Asuhan Keperawatan Pada An.

R
Dengan Diagnosa Medis Pneumonia
Rsud Dr. Soekardjo Tasikmalaya

A. Pengkajian
Tanggal pengambilan data:
1. Identitas klien
Nama : An.R
Umur  : 7 bulan
Tempat/TGL lahir : Tasikmalaya , 12 november 2019
Jenis kelamin  : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat  : Tasikmalaya
Tanggal MRS : 7 mei 2020
Jam MRS : 09.00 WIB
Tgl pengkajian : 7 mei 2020
Jam pengkajian  : 10.00 WIB
Diagnosa medis : Pneumonia
No. Registrasi : 7544
2. Identitas orang tua
Ayah
Nama : Tn.N
Umur  : 28 Thn
Pendidikan  : SD
Pekerjaan  : Supir mobil
Agama  : Islam
Alamat : Tasikmalaya
Ibu
Nama  : Ny.M
Umur  : 24 Thn
Pendidikan  : SMP
Pekerjaa  : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat   : Tasikmalaya
3. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya tampak sesak
4. Riwayat penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, ibu
klien mengatakan klien tampak sesak terutama ketika melakukan banyak
pergerakan dan sesaknya tampak berkurang ketika klien sedang istirahat atau
tidur, ibu klien mengatakan klien tampak seperti membutuhkan usaha yang lebih
untuk bernapas , ibu klien juga mengatakan anaknya batuk berlendir serta
beringus dan badan anaknya teraba panas
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal care
1) Pemeriksaan kehamilan: 5kali
2) Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan
3) Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada
4) kenaikan berat badan selama hamil: lupa
b. Natal
1) Tempat melahirkan:di rumah
2) Lama dan jenis persalinan:spontan
3) Penolong persalinan:bidan
4) Cara memudahkan persalinan:tidak ada
5) Obat perangsang:tidak ada
6) Komplikasi waktu lahir:tidak ada
c. Post natal
1) Kondisi bayi
BBL: 2,8 kg
PBL: 50 cm
2) Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis
6. Riwayat masa lampau
a. Penyakit waktu kecil : ibu klien mengatakan saat An.A berusia 5
bulan menderita panas tinggi , tetapi tidak
terjadi kejang
b. Pernah dirawat di RS : ibu klien mengatakan klien belum pernah
dirawat di RS
c. Obat obatan yang digunakan : ibu klien mengatakan obat yang digunakan
 adalah obat yang diberikan oleh dokter untuk
sakit yang sekarang ini
d. Tindakan (operasi) : ibu klien engatakan klien belum pernah di
operasi
e. Alergi : ibu klien mengatakn klien tidak emiliki alerfi
terhadap obat
f. Kecelakaan : ibu klien mengatakan klien tidak mengalami
kecelakaan
g. Imunisasi : ibu klien mengatakan klien sudah diberikan
imunisasi lengkap
7. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga
Ibu mengatakan anggota keluarga ada yang batuk-batuk yang disertai darah,
yaitu nenek yang tinggal serumah dengan klien. Keluarga pasien tidak ada
yang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus.
b. Penyakit yang sedang di derita anggota keluarga
Ibu mengatakan anggota keluarga ada yang batuk-batuk yang disertai darah,
yaitu nenek yang tinggal serumah dengan klien. Selain neneknya keluarga
klien yang lain dalam keadaan sehat
8. Riwayat social
a. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakan nahwa yang mengasuh klen adalah dirinya
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Ibu klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik,.
c. Pembawaan secara umum
Klien tampak tenang,
d. Lingkungan rumah
Rumah klien terletak di dalam gang , dan jarak antar rumah satu dengn rumah
yang lainnya cukup dekat
9. Kebutuhan dasar
No Aktivitas Saat di rumah Saat di rs
1. Pola makan
- Selera makan  Nafsu makan baik Nafsu makan
- Menu makanan  ASI+ bubur beras menurun
 - Frekuensi makan   merah sesuai diet
- Makanan pantangan  3x sehari 2x sehari
- Pembatasan pola makan Tidak ada makanan berminyak
- Cara makan  disuapin disuapin
2. Pola minum
- Minuman minum ASI + air minum ASI + air
putih, putih
- Frekuensi  5-6 kali sehari  3-5 kali sehari,
± 1000-1500 ± 800-1000 ml/hari.
- Jumlah masukan
ml/hari.
3. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi BAK 4 – 5 kali sehari 3 – 4 kali sehari,
- Jumlah keluaran ± 1200cc, ± 800 cc
- Bau Khas khas
- Warna Jernih jernih
BAB
- rekuensi BAB 2 – 3 kali sehari 1 kali sehar
- Konsistensi Lunak Keras
- Bau khas, khas
- Warna kuning kuning
4. Pola tidur dan istirahat
- Banyaknya waktu tiudr ±10 jam per hari  6 jam perhari
- Gangguan waktu tidur tidak  ada. tida bisa tidur karena
sesak nafas.
- Kebiasaan sebelum
tidur Minum asi
5. Pola personal higyene
- Mandi 3 kali sehari ( di 2 kali sehari ( di
mandikan ibu ), mandikan ibu pakai
waslap ),
- Keramas 3 kali 1 minggu Belum keramas

6. Pola aktivitas bisa bermain hanya bisa menangis

10. Keadaan kesehatan saat ini

 a. Diagnose medis : pneumonia
b. Tindakan operasi : tidak ada
c. Status nutrisi : baik
d. Status cairan : baik
e. Obat obatan
1) Cefotaxime : 3x300 mg
2) Sanpicillin : 4x250mg
3) Sanmol inf : 4x 100 ml
f. Aktifitas : klien hanya tidur di tempat tidur
g. Hasil labolatorium
Pemeriksaan darah lengkap (trombosit dan LED):
Trombosit        = 450  /µL
LED                = 7 mm/jm
kultur sputum : terdapat virus sinnsial pernafasan
11. Pengkajian head to toe
a. Keadaan umum klien : lemah
b. Pemeriksaan ttv
Tekanan darah :100/80 mmHg
Nadi               :98 x/Mnt
Suhu :39 ºC
Pernapasan :32 x/Mnt
c. Kepala
1) Rambut : rambut berwarna hitam,kebersihan rambut baik
2) Kulit kepala :kulit kepalaberwarna kuning langsat, tidak terdapat lesi
maupun benjolan di area kulit kepala klien
3) Mata
a) Pupil :refleksi pupil normal
b) Sclera berwarna putih
c) Konjungtiva : merah muda
d) Gangguan penglihatan : tidak ada
4) Hidung
a) Bentuk :simetris
b) Sekresi : Ada secret dan ingus yang menghalangi penciuman
c) Gangguan peciuman : ada
 d) Pernafasan cuping hidung
e) Nafas dangkal
5) Mulut
a) Kebersihan mulut : baik
b) Bibir cyanosis
6) Telinga
a) Bentuk : simetris
b) Sekresi : tidak ada
c) Gangguan pendengaran:tidak ada
d. Leher
1) Tidsk tampak pembesaran kelenjar tiroid
2) Tidak tampak pembesaran vena jugularis
e. Dada
1) Paru
a) Pergerakan dada tidak simetris
b) Terdengar bunyi stridor, ronchii pada lapang paru.
2) Jantung
a) Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
b) Tidak terdengar suara mur mur ataupun gallop
f. Abdomen
1) Gaster tidak kembung, tidak ada nyeri.
2) Hati tidak teraba, Lien & ginjal tidak teraba
3) Peristaltik          : 30 x/Mnt
g. Genetalia
Genetalia dalam keadaan bersih
h. Ekstremitas
1) Tidak tampak edema
2) Kebersihan kuku baik
3) Kuku berwarna merah muda
4) Crt < 3 detik
5) Akral teraba hangat
6) Kebersihan kulit baik
12. Pemeriksan tingkat pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
 1) Berat badan : 8 kg
2) Panjanng badan : 75 cm
3) Lingkar kepala :  30 cm
4) Lingkar dada :  35 cm
b. Perkembangan
1) Motoric halus : mencari benang, menggaruk manik- manik,
memindahkan kubus, mengambil 1 kubus
2) Kognitif dan bahasa : meniru bunyi kata- kata, dapat berkata papa
atau mama
3) Motoric kasar :  duduk tanpa pegangan, berdiri dengan
pegangan
B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
Ds Infeksi Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
- Ibu klien mengatakan
anaknya sesak. Peningkatan kerja
sel goblet
Do :

- Klien nampak sesak

Produksi sputum
- pernapasan cuping hidung, meningkat
pernapasan dangkal

- Klien nampak pucat dan Akumulasi sputum

cyanosis
- Klien nampak batuk
berlendir dan beringus.
- terdengar bunyi ronchi,
stridor pada lapang paru.
di jalan nafas
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

- Pergerakan dada tidak

simetris.

- Respirasi : 32x/menit

Ds : Pneumonia Hipertermi
- Ibu klien mengatakan
badan anaknya teraba Eksudat dan serous
 panas masuk kedalam
Do : alveoli
- S : 39ºC
Stimulasi
chemoreseptor
hipotalamus

Set point
bertambah

Reaksi peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi
Ds : Suplai o2 ke Intoleran aktivitas
Do : jaringan menurun
- Klien tapak lemah
Kelemahan

Intoleran aktivitas
C. Diagnose keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sputum pada jalan nafas
ditandai dengan
Ds
- Ibu klien mengatakan anaknya sesak.
Do :
- Klien nampak sesak
- pernapasan cuping hidung, pernapasan dangkal
- Klien nampak pucat dan cyanosis
- Klien nampak batuk berlendir dan beringus.
- terdengar bunyi ronchi, stridor pada lapang paru.
- Pergerakan dada tidak simetris.
- Respirasi : 32x/menit
 2. Hipertermi b.d eksudat dan serous yang masuk kedalam alveoli yang
mengakibatkan peradangan ditandai dengan Ds :
- Ibu klien mengatakan badan anaknya teraba panas
Do :
- S : 39ºC
3. Intoleran aktivitas b.d penurunan suplai o2 ke jaringan ditandai dengan
Ds : -
Do :
- Klein tampak lemah
D. Rencana asuhan keperawatan
No Dx. Kep Perencanaan Implementasi
Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Setelah a. Kali frekuensi / a. Mengetahui a. Mengkaji frekuensi dan
bersihan jalan nafas b.d dilakukan kedalaman perkembanga kedalaman napas serta
akumulasi sputum pada tindakan pernafasan dan n status gerakan dada
jalan nafas ditandai selama 1x24 gerakan dada pernafasan Tanggal : 7 mei 2020
dengan jam jalan b. Auskultasi paru klien pukul : 10.15
Ds nafas pasien catat area b. Mengetahui Perawat yang melakukan
- Ibu klien kembali penurunan / tak adanya bunyi : Aida Rafidah
mengatakan bersih , ada aliran udara tambahan b. Mengauskultasi paru dan
anaknya sesak. dengan dan bunyi nafas pada paru mencatat adanya bunyu
Do : kriteria hasil tambahan napas tambahan
- Klien nampak a. Suara (krakles, mengi) Tanggal : 7 mei 2020
sesak nafas c. Penghisapan c. Membersihk pukul :10.16

- pernapasan klien sesuai indikas an secret Perawat yang melakukan

cuping hidung, bersih yang : Aida Rafidah

pernapasan b. Tidak menghalangi c. Melakukan tindakan

dangkal ada jalan nafas suction

- Klien nampak pernafas Tanggal : 7 mei 2020

pucat dan acuping d. Kolaborasi d. Mempercepa pukul 10.20

cyanosis hidung pemberian obat t pengeluaran Perawat yang melakukan

melalui secret : Aida Rafidah
- Klien nampak
nebulizer dengan d. Melakukan tindakan
batuk berlendir
menggunaka nebulizer
dan beringus.
n agen Tanggal : 7 mei 2020
- terdengar bunyi
farmakologis pukuk : 12.00
ronchi, stridor
 pada lapang e. Kolaborasi e. Memenuhi Perawat yang melakukan
paru. pemberian o2 kebutuhan o2 : Aida Rafidah
- Pergerakan dada klien dan
tidak simetris. memberikan
- Respirasi : rasa nyaman e. Memberikan O2 3 lt/mnt
32x/menit melalui nasal kanul
Tanggal : 07 mei 2020
pukul : 10.30
2. Hipertermi b.d Tujuan : a. Mengukur a. mengetahui a. mengukut tanda tanda
eksudat dan serous setelah tanda-tanda keadaan vital
yang masuk kedalam dilakukan vital (suhu, tanda vital tanggal : 7 mei 2020
alveoli yang tindakan denyut nadi, pasien pukul : 10.15
mengakibatkan keperawata frekuensi b. memonitor suhu
peradangan ditandai n selama pernafasan ) setiap 2 jam
dengan Ds : 2x24 jam b. Monitor suhu b. mengetahui tanggal : 7 mei 2020
- Ibu klien hipertermi setiap 2 jam adanya pukul : 10.15
mengatakan teratasi sekali. penurunan c. memberikan
badan anaknya dengan atau kompres hangat
teraba panas kriteria kenaikan basah kepada klien
Do : hasil suhu tubuh dan meminta orang
- S : 39ºC a. Suhu pasien tua untuk
normal c. Beri kompres c. Menurunka menggantinya jika
b. Tidak hangat pada n suhu kompres terasa
ada daerah leher, tubuh dan tidak hangat lagi
tanda- katiak dan memberika tanggal : 7 mei 2020
tanda lipatan paha. n efk pukul 10.20
dehidra d. Anjurkan relaksasi d. menganjurkan
si memakai pada pasie keluarga pasien
pakaian yang d. memudahka untuk menggant
tipis dan n proses pakaian klien
mudah penguapan dengan pakaian
menyerap panas tubuh yang tipis dan
keringat dan mudah menyerap
e. Anjurkan memberika keringat
 pasien banyak n tanggal : 7 mei 2020
minum air kenyamana pukul 10.20
putih n kepada e. menganjurkan ibu
pasien klien agar klien
f. Anjurkan untuk e. mengganti banyak minum
istirahat yang cairan tubuh tanggal : 7 mei 2020
cukup. yang hilang pukul : 10.20
akibat f. menganjurkan klien
penguapan untuk istirahat yag
panas cukup
f. beraktivitas tangal : 7 mei 2020
akan pukul 10.20
menyebabk g. memberikan obat
an tubuh paracetamol
mengeluark tanggal : 7 mei 2020
an cairan pukul 10.30
yang
berlebih
g. Kolaborasi
g. menggunak perawat yang melakukan :
pemberian obat
an agen Aida Rafidah
penurun panas
farmakologi
s utuk
mempercep
at
penurunan
panas
3. Intoleran aktivitas b Setelah a. Observasi a. Mengetahui a. Mengobservasi
Lakukan Rom aktif dilakukan sistem adanya pernapasan dan
atau pasif.d penurunan tindakan kardiorespirasi perubaham denyut jantung
suplai o2 ke jaringan keperawata pasien selama nafas dan klien selama
ditandai dengan n selama 2x kegiatan jantung beraktifitas
Ds : - 24 jam klien (misalnya ; selama Tanggal : 7 mei
Do : dapat takikardi, dilakukan 2020 pukul : 10.30
- Klein tampak beraktivitas distrimia, latihan b. Melakukan latihan
lemah seperti biasa dispnea) rom pasif
dengan b. Lakukan Rom b. Melatih Tanggal 7 mei
kriteria pasif gerak klien 2020 pukul : 10.30
hasil:
- Tidak Perawat yang melakukan :
ada aida rafidah
kelemah
an
- Ttv
dalam
batas
normal