MANAJEMEN DATA KLINIS

Pengertian :
Suatu data yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan langsung pada pasien yang
dilakukan di sarana pelayanan Kesehatan dalam hal medis meliputi :
- Data diagnosa penyakit
- Monitoring pengembangan pasien
- Kesesuaian terapi / pengobatan
Manajemen data klinis rumah sakit berkaitan dengan Sistem Informasi Rumah Sakit
(SIRM).
SIRM yaitu suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan data, pengelolaan data,
penyajian informasi, analisis dan penyimpulan informasi serta penyampaian informasi
yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Jenis SIRM ada 3 yaitu ; system informasi
klinik, system informasi administrasi dan system informasi manajemen.
Sistem Data Klinis
1. Rekam medis
isi rekam medis individu hendaknya cerminkan Riwayat Kesehatan seorang
pasien mulai dari lahir sampai berlangsungnya interaksi antara pasien dengan
RS. Ada 2 bagian penting yakni ; patient record dan manajemen.

 Kaitan rekam medis dengan SIK (sesuai dengan ‘manual rekam medis’ oleh
konsil kedokteran Indonesia, 2006).
Yakni pelayanan medis berbasis data yaitu data daan informasi medis
berkualitas, terintegrasi dengan baik dan benar.
 Kaitan rekam medis dengan MIK
Yaitu pengelolaan focus kegiatan pada yankes dan sumber informasi
yankes dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkan
ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan Kesehatan dan yankkes
perorangan, pasien dan masyarakat.
Penanggung jawab MIK wajib : mengumpulkan, mengintegrasi dan
menganalisis data yankes secara primer dan sekunder.
Syarat data RM untuk memenuhi permintaan informasi sesuai standart
universal : 1. Struktur dan isi rekam medis
2. keseragaman dalam penggunaan symbol, tanda istilah,
singkatan dan ICD 10.
3. kerahasiaan dan keamanan data (dokter, dokter gigi, tenaga
Kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pemimpin yankes.
Pelepasan informasi dapat dibuka apabila :
1. Kepentingan Kesehatan pasien.
2. Memenuhi permintaan aparatur hukum
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan institusi/Lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
 2. Rangkuman Data Klinis
User manajer RS, pihak asuransi, kepala unit klinis, institusi terkait
sebagai pelaporan (jumlah pasien rawat inap menurut ciri-ciri demografis, cara
membayar, diagnosis, prosedur operatif).
3. Registrasi Penyakit
Kanker merupakan system informasi yang berbasis suatu
komunitas/wilayah administrasi.

Manajemen Data Klinis Rumah Sakit

 Pengumpulan data pasien : pasien rawat inap dan rawat jalan -> formulir standar
RL
 Pengolaan data
 Penyajian informasi : laporan RL
 Analis data
 MIRM (Manajemen Informasi Rekam Medis)

A. Manajemen Informasi
(standar MIRM 1 – 7)

 MIRM 1
Penyelenggara system informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan (nomor 82 tahun 2013)
MIRM 1.1 :Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.
 MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
 MIRM 3
Para professional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/devisi serta
kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen informasi.
 MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi RS menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan professional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/devisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar RS.
Kumpulan data terdiri atas : data mutu dan insiden keselamatan pasien, data
surveilans infeksi dan data kecelakaan kerja.
 MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.
 MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
 MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

B. Manajemen Rekam Medis

(Standar MIRM 8 – 15)

 MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
 MIRM 9
 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui
(terkini).

 MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
 MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak.
 MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,
simbol, singkatan, dan artinya.
 MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
MIRM 13.1 : Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan
di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP).
MIRM 13.2 : Regulasi RS mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi
rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.
MIRM 13.3 : Setiap professional Pemberi Asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis.
 MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.
 MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.