KASUS POST PARTUM NORMAL

Seorang perempuan berusia 25 tahun P1A0 post partum 3 hari yang lalu. Mengeluh ASI
belum keluar, tampak bayi sering menangis, kondisi ibu dan bayi sehat, pasien sudah
melakukan aktivitas mandiri, kontraksi uterus kuat. Kondisi lokea warna merah kehitaman.
TD 110mmhg, N 88x/menit, RR: 20x/menit, T: 360C. Saat dilakukan pengkajian pertama
pasien tampak menggigil dan kondisi luka episiotomi basah dan ada nanah.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Palembang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : plaju

Tanggal MRS : 16 Januari, 2020 Pukul : 17:10

Tanggal Pengkajian : 17 Januari, 2020
No.Registrasi : 01.20.50.70
Ruangan : Mawar

Nama Suami : Tn. Y

Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Palembang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : plaju

B. RIWAYAT KESEHATAN
1.Keluhan utama:
klien mengeluh ASI belum keluar, kontraksi uterus kuat
 Saat masuk RS :
  Saat Pengkajian :
Ds :
- Klien mengeluh ASI belum keluar
- Pasien mengatakan tampak menggigil dan kondisi luka episiotomi
basah dan nanah.
Do :
- Kondisi lokea warna merah kehitaman.
- Tingkat kesadaran composmentis
- TTV :
TD : 110/80 Mmhg, Nadi : 88x/ menit, RR: 20x/ menit, Suhu : 36C

Masalah keperawatan: - Ketidakefektifan Pemberian ASI

- Resiko infeksi

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
 HPHT : 14-5-2020
 Taksiran partus : 12-1-2021
 ANC
 Frekuensi...............................................kali
 Tempat : Rumah Sakit X
 Keluhan :Trimester I : mual, muntah
Trismester II : pegal-pegal
Trimester III : perut terasa sakit
 Imunisasi : () Ada ( )Tidak Ada
Imunisasi minggu I : TT
Imunisasi minggu II: -
b. Riwayat Persalinan
IBU

 Tanggal persalinan : 12 Januari, 2021 waktu : 20.00

 Tempat Persalinan :Rs.M ditolong oleh : Dokter, Bidan, Perawat
 Jenis Peralinan: () Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah.......................cc
 Plasenta
 Dilahirkan dengan : ()Spontan
( ) Bantuan
 Keadaan plasenta : () lengkap ( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada () Tidak Ada Ukuran
diameter :........................
Berat.............................................................gram

Kelainan :.........................

 Ketuban
Warna : ( ) Jernih ( ) Keruh

Bau :( ) Ya ( ) Tidak

 Catatan waktu persalinan

Kala I :................Jam,.......................Menit
Kala II :................Jam,.......................Menit
Kala III :................Jam,.......................Menit
Kala IV :................Jam,.......................Menit

BAYI
 Jenis Kelamin : () laki-laki ( )Perempuan
 BBL :2.8 kilo gram PB 55 cm
 APGAR SCORE : 1 Menit ......... 5 Menit:.........
 Anus : () Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestrasi....................................Minggu
  Cacat Bawaan : ( )Ada ()Tidak Ada
Masalah keperawatan:

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaaran : Composmentis
c. Riwayat Keluarga Berencana : () Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) : suntik selama 3 tahun
e. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)

 Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat mendapatkan ASI

 Gambaran diri: klien menirima anggota tubuhnya

 Identitas diri: klien adalah seorang perempuan, sudah menikah dan

mempunyai anak

 Harga diri: klien merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi, tampak
tegang dan gelisah

 Peran diri: klien adalah seorang istri dan seorang ibu di keluarga kecilnya
dan seorang ibu rumah tangga.

Keterangan (Jelaskan):

 Fase taking in: ibu merasa bahagia telah lahirnya buah hati nya
 Fase taking on:

 Letting go : klien mengeluh ASI nya belum bisa keluar

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

b. Penerimaan bayi oleh:

  Ibu:
 Suami, keluarga dan
lingkungan Masalah keperawatan:

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya (letting

go):
Masalah keperawatan:

d. Koping terhadap masalah: klien menangani masalahnya dengan pergi ke

Rumah Sakit dan ditemani oleh suaminya

Masalah keperawatan:

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga: keluarga inti

 Hubungan pasien dengan kepala keluarga: suami istri

 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga: suami ( kepala

keluarga)

 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Bahasa yang digunakan: Bahasa Palembang dan sehari-hari

 Kebiasaan membersihkan diri: mandi 2x/ sehari dengan menggunakan

shampo dan sabun mandi
  Kebiasaan makan: 3x/ sehari

 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit : -

 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan: olahraga, melakukan hobi yang

disukai

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari: klien mengatakan sudah
3 hari ASI tampak belum keluar dan pasien tampak menggigil dan kondisi
luka episiotomi basah dan ada nanah.

h. Faktor ekonomi

 Sumber biaya pengobatan: dibiayai suami

i. Faktor pendidikan

 Tingkat pendidikan keluarga: SMA

 Jenis pendidikan: SMA

f. Aspek Psikospiritual.

Komponen mental, emosional dan spiritual :

 Konsep diri : klien ingin cepet sembuh dan pulang kerumah

 Kepuasan sexualitas : klien mengatakan masih suka melakukan hubungan

seksualitas dengan suaminya

 Praktek keagamaan: klien dan keluarga rajin beribadah dan berdoa

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

g. Kebutuhan Dasar Khusus

 Pola Nutrisi

 Frekuensi makan: 4x/hari

 Nafsu makan : () baik ( ) tidak nafsu makan, alasan: -

 Jenis makanan rumah : Nasi, Sayur, Buah, Roti

 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: Tidak

ada.

 Pola Eliminasi: BAK: 3-4x/ hari, BAB: 2x/minggu

 Pola Personal Hygiene: klien dibantu keluarga untuk melakukan

perawatan diri seperti mandi, berpakaian, dan pergi ke toilet.

 Frekuensi Mandi : 3x/hari

 Frekuensi gosok gigi : 2x/hari
 Frekuensi ganti pakaian : 2x/hari

 Pola Istirahat dan Tidur:

 Tidur siang : 13:00-15:00
 Tidur malam : 21:00-05:00
 Gangguan tidur : tidak ada

 Pola aktifitas dan latihan

 Mulai ambulansi jam : 3 hari sesudah post partum

Masalah keperawatan:

4. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : TD 110mmhg, mmHg
  Denyut Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : T:360C.
 BB Hamil : 69 Kg
BB sekarang : 66 Kg
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah

a.Wajah

Oedema :( ) Ada () Tidak ada

Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis

Sklera : ( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik

b.Leher

Pembesaran Kelenjar tiroid: ( ) Ada () Tidak ada

Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada () Tidak ada
c. Dada

 Payudara

Kesan umu :

Bentuk payudara : ( ) Simetris ( )Tidak simetris

Puting susu : ( ) Menonjol ( )Tidak menonjol

Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( )Tidak

Colostrum : ( ) Keluar ( )Tidak keluar

Kebersihan : ( ) Cukup ( )Kurang

Kelainan : ( ) Payudara bengkak

 ( ) Puting susu lecet

( ) Peradangan payudara (mastitis)

( ) lain-lain

Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

d.Abdomen

Bekas luka /operasi :( ) Ada ()Tidak Ada

Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah

( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus

Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada

Palpasi Uterus

Tinggi Fundus Uteri :.........................................................

Kontraksi Uterus : ( ) Baik ( ) Jelek

Konsistensi uterus :( ) Keras( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis :
Ukuran :......................................

Auskultasi abdomen

Bising usus : normal

Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
e.Genatalia

Vulva dan vagina

Varises : ( ) Ada ()Tidak Ada

Luka : ( ) Ada ( )Tidak Ada

Kemerahan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri : ( ) Ya ( )Tidak

Kebersihan :()Cukup ( )Kurang

Perineum
Bekas luka/luka parut : () Ada ( )Tidak Ada Keadaan
luka operasi : ( ) Kering() Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus

Lain-Lain :..............................................................

REEDA sign:.............................................................................................................

Keadaan :

Kebersihan :

Lochea

Jenis Lochea : gumpalan merah

Warna : Merah Kehitaman

Jumlah : ± 100 cc

Sifat Pengeluaran : ( ) Menetes ( )

Merembes Bau : ( ) Amis ( )
Busuk
Data Tambahan : klien tampak menggigil dan luka episiotomi basah dan
bernanah

Masalah keperawatan: resiko infeksi

f. Eliminasi

Berapa jam setelah psot partum

BAB :Frekuensi : 2x/ hari

Konsistensi Padat

Warna Kuning

Keluhan Tidak ada

Hemoroid :( ) Ya ( ) tidak

BAK : Frekuensi 3-4x/ hari.

Warna Kunning .

Keluhan :.................................

Data Tambahan :

Masalah keperawatan:

g. Ekstermitas

Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( )Tidak Ada Oedema

Kaki : () Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Data Tambahan :
 Masalah keperawatan:

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................
Data Tambahan :

Masalah keperawatan:

1. Ketidak Efektifan pemberian ASI

2. Resiko infeksi

II. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

Ds : Faktor pekerjaan Ketidak efektifan

(wanita karir) pemberian ASI
- Ny. S mengeluh karena
ASI nya tidak lancar dan
merasa kesulitan untuk
menyusui bayinya Kurang pengalaman dalam
pemberian ASI
Do :

Putting susu ibu lecet

-
- Kurang dukungan dari suami

ASI keluar tidak Lancar

(Putting susu lecet)

Ketidakefektifan Pemberian
ASI
Ds : Post partum Resiko Infekai

Klien mengatakan menggigil

dan kondisi luka episiotomi
basah dan nanah Episiotomi

Do:
Terdapat luka pada perenium
Luka jahitan

Resiko Infeksi
 MASALAH KEPERAWATAN:
1. Ketidakefektifan pemberian ASI
2. Resiko infeksi

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Proses menyusui berhubungan dengan , belum berpengalaman
menyusui, pembengkakan payudara, lecet putting susu, kurangnya produksi ASI
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan sistem kekebalan
tubuh
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosis Perencanaan

Keperawatan NOC (Tujuan) NIC(intervensi) Rasionalisasi

1. Ketidakefektifan Label : Keberhasilan Menyusui Label : konseling laktasi 1. Mengetahui penyebab

pemberian ASI b.d : Maternal kesulitan menyusui
Aktivitas- aktivitas :
belum berpengalaman
Setelah diberikan asuhan 2. Merangsang pengeluaran
menyusui, kurangnya 1. Kaji ulang tingkat
keperawatan 1x24 jam, ASI
produksi ASI pengetahuan dan
diharapkan ibu dapat
pengalaman ibu tentang 3. Menghangatkan
memberikan ASI secara efektif
menyusui sebelumnya. payudara
dengan kriteri hasil :
2. Demonstrasikan dan tinjau 4. Merangsang kerja
No Indikator A T
ulang teknik menyusui hormon oksitosin
1 Sisi nyaman 2 4
3. Jelaskan tanda bahaya 5. Memperlancaran aliran
selama
bayi membutuhkan ASI
menyusui
makan
2 Pengeluaran 2 4 6. Memperbanyak asupan
ASI 4. Bantu ibu untuk nutrisi ibu untuk

3 Mengenali 2 4 menentukan kebutuhan produksi ASI

bayi makanan tambahan

7. Membantu menonjolkan
 menelan putting susu

4 Payudara 2 4
penuh
sebelum
menyusui
Skala indikator :

1. Tidak Adekuat

2. Sedikit adekuat

3. Cukup adekuat

4. Sebagian adekuat

5. Sepenuhnya adekuat
2. Resiko infeksi b.d Label : keparahan infeksi Label : perawatan postpartum 1. Untuk mengetahui
trauma jaringan , keadaan klien
Setelah diberikan askep 1x24 jam Aktivitas-aktivitas
penurunan sistem
diharapkan infeksi pada ibu tidak 2. Untuk mengetahui
kekebalan tubuh 1. Pantau tanda-tanda vital
terjadi dengan kriteria hasil : kebersihan pada vagina
2. Kaji lochea (warna,bau
No Indikator A T 3. Meningkatkan rasa
jumlah) kontraksi uterus
1 Kemerahan 2 4 kontrol terhadap situasi
 2 Demam 2 4 dan kondisi jahitan 4. Mengetahui sejauha mana

3 Hipotermia 2 4 episiotomy informasi dapat diterima

4 Nyeri 2 4 3. Sarankan pada ibu agar 5. Mencegah bertambahnya

Skala indikator : mengganti pembalut tiap infeksi
4 jam
1. Berat
4. Lakukan rendam bokong
2. Cukup berat
5. Sarankan ibu
3. Sedang
membersihkan parineal
4. Ringan dari depan ke belakang

5. Tidak ada

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Diagnosis keperawatan Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi

/ waktu
Ketidakefektifan 17 Januari 1. Mengobservasi TTV
pemberian ASI b.d belum 2021/ 09.00
2. Mengobservasi kelancaran
berpengalaman menyusui, WIB
ASI
kurangnya produksi ASI
3. Mengajarkan klien untuk
melakukan pijat oksitosin
4. Mendukung ibu untuk
meningkatkan kepercayaan
diri dalam menyusui
5. Menganjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
/ waktu
17 Januari 2021/ S:
14.00
- pasien mengatakan ASI
WIB mulai lebih deras
- pasien mengatakan lebih
sering menyusui bayi tiap 2
jam
O:
pasien telah melakukan pijat
oksitosin
pasien telah percaya diri
untuk menyusui bayi

A:

Menyusui tidak efektif

berhubungan dengan
ketidakefektifan suplai ASI
 teratasi

P:

Lanjutkan Intervensi
Resiko infeksi b.d trauma 17 Januari 1. Mengkaji nyeri secara 17 Januari 2021/ S:
jaringan , penurunan 2021/ 09.00 komperhensif 14.00
Pasien mengatakan ada luka
sistem kekebalan tubuh WIB 2. Mengobservasi reaksi verbal WIB episiotomi
dan non verbal
O:
3. Mengkolaborasi pemberian
analgetik dengan tepat - Tidak ada kemerahan, tidak
ada bengkak disekitar
4. Mengkaji keadaan kulit,
perenium
warna dan tekstur
- pasien mengonsumsi
amoxilin 500mg

A:

Resiko infeksi b.d trauma

jaringan belum teratasi
P:

Lanjutkan Intervensi