perubahan kondisi janin
2. Memberikan bimbingan antisipasi untuk kemungkinan
intervensi selama proses kelahiran (melahirkan dengan
induksi, operasi Caesar, pemberian medikasi).
 3. Memonitoring DJJ secara elektronik
4. Memonitor kemajuan persalinan dengan ketat, waspada
adanya tanda kemajuan persalinan abnormal.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny Z No.RM : 64XXXX

Ruang : Bersalin

NO. HARI/ No. JAM EVALUASI PARAF

TGL DX
1 Senin/ 1 19.00 S: β
12-04- WIB 1. Pasien mengatakan merasakan kenceng-
2021 kenceng semakin sering
2. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir
sejak senin siang
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. P (Nyeri perut karena kontraksi uterus), Q
(Nyeri seperti ditusuk-tusuk), R (Perut bagian
bawah), S (8 dari 10), T (Hilang timbul/saat
terjadi kontraksi)
6. Pasien tampak meringis
7. Pasien tampak mengelus perutnya
8. Kepala janin sudah masuk PAP 3/5 bagian
9. HIS 3 x 10’ 30” (3 x dalam 10 menit selama 30
detik)
10. Pembukaan serviks 8 cm
A: Masalah nyeri melahirkan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 1. Menentukan apakah pasien dalam proses
persalinan
2. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi
dalam persalinan
3. Melakukan maneuver Leopold untuk
mengetahui posisi janin
4. Memonitor TTV ibu
5. Mengauskultasi DJJ tiap ½ hingga 1 jam di
awal persalinan
6. Melakukan palpasi kontraksi untuk
menentukan frekuensi, durasi dan intensitas
7. Memonitor tingkat nyeri persalinan
8. Mempertahankan napas dalam dan relaksasi
9. Mempertahankan pemberikan analgesik untuk
mendukung kenyamanan dan relaksasi selama
persalinan
2 19.10 S: β
WIB 1. Pasien mengatakan masih cemas
2. Pasien mengatakan sudah tau apa yang terjadi
pada dirinya
3. Pasien mengatakan takut terjadi sesuatu dengan
bayinya
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. Pasien tampak gelisah
6. Kontak mata membaik
A: Masalah ansietas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mempertahankan sikap tenang dan hati-hati
2. Mempertahankan kontak mata
3. Meyakinkan keselamatan dan keamanan pasien
 4. Memberikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan, dan prognosis.
5. Mendorong keluarga untuk mendampingi
pasien
6. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi.
7. Mendengarkan pasien
3 19.30 S: β
WIB 1. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir
sejak Senin siang
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,8oC
RR: 20x/menit
5. Tampak pengeluaran cairan bercampur darah
dari jalan lahir
6. Hasil USG: Janin tunggal, hidup, cairan ketuban
berkurang
7. Kala I berlangsung lama ± 10 jam
8. Kala II memanjang selama 1 jam
9. Pemberian induksi dengan oksitosin
10. Terapi Cefadroxil 500mg/oral
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memotivasi untuk mengungkapkan perasaan
dan ketakutan terhadap perubahan kondisi janin
2. Memonitor status fisik dan psikologis selama
kehamilan.
3. Memberikan bimbingan antisipasi untuk
kemungkinan intervensi selama proses
kelahiran (melahirkan dengan induksi, operasi
Caesar, pemberian medikasi).
 4. Menentukan indikasi medik untuk
dilakukannya induksi
5. Memonitor tanda vital ibu dan janin sebelum
induksi
6. Memonitoring DJJ secara elektronik
7. Memonitor kemajuan persalinan dengan ketat,
waspada adanya tanda kemajuan persalinan
abnormal.
8. Menghindari hiperstimulus uterus dengan
menggunakan oksitosin untuk mencapai
kontraksi yang adekuat, frekuensi, durasi, dan
relaksasi
2 Senin/ 1 22.30 S: β
12-04- WIB 1. Pasien mengatakan merasakan kenceng-
2021 kenceng makin sering
2. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir
sejak senin siang
O:
3. k/u lemah
4. GCS 4-5-6
5. Kesadaran Composmentis
6. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
7. P (Nyeri perut karena kontraksi uterus), Q
(Nyeri seperti ditusuk-tusuk), R (Perut bagian
bawah), S (9 dari 10), T (Hilang timbul/saat
terjadi kontraksi)
8. Pasien tampak meringis
9. Pasien tampak mengelus perutnya
10. Kepala janin sudah masuk PAP 5/5 bagian
11. HIS 4 x 10’ 30” (4 x dalam 10 menit selama 30
detik)
12. Pembukaan serviks 10 cm
A: Masalah nyeri melahirkan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 1. Menentukan apakah pasien dalam proses
persalinan
2. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi
dalam persalinan
3. Memonitor TTV ibu
4. Mengauskultasi DJJ tiap ½ hingga 1 jam di
awal persalinan
5. Melakukan palpasi kontraksi untuk
menentukan frekuensi, durasi dan intensitas
6. Mempertahankan napas dalam dan relaksasi
7. Melakukan 60 langkah APN
8. Mengajarkan ibu cara mengejan yang benar
2 22.40 S: β
WIB 1. Pasien mengatakan cemas akan keadaannya
2. Pasien mengatakan bingung terhadap apa yang
terjadi kepadanya
3. Pasien mengatakan takut terjadi sesuatu dengan
bayinya
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. Pasien tampak gelisah
6. Kontak mata baik
A: Masalah ansietas teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 23.00 S: β
WIB 1. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir
sejak Senin siang
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
 4. TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,8oC
RR: 20x/menit
5. Tampak pengeluaran cairan bercampur darah
dari jalan lahir
6. Hasil USG: Janin tunggal, hidup, cairan
ketuban berkurang
7. Kala I berlangsung lama ± 10 jam
8. Kala II memanjang selama 1 jam
9. Pemberian induksi dengan oksitosin
10. Terapi Cefadroxil 500mg/oral
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memotivasi untuk mengungkapkan perasaan
dan ketakutan terhadap perubahan kondisi
janin
2. Memberikan bimbingan antisipasi untuk
kemungkinan intervensi selama proses
kelahiran (melahirkan dengan induksi, operasi
Caesar, pemberian medikasi).
3. Memonitoring DJJ secara elektronik
4. Memonitor kemajuan persalinan dengan ketat,
waspada adanya tanda kemajuan persalinan
abnormal.
3 Selasa/ 1 05.15 S: β
13-04- WIB 1. Pasien mengatakan telah melahirkan bayinya
2021 berjenis kelamin laki-laki
2. Pasien mengatakan telah melahirkan plasenta
20 menit yang lalu
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/60 mmHg
N: 80x/menit
 S: 36,4oC
RR: 20x/menit
5. P (Nyeri perut karena kontraksi uterus), Q
(Nyeri seperti ditusuk-tusuk), R (Perut bagian
bawah), S (3 dari 10), T (Hilang timbul/saat
terjadi kontraksi)
6. Pasien tampak tenang
7. Bayi telah lahir pukul dengan BB 3050gr
8. Pasien telah melahirkan plasenta secara utuh
A: Masalah nyeri melahirkan teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 06.40 S: β
WIB 1. Pasien mengatakan telah melahirkan bayinya
berjenis kelamin laki-laki
2. Pasien mengatakan telah melahirkan plasenta
20 menit yang lalu
O:
1. k/u lemah
2. GCS 4-5-6
3. Kesadaran Composmentis
4. TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,8oC
RR: 20x/menit
5. Tampak pengeluaran cairan bercampur darah
dari jalan lahir
6. Hasil USG: Janin tunggal, hidup, cairan
ketuban berkurang
7. Kala I berlangsung lama ± 10 jam
8. Kala II memanjang selama 1 jam
9. Pemberian induksi dengan oksitosin
10. Terapi Cefadroxil 500mg/oral
A: Masalah resiko infeksi teratasi
P: Intervensi dihentikan