ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI PADA Tn Z di Ruang Cempaka I

Di RSUD LOEKMONO HADI KUDUS

No Rm : 094120

Tgl. Dirawat : 07 Desember 2018

Tgl Pengkajian : 07 Desember 2018

Ruang Rawat : Cempaka 1

Identitas Klien

1. Nama : Tn.Z

2. Umur : 28th

3 Jenis Kelamin :Laki-Laki

4. Agama : Islam

5. Alamat : GedungDowo, Gluntuk Demak

6. No RM : 633942

7. Status : Single

8. Jam Datang : 3-12-2018

9. Jam Diperiksa : 16.30

10. Type Kedatangan : Keluarga

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn.S

2 Umur : 56th

3. Alamat : Laki-Laki

4. Pendidikan : SLTA

5. Agama : Islam

6 Status :Keluarga

7. Pekejaan : Swasta

8. Status : Kawin

9. Jam Datang : 3-12-2018

ALASAN MASUK

Pasien mengatakan ‘’saya dibawa kesini oleh saudara karena habis ngamuk-ngamuk, bawa clurit,
mengancam, tidak bisa tidur, memukul tetangga, bicara & tertawa sendiri, pernah MRS 1X,
terakir tidak mau kontrol

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut Status : -/+ 3 tahun yang lalu pasien binggung, 15 hari yang lalu paseien ngamuk
ngamuk, bawa clurit, mengancam, tidak bisa tidur, memukul tetangga, bicara dan tertawa
sendiri, pernah MRS 1X sembuh terakhir tidak mau control, tidak minum obat 2 bulan
ini, factor keturunan (-), kejang (-),NAPZA (-), indikasi suicide (-).

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Pasien mengatakan pernah dibawa ke RSJ sebanyak 2 kali, menurut status : pasien tidak mau
control dan minum obat selaama 2 bulan.

Diagosa Keperawatan : Halusinasi

FATOR PRESPITASI

Pasien tidak pernah minum obat dan pasien di demak tinggal sendirian. Tidak ada keluarga
karena semua keluarganya di irian dan hanya ada satu paman tapi tidak tahu rumahnnya karena
pamannya sering berpindah pindah rumah.

Fisik

1. Tindakan Vital

TD : 120/80MmHg

HR : 100x/menit

S : 36 C

RR : 24X/Menit

SPO2 : 89%
2. Antopometri

TB : 162 cm

BB : 67 cm

B. Keluhan Fisik : ‘’Klien mengatakan secara fisik dirinya baik-baik saja’’

Pengkajian Psikososial

= Laki-Laki = Meninggal = Pasien

= Perempuan = Perempuan
Gangguan Konsep diri

1. Biologis : Suhu dingin, suara bising, kelemahan fisik, lingkungan yang tidak memadai

2. Psikologi : Penolakan OrangTua, Harapan OrangTua yang kurang Realitistis, Kurang

mempunyai tanggung jawab

3. Sosial : Klien mengatakan pernah mengalami riwayat gangguan karena

lingkungganya

4. Nilai :

5. Keyakinan : Ps menyakini adanyya tuhan

6. Spiritual : Klien merasa bahwa agamnya paling benar.

Status mental :

1. Penampilan : Klien terlihat rapi

2. Pembicaraan : Bicara Labil, Ngomong Sendiri

3. Aktivitas : Pasien tidak mengalami gangguan motorik

4. Alam Perasaan : Klien mengatakan saat ini perasaan baik-baik saja

5. Afek : Dari hasil Observasi, afeck klien adalah tumpul. Klien tertawa bila ada yang
lucu dan saat keadaan serius klien juga menampilkan ekpresi serius

6. Isi Pikir : Isi piker klien adalah obsesi

7.Tingkat Kesadaraan : Kesadaraan klien baik, CM, Ketika ditanya tentang waktu, tempat & hari
klie dapat menjawab dengan benar yaitu Hari Selasa pukul 15.00 di Rs Loekmono Hadi Kudus

8. Memori Klien : Klien tidak mempunyai masalah dengan memorinnya dan ingatan jangka
panjang, klien memiliki riwayat masa lampau, klien mempunyai riwayat memukul orang.

a. Jangka Panjang : Klien memiliki ingatan masa Lampau

b. Jangka Pendek : Klien mempunyai riwayat jangka pendek memukul orang

9. Isi Pikir Klien :

Isi piker klien Obsesi’

10 Tingkat Kesadaraan :

Kesadaraan Klien Baik, Composmetis, Ketika Ditanya tentang waktu tempat & hari klien dapat
menjawab dengan benar yaitu selasa tgl 10 Desember 2018 Jam 15.00

11. Tingkat Konsentrasi : Selama Wawancara, Klien berkonsentrasi dan tidak mudah terdistraksi
oleh keadaan disekitar klien. Kemampuan berhitung baik

12. Tingkat Konsentrasi

Penilaian Klien Baik : Daya tilik diri klien baik. Klien menyadari bahwa dirinya sakit,
Kebutuhan kesiapan pulang

1. Makan

Klien makan 3x Sehari sesuai jadwal yang ditentukaan bangsal. Klien dapat makan secara
mandiri klien habis porsi setiap makan secar mandiri

2. BAB/BAK

Klien bab/bak secara mandiri di WC

3 Mandi

Klien mengatakan mandi bisa lebih dari 2x sehari secara mandiri karena jika bisikan itu datang
lagi, klien langsung mandi.

4. Berpakain/Berhias

Klien mengatakan dirinya tidur malam mulai pukul 21.00 atau lebih & banggun pukul 05.00,
klien terkadang tidur siang selama 2 jam

5. Istirahat/tidur

Klien mengatakan dirinya tidur malam mulai pukul 21,00 atau lebih & banggun pukul 05.00,
klien terkadang tidur siang selam 2 am

6. Penggunaan obat

Selama dirawat, klien minum obat secara teratur selama dirumah klien mengatakan putus obat
selama 2 tahun. Karena masalah ekonomi
7. Pemliharaan kesehatan

Klien mengatakan, dulunnya sebelum putus obat secara teratur. Selama dirumah klien
mengatakan putus obat selama 2 tahun. Karena masalah ekonomi.

Mekanisme Koping

Adaptif

-Klien berbicara dengan orang laen

-Klien dapat melakukan teknik relaksasi dan aktifitas kontruktif

Maladaptif

-menghindari masalah

-mengamuk

-mencederai orang laen

Dx Medis :

1. Halusinasi

2. Defisit Perawatan Diri

3. Harga diri rendah

\
ANALISA DATA

Tgl/jam Data Fokus Diagnosis Paraf

15-12-2018 DS : Ps mengatakan 1. Halusinasi
sering mendengar 2. Waham
suara suara aneh, 3. Defisit Perawatan
bisikan-bisikan dan Diri
sering marah
Do : Ps masih terlihat
binggung
mondar,mandir bicara
sendiri
POHON MASALAH :

DEFISIT AKTIVITAS

KERUSAKAN INTRA SOSIAL (CAUSA)

GANGGUAN PROSES PIKIR

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI DENGAR

KOPING INDIVIDU & KELUARGA INEFEKTIF

Diagnosa Keprawatan : 1. HALUSINASI

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN Rasional
8 Desember Gangguan Perspesi Setelah 1. bantu pasien a. Memberi
2018 Sensori Halusinasi dilakukan mengenalkan salam sapa
09.00 wib Dengar tindakan dirinya,alamat,status untuk
keperawatan 2. Buatkan Jadwal mengenal jati
Selama 7 hari kegiatan klien. diri
dapat 3. Berikan Terapi b. melatih
mencapai berbicara kegiatan yang
halusinasi 4. Evaluasi Kegiatan ada
teratasi Klien c. memberikan
-Mengontrol rangsangan
Halusinasiny verbal
a d. membuat
-mengikuti jadwal
program aktivitas
Pengobatan pasien
8/12/2018 DEFISIT Setelah 1. Bina Hubungn a. hubungan
9.00 wib PERAWATAN dilakukan Saling Percaya saling percaya
DIRI tindakan 2. Latih pasien untuk adalah dasar
keperawatan mebersihkan tubuh di bagi intervensi
Selama 7 hari bagian lidah, mulut, lain
dapat dan rambut rapi
mencapai 3. berikan pakain 1 hari b.evaluasi
Defisit skalali tindakan klien
Perawatan 4. bersihkan jengot, dalam
Diri kumis rambut yg merawat diiri
teratasi tumbuh c. beriikan
-Perhatikan kenyamanan
Hygine klien agar
-Bersihkan bersih dari
Kotoran, noda ata
ketombe, kuman
Daki di tubuh
pasien

.a. hubungan
saling percaya
adalah dasar
8/12/2018 HDR 1. Bina Hubungan bagi intervensi
9.00 Setelah Saling Percaya lain
dilakukan 2. Sediakan Waktu b. klien dapat
tindakan beraktivitas klien menenangkan
keperawatan ditaman dg aktivitas perasaanya
 Selama 7 hari laen untuk berbicara diluar tanpa
dapat scr professional ada yang
mencapai 3 Diskusikan menggangu
HDR Teratasi kemampuan dan aspek 3. membantu
positif yang dimiliki dalam menilai
pasien, bantu pasien hasil aktivitas
menilai kemampuan klien dalam
yang masih dpt berinteraksi
digunakan dan
4. dengarkan pasien berkomunikasi
berikan respon dengan 5. untuk
penerimaan yg tidak mengkaji
menghakimi,perhatikan pikiran dan
dengan sungguh2 tingkah laku
5. Kaji status mental pasien selama
pasien melalui di ruangan
observasi & 6. hindari
wawancara minimal senjata tajam
sehari pisau dan
6. Kaji Resiko Bunuh bahan tajam
diri & mungkin prilaku yg menganam
memandika pada jiwa pasien
pasien 7. buatkan
7.berikan rutinitas jadwal agar
seerhana & tersetruktur pasien
jadwal pasien beraktivitas
rutin

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 Gangguan Persepsi Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Sensori Halusinasi
-Pasien dapat Setelah 2x pertemuan SP1
mampu mengenali pasien dapat Bantu pasien
halusinasi yang menyebutkan mengenal (isi,waktu
dialaminnya isi,waktu,situasi,Perasaan terjadinnya,
a. mengontrol dan mengevaluasi frekuensi, situasi
halusinasinya mengontrol halusinasi pencetus,peasaan
b. Mengikuti -Mengontrol Halusinasi saat terjadi
Program-Program -Mengevaluasi halusinasi) Latihan
Pengobatan Halusinasi mengobrol halusnisi
-Mengetahui macam- deng cara
Macam Halusinasi menghadik
-Tahapan
Tindakannya
meliputi :
1. Jelaskan Cara
menghardik
halusinasi
2. Peragakan Cara
menghardik 3.
minta pasien
memperagakan
ulang
4. Pntau Penerapan
Cara menghardik
5. Minta pasien
memperagakan
ulang
6. Beri Penguatan
Prilaku Pasien
7. Masukan dalam
jadwal kegiatan
pasien

SP 2
Evaluasi kegiatan
yang lalu (sp1)
-latih berbicara
dengan orang laen
saat halusinasi
muncul
-menyebutkan dan
masukan jadwal
kegiatan pasien
SP 3
Evaluasi
Kegiatan yang lalu
(sp1)
Latih kegiatan agar
halusinasi teratasi
(isi waktu
terjadinya,frekuensi,
situasi, pencetus,
perasaan saat terjadi
halusinasi) latih
kegiatan
-Jelaskan
pentingnya aktivitas
yang teratur utuk
mengatasi klien
halusinasi
-diskusikn aktivitas
yang dilakukan oleh
pasien
-latih pasien
melakukan aktivitas
-susun jadwal
aktiitas sehari-hari
sesuai jadwal pagi
sampai tidur
malam)
SP 4
-Evaluasi kegiatan
yang lalu
(Sp1,Sp2.Sp3)
-Tanyakan program,
pengobatan
-Jelaskan
pentingnya
pengguaan obat
pada gangguan jiwa
-Jelaskan akibat bila
digunakan sesuai
program-program
-jelaskan akibat
putus obat/berobat
 Jelaskan
pengobatan 5B
Lath pasien minum
obat
Masukan dalam
jadwal harian pasien
2. Defisi Keperawatan Setelah 2x SP 1
Diri pertemuan Pasien -Identifikasi
mampu : masalah keluarga
menyebutkan dalam meawat
kegiatan yang pasien
sudah ada Jelaskan cara
Menyebutkan merawat kebersih
kegiatan yang diri
sudah dilakukan -Personal hygine
memperagakan mandi 2x sehari
cara bercakap- - memotong rambu
cakap dengan kuku yag panjang
orang laen Ganti Pakaian
1. menyebutkan
kegiatan yang Sp2
sudah dilakukan Evaaluasi
2. membuat kemampuan (sp1)
jadwal kegiatan -latih keluarga
sehar-hari & merawat pasien
mampu -Rencana tindak
memperagakanny lanjut
a -Rencana melatih
pasien dalam
membersihkan diri
- buat jadwal
kegiatan

Sp 3
-Evaluasi
kemampuan
keluarga
-latih keuarga
merawat pasien

Sp 4
Evaluasi
kemampuan
keluarga
-FOLOW UP
3 HDR SP 1
Mendiskusikan
Kemampuan dan
aspek positif yang
dimiki pasien,
mmbantu pasien
menilai kemampuan
yang masih dapat
dignakan ,
membantu pasien
memilih /
menentapkan
kemampuan yang
akan dilatih, melatih
kemampuanyang
sudah dimiliki dan
menyusun jadwal
kemampuan yang
telah dimiliki dalam
rencana harian

SP 2
Melatih Pasien
melakukan
Kegiatan lain sesuai
dengan
Kemampuan Pasien

SP 3
Membuat Rencana

CATATAN PERKEMBANGAN
TgL/Jam Diagnosis SP IMPLEMENTASI EVALUASI
8-12-2018 Gangguan Persepsi SP I
7.00 Sensori Halusinasi 1. membina hubungan
Dengar saling percaya dengan
pasien ‘’Pasien dapat
mengontrol
halusinasinya pasien
mengikuti program
pengobatan secara
optimal
‘’Selamat Pagi, Mas “Pagi”
Perkenalkan Nama saya
Febri,Nama “Tn.Z”
Mas siapa ?’’
Bagaimana Perasaan “Baik’’
Bapak bisa dibawa diRS
jiwa ini ?

SP 2
1. Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap
cakap dengan orang lain

Coba Ceritakan
Bagaimana Bapak bisa
dibawa Di Rs ini ? ‘’Karena mendengar
suara-suara bisikan
‘’Suara apa yang Bapak bisaikan’’
dengar manusia/
hewan’’
‘’Apa yang dibicaran Suara laki-laki
oleh suara itu”
Apakah suara itu datang “Suara itu datang
terus menerus /Sewaktu ketika saya sedang
waktu ? emosi, suruh pukul”
Suara itu datang Terus
Bagaimana Cara menerus
mengusir suara itu ? ‘’Pergi-Pergi kamu
bayangan palsu’’
SP 3
Melatih aktivitas
Terjadwal
- Mengajarkan
 kegiatan
rutinitas dari
banggun pagi
sampai malam
tidur
‘’Bapak sudah pernah
mengisi kolom aktivitas
seperti biasanya’’ ‘’sudah’’

Sp 4
Melatih pasien
pemberian Obat secara
teratur
Mas nanti minum obat Iya
setelah makan siang &
malam ya

O : Pasien menjawab
Salam
- Pasien mau
berkenalan
- Pasien mau
berjabat
tangan
- -Pasien mau
menyebutkan
nama
- Pasien mau
menjawab
pertanyaan
- Pasien mau
mengukapkan
perassannya
- Pasien
mengerti
macam
halusinasi
A : Pasien
-Anjurkan pasien
belajar mengontrol
halusinasinnya
Dgn cara menghardik
-pasien mampu
 membina hubungan
saling percaya
P : Pasien
-Anjurkan pasien
belajar mengontrol
halusinasinnya
Dgn cara menghardik

08-12-2018 SP 1
Defisi Keperawatan -Identifikasi masalah
Diri keluarga dalam meawat
pasien
Jelaskan cara merawat
kebersih diri
-Personal hygine mandi
2x sehari
- memotong rambu
kuku yag panjang Iya
Ganti Pakaian
‘’Mas nanti Kalo selesai
Kegiatan jangan lupa
mandi’’
‘’Terus Ganti pakaian
rutin setelah Mandi’’
Sp2
Evaaluasi kemampuan
(sp1)
-latih keluarga merawat
pasien
-Rencana tindak lanjut
-Rencana melatih ‘’pasien menangguk’’
pasien dalam
membersihkan diri
- buat jadwal kegiatan
‘’Ibu Atau Bpk Tn Z
jangan lupa diingatkan
anak ibu supaya potong
rambut dan menjaga ‘’kooperatif
kebersihan kulit keluarga’’
kemarin daki dirambut
 banyak tidak pernah
shamponan’’
Sp 3
-Evaluasi kemampuan ‘’iya’’
keluarga
-latih keuarga merawat O : Pasien menjawab
pasien Salam
- Pasien mau
berkenalan
Sp 4 - Pasien mau
Evaluasi kemampuan berjabat
keluarga tangan
-FOLOW UP - -Pasien mau
menyebutkan
nama
- Pasien mau
menjawab
pertanyaan
- Pasien mampu
membut
jadwal
kegiatan

A : Anjurkan pasien
belajar mengontrol
Jadwal kegiatan
P : Koperatif

HDR

O : Pasien menjawab
Salam
SP 1 - Pasien mau
Mendiskusikan berkenalan
Kemampuan dan aspek - Pasien mau
positif yang dimiki berjabat
pasien, mmbantu pasien tangan
menilai kemampuan - -Pasien mau
yang masih dapat menyebutkan
dignakan , membantu nama
pasien memilih / - Pasien mau
menentapkan menjawab
kemampuan yang akan pertanyaan
dilatih, melatih - Pasien mampu
kemampuanyang sudah membut
dimiliki dan menyusun jadwal
jadwal kemampuan kegiatan
yang telah dimiliki
dalam rencana harian A : Anjurkan pasien
belajar mengontrol
SP 2 Jadwal kegiatan
Melatih Pasien P : Koperatif
melakukan Kegiatan
lain sesuai dengan
Kemampuan Pasien

SP 3
Membuat Rencana