Tangerang, 10 Februari 2020

Kepada Yth,
Bapak Dekan
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : CHRISTINA SIENY AGUSTARI
No. Ijasah Sked : M10-1378 / UKW-09251 / 09/ 2008
Profesi Dokter : M11-1360 / UKW-10470 / 11/ 2010
Alamat : Jl. Tani Gg. Cisadane, RT 039 / RW 015, Kel. Pasiran, Kec. Singkawang
Barat, Kota Singkawang, Kalbar, 79123

Mengajukan permohonan Salinan Ijazah sebagai pengganti Ijazah Kedokteran saya yang telah
hilang.
Bersama surat ini, saya lampirkan Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian Singkawang;
No : STPLKB / 726 / C / I / YAN.2.4. / 2020 / SPKT
Tertanggal : 3 Februari 2020

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

(Christina Sieny Agustari)