1.

4 Jumlah Kunjunga
(orang/hari)

1.1 Nama Lengkap

e-mail Fasyankes 1.2 Status Kepemilikan 1.3 Golongan Fasyankes a
1.4 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 1.5 Kapasitas Rawat Inap
(orang/hari) (Jumlah Tempat Tidur)

b c d e a b c d e 1.6 Provinsi 1.7 Alamat Lengkap

 1.10 Nama Pemimpin
1.9 Nama petugas yang Fasyankes
1.8 Kode Pos mengisi kuesioner ini (Kepala/Direktur) 1.11 Tanggal Pengisian
 2.4. Berapakah 2.5. Adakah
kandungan air raksa di antara
(dalam satuan GRAM) termometer
di dalam termometer bermerkuri
yang Anda miliki? (air raksa)
(Mohon dijawab yang Anda
2.2. Berapakah jumlah apabila beratnya dapat miliki dalam
termometer bermerkuri 2.3. Apakah brand diketahui berdasarkan keadaan
2.1 Berapakah jumlah (air raksa) yang sudah name (merk) user's manual atau rusak?
termometer bermerkuri tidak digunakan lagi termometer bermerkuri maklumat dari
(air raksa) yang masih dan disimpan dalam (air raksa) yang Anda pemasok/supplier
digunakan? keadaan baik/utuh? miliki? Anda). a
 3.2. Pernahkah
kerusakan
termometer
bermerkuri (air
raksa) itu
mengakibatkan
tertumpah/terlepas
nya merkuri (air
raks)a dari
2.5. Adakah tabungnya dalam
di antara kurun waktu
termometer tersebut di bawah
bermerkuri ini (pilihlah jumlah
(air raksa) kasus tumpahan
yang Anda yang sesuai pada
miliki dalam tiap tahun tersebut
keadaan masing-masing) 3.3. Bagaimanakah termometer bermerkuri yang rusak
rusak? [Tahun 2018] dan tumpahan merkuri ditangani?
3.1. Berapakah jumlah
termometer bermerkuri
b (air raksa) yang rusak? a b c a b c d e f g h
 4.4. Berapakah jumlah
4.3. Berapakah jumlah sfigmomanometer/tens
sfigmomanometer/tens imeter standing/berdiri
4.1. Berapakah jumlah 4.2. Berapa kah jumlah imeter meja bermerkuri bermerkuri (air raksa)
sfigmomanometer/tens sfigmomanometer/tens (air raksa) yang sudah yang sudah tidak
imeter meja bermerkuri imeter standing/berdiri tidak digunakan lagi digunakan lagi dan
(air raksa) yang masih bermerkuri (air raksa) dan disimpan dalam disimpan dalam
digunakan? yang masih digunakan? keadaan baik/utuh? keadaan baik/utuh?
 4.9. Adakah di
4.8. Berapakah antara
4.7. Berapakah kandungan air raksa sfigmomanom
kandungan air raksa (dalam satuan GRAM) eter/tensimet
(dalam satuan GRAM) di dalam er bermerkuri
di dalam sfigmomanometer/tens (air raksa)
sfigmomanometer/tens imeter standing/berdiri (baik meja
imeter meja bermerkuri bermerkuri (air raksa) mau pun
(air raksa) yang Anda yang Anda miliki? standing/berd
miliki? (Mohon dijawab (Mohon dijawab iri) yang Anda
4.5. Apakah brand 4.6. Apakah brand apabila beratnya dapat apabila beratnya dapat miliki dalam
name (merk) name (merk) diketahui berdasarkan diketahui berdasarkan keadaan
sfigmomanometer/tens sfigmomanometer/tens user's manual atau user's manual atau rusak?
imeter meja bermerkuri imeter standing/berdiri maklumat dari maklumat dari
(air raksa) yang Anda bermerkuri (air raksa) pemasok/supplier pemasok/supplier
miliki? yang Anda miliki? Anda). Anda). a
 5.2. Pernahkah 5.3. Pernahkah
kerusakan kerusakan
sfigmomanometer/ten sfigmomanometer/tens
4.9. Adakah di simeter meja imeter standing/berdiri
antara bermerkuri (air raksa) bermerkuri (air raksa)
sfigmomanom itu mengakibatkan itu mengakibatkan
eter/tensimet tertumpah/terlepasny tertumpah/terlepasnya
er bermerkuri a air raksa dari air raksa dari
(air raksa) tabungnya dalam tabungnya dalam kurun
(baik meja kurun waktu tersebut waktu tersebut di
mau pun di bawah ini (pilihlah bawah ini (pilihlah
standing/berd jumlah perkara jumlah perkara
iri) yang Anda tumpahan yang sesuai tumpahan yang sesuai
miliki dalam pada tiap tahun pada tiap tahun 5.4. Bagaimanakah sfigmomanometer/te
keadaan tersebut masing- tersebut masing- bermerkuri (air raksa) (baik meja mau pu
rusak? 5.1. Berapakah jumlah masing) [Tahun 2018] masing) [Tahun 2018] yang rusak dan tumpahan air raksa itu d
sfigmomanometer/tens
imeter meja bermerkuri
b (air raksa) yang rusak? a b c a b c a b c
 6.3.
Pernahkah
merkuri (air 7.1. Berapa kali
raksa) bahan merkuri (air raksa)
amalgam gigi bahan amalgam gig
yang Anda pernah tertumpah
miliki dalam kurun waktu
tertumpah di tersebut di bawah
lingkungan ini? (pilihlah jumlah
kerja atau perkara tumpahan
6.1. Berapakah jumlah lingkungan yang sesuai pada
manakah sfigmomanometer/tensimeter penggunaan rata-rata 6.2. Berapakah jumlah sekitar tiap tahun tersebut
i (air raksa) (baik meja mau pun standing/berdiri) merkuri (air raksa) merkuri (air raksa) sisakarena masing-masing)
dan tumpahan air raksa itu ditangani? sebagai bahan amalgam bahan amalgam gigi sesuatu hal? [Tahun 2018]
gigi setiap tahunnya yang masih
(dalam satuan tersisa/disimpan (dalam
d e f g h gram/tahun)? satuan gram)? a b a
7.1. Berapa kali
merkuri (air raksa)
bahan amalgam gigi
pernah tertumpah
dalam kurun waktu
tersebut di bawah
ini? (pilihlah jumlah
perkara tumpahan
yang sesuai pada
tiap tahun tersebut
masing-masing) 7.2. Bagaimanakah merkuri (air raksa) bahan
[Tahun 2018] amalgam gigi yang tertumpah itu ditangani?
8.1.1. Jumlah semula
termometer bermerkuri
b c a b c d e f g h (air raksa)
 8.1.4. Waktu
penggantian
termometer bermerkuri
(air raksa) dengan
8.1.3. Jenis termometer pengganti yang tidak
pengganti yang tidak mengandung air raksa
mengandung merkuri (air (yang sudah
8.1.2. Jumlah raksa) dilaksanakan atau yang 8.2.1. Jumlah semula
termometer pengganti masih direncanakan sfigmomanometer/tens
yang tidak mengandung apabila belum imeter meja bermerkuri
merkuri (air raksa) a b c d terlaksana) (air raksa)
 8.2.4. Waktu
penggantian
sfigmomanometer/tens
imeter meja bermerkuri
(air raksa) air raksa
8.2.3. Jenis dengan alat serupa
sfigmomanometer/ten yang tidak mengandung
8.2.2. Jumlah simeter meja air raksa (yang sudah
sfigmomanometer/tens pengganti dilaksanakan atau yang 8.3.1. Jumlah semula
imeter pengganti yang masih direncanakan sfigmomanometer/tens
tidak mengandung air apabila belum imeter standing/berdiri
raksa a b c terlaksana) bermerkuri (air raksa)
 8.3.4. Waktu
penggantian
sfigmomanometer/tens
8.3.3. Jenis imeter standing/berdiri
sfigmomanometer/ bermerkuri (air raksa)
8.3.2. Jumlah tensimeter dengan alat serupa
sfigmomanometer/tens pengganti yang tidak mengandung
imeter pengganti yang air raksa (yang sudah 8.4.1. Jumlah semula
tidak mengandung air dilaksanakan atau yang merkuri (air raksa)
raksa a b c masih direncanakan) bahan amalgam gigi
 9.2. Peraturan
9.1. Apakah atau pedoman
Anda apakah yang
mempunyai Anda rujuk
bakuan tata dalam
cara penanganan
pelaksanaan tumpahan
(SOP) merkuri dari
8.4.4. Waktu penanganan alkes yang
penggantian merkuri tumpahan rusak atau 9.3. Bila pernah terjad
(air raksa) bahan merkuri dari dari wadah peristiwa alkes bermer
8.4.3. Bahan amalgam gigi dengan alkes yang merkuri atau pecah atau merkuri ter
pengganti bahan yang bukan air rusak atau dari dalam bagaimana amalan
amalgam gigi raksa (yang sudah wadah penyusunan penanganannya? (pilih
bukan merkuri dilaksanakan atau yang merkuri? SOP-nya? satu jawaban)
8.4.2. Jumlah bahan masih direncanakan
pengganti yang bukan apabila belum
air raksa a b terlaksana) a b a b a
 petugas
Fasyankes )
memperoleh
maklumat
melalui
acara
9.4. Apakah sosialisasi
Anda (pelatihan/
mempunyai 9.5. Peraturan workshop)
bakuan tata atau pedoman atau media
cara apakah yang lain tentang
pelaksanaa Anda rujuk risiko
n (SOP) dalam pajanan/pen
pengelolaan pengelolaan dedahan
alkes alkes bermerkuri manusia
9.3. Bila pernah terjadi bermerkuri dan merkuri terhadap
peristiwa alkes bermerkuri dan merkuri tersisa yang merkuri dari
pecah atau merkuri tertumpah tersisa yang tidak digunakan 9.6. Bagaimana alkes dan dental amalgam alat
bagaimana amalan tidak lagi atau dalam bermerkuri (air raksa) hasil kesehatan
penanganannya? (pilih salah digunakan penyusunan penggantian/substitusi itu dikelola? (pilih dan dental
satu jawaban) lagi? SOP-nya? salah satu) amalgam?

b c d a b a b a b c d e f g a
petugas
Fasyankes )
memperoleh
maklumat
melalui
acara
sosialisasi
(pelatihan/
workshop)
atau media
lain tentang
risiko
pajanan/pen 10.3. Pernahkah Anda
dedahan 10.2. Apabila Anda pernah memperoleh pembinaan
manusia memperoleh maklumat tersebut dari Dinas terkait setempat 10.4. Bagaimana Anda menanggapi dan atau
terhadap pada butir 10.1 pihak manakah dalam penghapusan dan mendukung amaran Pemerintah tentang
merkuri dari yang memberikan penarikan alkes bermerkuri penghentian penggunaan alkes dan bahan tambal gig
alat sosialisasi/pelatihan/workshop (sfigmomanometer/tensime yang mengandung merkuri serta menggantinya
kesehatan atau menyediakan media ter dan termometer) dan dengan alkes dan bahan yang tidak mengandung
dan dental maklumat itu gerangan? dental amalgam hingga merkuri? (Pilihlah jawaban yang sesuai boleh lebih
amalgam? (Jawaban boleh lebih dari satu) akhir tahun 2020? dari satu).

b a b c d e a b a b c d e
nggapi dan atau
ntah tentang
es dan bahan tambal gigi
erta menggantinya 10.5. Kendala apakah yang Anda hadapi dalam 10.6. Sumber dana untuk 10.7. Pedoman atau maklu
g tidak mengandung pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan penggantian alkes dalam pengelolaan merkur
ang sesuai boleh lebih dental amalgam di Fasyankes yang harus selesai bermerkuri dan dental sasaran penghapusan merk
selambat-lambatnya pada akhir tahun 2020? amalgam (Jawaban boleh lebih dari s

f g a b c d e f g a b c d a b
.7. Pedoman atau maklumat menjenis (specific) apakah yang Anda perlukan
am pengelolaan merkuri dan alkes bermerkuri dalam rangka turut memenuhi
saran penghapusan merkuri di sektor kesehatan sebelum/pada akhir 2020?
waban boleh lebih dari satu).

c d e f g h i j k