DIABETES MELLITUS

PENGERTIAN
Diabetes mellitus (DM) mengacu pada sekelompok gangguan metabolisme umum yang
memiliki fenotipe hiperglikemia. Beberapa tipe DM disebabkan oleh interaksi genetika dan
lingkungan yang kompleks. Bergantung pada etiologi DM, faktor yang berkontribusi terhadap
hiperglikemia antara lain penurunan sekresi insulin, penurunan pemanfaatan glukosa, dan
peningkatan produksi glukosa. Metabolik Disregulasi yang berhubungan dengan DM
menyebabkan patofisiologis sekunder perubahan dalam berbagai sistem organ yang membebani
beban yang luar biasa pada individu dengan diabetes dan pada sistem perawatan kesehatan. Di
Amerika Serikat, DM adalah penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), amputasi
ekstremitas bawah nontraumatik, dan kebutaan orang dewasa. Ini juga merupakan predisposisi
penyakit kardiovaskular. Dengan peningkatan insidensi di seluruh dunia, DM kemungkinan akan
terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masa depan.
KLASIFIKASI
DM diklasifikasikan berdasarkan proses patogen yang mengarah ke hiperglikemia,
sebagai lawan dari kriteria sebelumnya seperti usia onset atau jenis terapi (Gbr. 396-1). Ada dua
kategori besar DM, ditetapkan sebagai DM tipe 1 atau tipe 2 (Tabel 396-1). Namun, ada
peningkatan pengenalan bentuk lain dari diabetes di mana patogenesis molekuler lebih dipahami
dan mungkin terkait dengan cacat gen tunggal. Bentuk alternatif ini dapat berbagi fitur DM tipe 1
dan / atau tipe 2. DM tipe 1 berkembang sebagai akibat autoimunitas terhadap sel beta penghasil
insulin, sehingga terjadi tuntas atau defisiensi insulin hampir total. DM tipe 2 merupakan
kelompok heterogen gangguan yang ditandai dengan derajat variabel resistensi insulin, gangguan
sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa hati. Cacat genetik dan metabolik yang
berbeda pada aksi dan / atau sekresi insulin menimbulkan fenotipe umum hiperglikemia pada
DM tipe 2 dan memiliki implikasi terapeutik penting sekarang karena farmakologis agen tersedia
untuk menargetkan gangguan metabolisme tertentu. Kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 diawali
dengan periode progresif memburuknya homeostasis glukosa, diikuti dengan perkembangan
hiperglikemia yang melebihi ambang batas diagnosis klinis. Di istilah diabetes tipe 2, fase ini
disebut sebagai pradiabetes dan secara lebih spesifik diklasifikasikan sebagai glukosa puasa yang
terganggu (IFG) atau gangguan toleransi glukosa (IGT) (Gbr. 396-1). Baru-baru ini, tiga berbeda
Tahapan DM tipe 1 telah ditentukan berdasarkan perkembangan autoantibodi terhadap antigen
sel beta pankreas atau perkembangannya dari disglikemia yang memburuk (dibahas di bawah).
Dua fitur klasifikasi saat ini dari penekanan prestasi DM dari klasifikasi sebelumnya. Pertama,
istilah diabetes yang bergantung pada insulin mellitus (IDDM) atau non-insulin-dependent
diabetes mellitus (NIDDM) adalah tidak lagi digunakan. Karena banyak penderita DM tipe 2
akhirnya membutuhkan pengobatan insulin untuk mengontrol glikemia, penggunaan istilah
tersebut NIDDM menimbulkan kebingungan yang cukup besar. Perbedaan kedua adalah itu usia
atau modalitas pengobatan bukanlah kriteria. Meski tipe 1 DM paling banyak umumnya
berkembang sebelum usia 30, autoimunitas terhadap sel beta dapat berkembang pada usia berapa
pun. Diperkirakan antara 5 dan 10% individu yang mengembangkan DM setelah usia 30
memiliki DM tipe 1. Meskipun DM tipe 2 lebih sering berkembang dengan bertambahnya usia,
sekarang sedang didiagnosis lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda, khususnya pada
remaja obesitas.

Spektrum dari toleransi glukosa normal hingga diabetes pada DM tipe 1, tipe 2 DM, tipe
diabetes tertentu, dan DM gestasional ditampilkan dari kiri ke kanan. Pada kebanyakan tipe DM,
individu berpindah dari toleransi glukosa normal ke gangguan toleransi glukosa terhadap
diabetes nyata (ini harus dilihat bukan sebagai kategori mendadak tetapi sebagai spektrum).
Panah menunjukkan bahwa perubahan glukosa toleransi mungkin dua arah pada beberapa jenis
diabetes. Misalnya individu dengan DM tipe 2 dapat kembali ke kategori toleransi glukosa yang
terganggu dengan berat badan kerugian; pada DM gestasional, diabetes dapat kembali ke
toleransi glukosa yang terganggu atau bahkan toleransi glukosa normal setelah melahirkan.
Glukosa plasma puasa (FPG), glukosa plasma 2 jam (PG) setelah pemeriksaan glukosa, dan
hemoglobin A1c (HbA1c) untuk berbagai kategori toleransi glukosa ditunjukkan di bawah
bagian dari gambar. Nilai ini tidak berlaku untuk diagnosis DM gestasional. * Beberapa
menggunakan istilah peningkatan risiko diabetes atau hiperglikemia menengah
(Organisasi Kesehatan Dunia) daripada pradiabetes. (Adapted from the American Diabetes
Association, 2017.)

TABLE 396-1 Etiologic Classification of Diabetes Mellitus

I. Type 1 Diabetes (penghancuran sel beta yang dimediasi oleh kekebalan, biasanya
menyebabkan
defisiensi insulin absolut)

II. type 2 Diabetes (biasanya berkisar dari resistensi insulin dengan

defisiensi insulin relatif terhadap defek sekresi insulin yang didominasi oleh
 resistensi insulin)

III. Specific types of diabetes

A. Cacat genetik dari perkembangan atau fungsi sel beta yang ditandai dengan
mutasi dalam:
1. Faktor transkripsi inti hepatosit (HNF) 4α (MODY 1)
2. Glukokinase (MODY 2)
3. HNF-1α (MODY 3)
4. Faktor promotor insulin-1, HNF-1β, NeuroD1, dan lain-lain yang mengarah ke
bentuk lain dari MODY
5. Insulin, subunit dari saluran kalium yang peka terhadap ATP
diabetes neonatal permanen
6. DNA mitokondria
7. Regulator / protein pulau pankreas lainnya seperti KLF11, PAX4,
BLK, GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6, GLIS3
B. Diabetes neonatal sementara
C. Penyakit pankreas eksokrin — pankreatitis, pankreatektomi,
neoplasia, fibrosis kistik, hemokromatosis, fibrokalkulus
pankreatopati, mutasi pada lipase karboksil ester
D. Gangguan genetik pada kerja insulin, termasuk resistensi insulin tipe A,
Leprechaunisme, Rabson-Mendenhall syndrome, Lipodistrofi syndrome
E. Endokrinopati — akromegali, Cushing syndrome, glukagonoma,
pheochromocytoma, hipertiroidisme, somatostatinoma, aldosteronoma
F. Diinduksi obat atau bahan kimia — glukokortikoid, vacor (rodentisida),
pentamidin, asam nikotinat, diazoksida, agonis β-adrenergik, tiazid,
penghambat kalsineurin dan mTOR, hidantoin, asparaginase, α-interferon,
protease inhibitor, antipsikotik (atipikal dan lainnya), epinefrin
G. Infeksi — rubella kongenital, sitomegalovirus, coxsackievirus
H. Bentuk yang tidak umum dari diabetes yang dimediasi oleh kekebalan— " stiff-
person"
syndrome, antibodi reseptor anti-insulin
I. Syndrome genetik lain yang terkadang berhubungan dengan diabetes—
Wolfram Syndrome, Down syndrome, Klinefelter syndrome, Turner
syndrome, ataksia Friedreich, koreografi Huntington, Laurence-Moon-Biedl
syndrome, distrofi miotonik, porfiria, Prader-Willi syndrome

IV. Gestasional Diabetes mellitus (GDM)

OTHER TYPES OF DM
Etiologi lain dari DM termasuk cacat genetik spesifik pada sekresi atau tindakan insulin,
kelainan metabolik yang mengganggu sekresi insulin, kelainan mitokondria, dan sejumlah
kondisi yang mengganggu toleransi glukosa (Tabel 396-1). Diabetes kematangan anak muda
(MODY) dan diabetes monogenik adalah subtipe DM yang ditandai dengan autosom pewarisan
dominan, onset awal hiperglikemia (biasanya <25 tahun; kadang-kadang dalam periode
neonatal), dan gangguan sekresi insulin (dibahas di bawah). Mutasi pada kelompok reseptor
insulin jarang terjadi gangguan yang ditandai dengan resistensi insulin yang parah. DM juga
dapat berkembang sebagai akibat fibrosis kistik atau pankreatitis kronis, di mana pulau-pulau
menjadi rusak akibat patologis primer. proses yang berasal dari jaringan eksokrin pankreas.
Hormon itu aksi antagonis insulin dapat menyebabkan DM. Jadi, DM sering kali menjadi fitur
dari endokrinopati seperti akromegali dan penyakit Cushing. Virus infeksi telah terlibat dalam
kerusakan pulau pankreas tetapi memang demikian penyebab DM yang sangat jarang. Suatu
bentuk onset akut diabetes tipe 1, disebut diabetes fulminan, telah dicatat di Jepang dan mungkin
terkait infeksi virus di pulau.
GESTATIONAL DM
Intoleransi glukosa berkembang selama trimester kedua atau ketiga kehamilan
diklasifikasikan sebagai gestational diabetes mellitus (GDM). Insulin resistensi terkait dengan
perubahan metabolisme selama kehamilan dimana peningkatan kebutuhan insulin dapat
menyebabkan IGT atau diabetes. The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan
diabetes itu didiagnosis dalam trimester pertama diklasifikasikan sebagai diabetes pregestasional
yang sudah ada sebelumnya daripada GDM. Pada 2015, Diabetes Internasional Federasi (IDF)
memperkirakan satu dari tujuh kehamilan di seluruh dunia dipengaruhi oleh GDM atau DM yang
sudah ada sebelumnya. Kebanyakan wanita dengan GDM kembali ke toleransi glukosa normal
pascapartum tetapi memiliki risiko substansial (35-60%) mengembangkan DM dalam 10-20
tahun mendatang. Selain itu, anak yang lahir dari ibu penderita GDM juga mengalami
peningkatan risiko mengembangkan sindrom metabolik dan DM tipe 2 di kemudian hari. Saat
ini, ADA merekomendasikan wanita dengan riwayat GDM menjalani skrining seumur hidup
untuk perkembangan diabetes atau pradiabetes setidaknya setiap 3 tahun.
DIAGNOSIS
Toleransi glukosa diklasifikasikan menjadi tiga kategori besar: normal homeostasis
glukosa, gangguan homeostasis glukosa, atau DM. Glukosa toleransi dapat dinilai dengan
menggunakan glukosa plasma puasa (FPG), Orang Amerika (populasi Indian Pima) mulai
meningkat pada FPG> 6,4 mmol / L (116 mg / dL) (Gbr. 396-3). Homeostasis glukosa abnormal
(Gambar 396-1) didefinisikan sebagai (1) FPG = 5,6–6,9 mmol / L (100–125 mg / dL), yang
didefinisikan sebagai gangguan puasa glukosa (IFG); Organisasi Kesehatan Dunia menggunakan
6,1–6,9 mmol / L (110–125 mg / dL) untuk IFG; (2) kadar glukosa plasma antara 7,8 dan 11
mmol / L (140 dan 199 mg / dL) setelah tantangan glukosa oral, yang disebut toleransi glukosa
terganggu (IGT); atau (3) HbA1c dari 5,7–6,4%. Sebuah HbA 1c dari 5,7–6,4%, IFG, dan IGT
tidak mengidentifikasi individu yang sama, tetapi individu dalam ketiga kelompok berisiko lebih
besar berkembang menjadi DM tipe 2, memiliki peningkatan risiko kardiovaskular penyakit, dan
harus diberi konseling tentang cara untuk mengurangi risiko ini (Lihat di bawah). Beberapa
menggunakan istilah pradiabetes, meningkatkan risiko diabetes, atau hiperglikemia menengah
(Organisasi Kesehatan Dunia) dan sedikit metrik yang berbeda untuk kategori ini. Nilai-nilai
FPG ini, glukosa yang mengikuti tantangan glukosa oral, dan HbA1c adalah variabel kontinu
daripada variabel diskrit. Sebuah FPG ≥7.0 mmol / L (126 mg / dL), glukosa ≥11.1 mmol / L
(200 mg / dL) 2 jam setelah tantangan glukosa oral, atau HbA1c ≥6,5% memenuhi kriteria
diagnosis DM (Tabel 396-2). Konsentrasi glukosa plasma acak ≥11.1 mmol / L (200 mg / dL)
disertai gejala klasik DM (poliuria, polidipsia, penurunan berat badan) juga cukup untuk
diagnosis DM (Tabel 396-2). Kriteria diagnosis DM saat ini tekankan HbA1c atau FPG sebagai
yang paling andal dan nyaman tes untuk mengidentifikasi DM pada individu tanpa gejala.
Namun, beberapa individu dapat memenuhi kriteria untuk satu tes tetapi tidak untuk yang lain.
Juga, itu benar penting untuk dicatat bahwa ras dan etnis dapat memengaruhi keandalan HbA
Tingkat 1c. Misalnya, orang Afrika-Amerika memiliki HbA1c yang lebih tinggi.

a. Random didefinisikan sebagai tanpa memperhatikan waktu sejak makan terakhir.

b. Fasting didefinisikan sebagai tidak ada asupan kalori selama minimal 8 jam. Tes
cHemoglobin A1c harus dilakukan di laboratorium dengan menggunakan metode yang
disetujui oleh Nasional Program Standardisasi Glycohemoglobin dan berkorelasi dengan
uji referensi dari Kontrol Diabetes dan Percobaan Komplikasi. Hemoglobin A1
c. Tempat perawatan tidak boleh digunakan untuk tujuan diagnostik.
d. Tes harus dilakukan dengan menggunakan beban glukosa yang mengandung setara
dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan air, tidak direkomendasikan untuk penggunaan
klinis rutin.
Catatan: Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas dan metabolik akut dekompensasi, kriteria ini
harus dikonfirmasi dengan pengujian ulang pada hari yang berbeda. (Source: Adapted from
American Diabetes Association: Diabetes Care 40 (Suppl 1): S13-27, 2018.)
SCREENING
Penggunaan FPG atau HbA1c secara luas sebagai uji skrining untuk tipe 2 DM
dianjurkan karena (1) banyak orang yang memenuhi kriteria saat ini untuk DM asimtomatik dan
tidak menyadarinya mereka memiliki kelainan tersebut, (2) studi epidemiologi menunjukkan tipe
tersebut 2 DM mungkin muncul hingga satu dekade sebelum diagnosis, (3) beberapa individu
dengan DM tipe 2 memiliki satu atau lebih komplikasi khusus diabetes pada saat didiagnosis, (4)
pengobatan DM tipe 2 dapat secara menguntungkan mengubah riwayat alami DM, (5) diagnosis
pradiabetes harus memacu upaya pencegahan diabetes. ADA merekomendasikan skrining semua
individu yang berusia> 45 tahun setiap 3 tahun dan skrining individu pada usia lebih dini jika
mereka kelebihan berat badan (BMI> 25 kg / m2 atau definisi yang relevan secara etnis untuk
kelebihan berat badan) dan memiliki satu tambahan faktor risiko diabetes (Tabel 396-3).
Meskipun sejumlah penanda imunologi untuk DM tipe 1 telah tersedia (dibahas di bawah),
penggunaan rutinnya di luar uji klinis tidak disarankan, menunggu identifikasi intervensi yang
menguntungkan secara klinis untuk individu di risiko tinggi untuk mengembangkan DM tipe 1.

REGULATION OF GLUCOSE HOMEOSTASIS

OVERALL REGULATION OF GLUCOSE HOMEOSTASIS
Homeostasis glukosa mencerminkan keseimbangan antara asupan energi dari makanan
yang tertelan, produksi glukosa hati (glukoneogenesis), dan pengambilan dan pemanfaatan
glukosa jaringan perifer. Insulin adalah yang paling banyak pengatur penting dari keseimbangan
metabolik ini, tetapi masukan saraf, sinyal metabolik, dan hormon lain (misalnya, glukagon)
menghasilkan kontrol terintegrasi dari suplai dan pemanfaatan glukosa (Gbr. 396-4). Organ yang
mengatur glukosa dan lipid berkomunikasi dengan saraf dan humoral mekanisme dengan lemak
dan otot yang memproduksi adipokin, miokin, dan metabolit yang mempengaruhi fungsi hati.
Dalam keadaan puasa, kadar insulin rendah, bersama dengan sedikit peningkatan glukagon,
meningkatkan produksi glukosa dengan mempromosikan glukoneogenesis hati dan glikogen
kerusakan (glikogenolisis) dan mengurangi pengambilan glukosa dalam jaringan sensitif insulin
(otot rangka dan lemak), sehingga mendorong mobilisasi prekursor yang disimpan seperti asam
amino dan asam lemak bebas (lipolisis). Glukagon, disekresikan oleh sel alfa pankreas secara
normal saja ketika kadar glukosa darah atau insulin rendah atau selama olahraga, ya meningkat
pada DM dan merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis oleh hati dan sebagian kecil oleh
medula ginjal (Bab 399). Pasca prandial, beban glukosa menimbulkan peningkatan insulin dan
penurunan glukagon, yang mengarah ke pembalikan proses ini. Insulin, anabolik hormon,
meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan lemak dan protein perpaduan. Porsi utama glukosa
postprandial digunakan oleh tulang otot, efek pengambilan glukosa yang distimulasi insulin.
Jaringan lain, terutama otak, menggunakan glukosa dengan cara yang tidak bergantung insulin.
Faktor-faktor yang disekresikan oleh miosit kerangka, adiposit (leptin, resistin, adiponektin, dll.),
dan tulang juga mempengaruhi homeostasis glukosa.
INSULIN BIOSYNTHESIS
Insulin, yang diproduksi oleh sel beta pulau pankreas, pada awalnya disintesis sebagai
polipeptida prekursor asam amino 86 rantai tunggal, preproinsulin. Pemrosesan proteolitik
selanjutnya menghilangkan peptida sinyal terminal-amino, yang menimbulkan proinsulin.
Proinsulin adalah secara struktural terkait dengan faktor pertumbuhan I dan II mirip insulin, yang
mengikat lemah terhadap reseptor insulin. Pembelahan fragmen 31-residu internal dari proinsulin
menghasilkan C-peptida dengan A (21 asam amino) dan rantai B (30 asam amino) insulin
dihubungkan oleh disulfida obligasi. Molekul insulin dewasa dan C-peptida disimpan bersama
dan disekresikan bersama dari butiran sekretori di sel beta. Karena C-peptida dibersihkan lebih
lambat dari insulin, ini adalah penanda yang berguna sekresi insulin dan memungkinkan
diskriminasi sumber insulin endogen dan eksogen dalam evaluasi hipoglikemia (Bab. 399 dan
80). Peningkatan kadar proinsulin serum telah diamati pada DM tipe 1 dan 2 dan dianggap
sebagai indikasi sel beta penyelewengan fungsi. Sel beta pankreas bersama-sama mengeluarkan
polipeptida amiloid pulau kecil (IAPP) atau amylin, peptida 37-amino-acid, bersama dengan
insulin. Itu peran IAPP dalam fisiologi normal tidak didefinisikan secara lengkap, tetapi itulah
komponen utama dari fibril amiloid yang ditemukan di pulau kecil pasien dengan diabetes tipe 2,
dan analog kadang-kadang digunakan dalam pengobatan tipe 1 dan tipe 2 DM. Insulin manusia
diproduksi oleh rekombinan Teknologi DNA; modifikasi struktural pada satu atau lebih asam
amino residu mengubah karakteristik fisik dan farmakologis insulin (Bab 397).

Organ yang ditampilkan berkontribusi untuk pemanfaatan, produksi, atau penyimpanan glukosa.
Lihat teks untuk deskripsi dari komunikasi (panah), yang bisa bersifat saraf atau humoral. Meski
tidak ditampilkan, saluran GI dan tulang menghasilkan faktor yang mempengaruhi homeostasis
glukosa.
INSULIN SECRETION
 Glukosa adalah pengatur kunci sekresi insulin oleh sel beta pankreas, meskipun asam
amino, keton, berbagai nutrisi, peptida gastrointestinal, dan neurotransmitter juga mempengaruhi
sekresi insulin. Kadar glukosa> 3,9 mmol / L (70 mg / dL) merangsang sintesis insulin, terutama
dengan meningkatkan terjemahan dan pemrosesan protein. Glukosa stimulasi sekresi insulin
dimulai dengan transpornya ke dalam sel beta oleh transporter glukosa fasilitatif (Gbr. 396-5).
Glukosa fosforilasi oleh glukokinase adalah langkah pembatas laju yang mengontrol sekresi
insulin yang diatur glukosa. Metabolisme lebih lanjut dari glukosa-6-fosfat melalui glikolisis
menghasilkan ATP, yang menghambat aktivitasdari saluran K + yang sensitif terhadap ATP.
Saluran ini terdiri dari dua yang terpisah protein: satu adalah situs pengikatan untuk
hipoglikemik oral tertentu (misalnya, sulfonilurea, meglitinida); yang lainnya adalah K + yang
mengoreksi ke dalam protein saluran (Kir6.2). Penghambatan saluran K + ini menyebabkan beta
depolarisasi membran sel, yang membuka saluran kalsium yang bergantung pada voltase
(menyebabkan masuknya kalsium) dan merangsang sekresi insulin. Profil sekresi insulin
menunjukkan pola pulsatil dari pelepasan hormon, dengan semburan sekretori kecil terjadi
hampir setiap 10 menit, ditumpangkan pada osilasi amplitudo yang lebih besar sekitar 80–150
menit. Sejumlah jalur metabolisme internal ke sel beta serta isyarat hormonal eksternal
memperkuat sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Glukagon-like peptide-1 (GLP-1) dan
tergantung glukosa insulinotropic peptide (GIP) adalah hormon incretin yang mengikat spesifik
reseptor pada sel beta merangsang sekresi insulin melalui siklik Produksi AMP, tetapi memiliki
efek ini hanya ketika glukosa darah di atas level puasa. Hormon incretin juga menekan glukagon
produksi dan sekresi. Analog incretin atau agen farmakologis yang memperpanjang aktivitas
GLP-1 endogen digunakan sebagai terapi pada DM tipe 2. Secara klasik, rilis GLP-1 dianggap
terjadi semata-mata dari sel-L neuroendokrin saluran gastrointestinal setelah makanan proses
menelan. Namun, studi pra-klinis terbaru menunjukkan bahwa intraislet produksi GLP-1 dari sel
alfa mungkin berperan dalam regulasi sekresi insulin tersebut.
 Glukosa dan nutrisi lain mengatur sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Glukosa
diangkut oleh transporter glukosa (GLUT1 dan / atau GLUT2 pada manusia, GLUT2 pada
hewan pengerat); metabolisme glukosa selanjutnya oleh sel beta mengubah aktivitas saluran ion,
yang menyebabkan sekresi insulin. SUR reseptor adalah tempat pengikatan beberapa obat yang
bertindak sebagai sekretagog insulin. Mutasi pada peristiwa atau protein yang digarisbawahi
merupakan penyebab bentuk monogenik diabetes. ADP, adenosin difosfat; ATP, adenosine
triphosphate; kamp, siklik adenosin monofosfat; IAPP, polipeptida atau amiloid pulau kecil;
SUR, reseptor sulfonylurea.
INSULIN ACTION
Setelah insulin disekresikan ke dalam sistem vena portal, ~ 50% adalah dibuang dan
didegradasi oleh hati. Insulin yang tidak diekstraksi memasuki sirkulasi sistemik di mana ia
mengikat reseptor di situs target. Insulin mengikat reseptornya merangsang aktivitas tirosin
kinase intrinsik, menyebabkan autofosforilasi reseptor dan perekrutan molekul pensinyalan
intraseluler, seperti substrat reseptor insulin (IRS). IRS dan protein adaptor lainnya memulai
kaskade kompleks fosforilasi dan reaksi defosforilasi, menghasilkan efek metabolik dan
mitogenik insulin. Sebagai contoh, aktivasi dari jalur phosphatidylinositol-3′-kinase (PI-3-
kinase) merangsang translokasi transporter glukosa fasilitatif (misalnya, GLUT4) ke permukaan
sel, suatu peristiwa yang penting untuk pengambilan glukosa oleh tulang otot dan lemak.
Aktivasi jalur pensinyalan reseptor insulin lainnya menginduksi sintesis glikogen, sintesis
protein, lipogenesis, dan regulasi berbagai gen dalam sel yang responsif terhadap insulin.
PATHOGENESIS
TYPE 1 DM
DM tipe 1 merupakan hasil interaksi genetik, lingkungan, dan faktor imunologi yang pada
akhirnya menyebabkan kerusakan yang dimediasi oleh imun dari sel beta pankreas dan defisiensi
insulin. Kaleng DM tipe 1 berkembang pada usia berapa pun, tetapi paling sering berkembang
sebelum usia 20 tahun. Sebagian besar, tetapi tidak semua, individu dengan DM tipe 1 memiliki
bukti autoimunitas yang diarahkan ke pulau. Namun, beberapa individu yang memiliki file
fenotipe klinis DM tipe 1 kekurangan penanda imunologis indikatif dari proses autoimun yang
melibatkan sel beta dan genetik penanda DM tipe 1. Orang-orang ini dianggap berkembang
defisiensi insulin oleh mekanisme nonimun yang tidak diketahui dan mungkin rawan ketosis;
banyak keturunan Afrika-Amerika atau Asia. Itu penurunan temporal fungsi dan massa sel beta
sebelum perkembangan DM tipe 1 ditunjukkan secara skematis pada Gambar. 396-6. Rentan
individu, proses autoimun dianggap dipicu oleh rangsangan infeksius atau lingkungan. Pada
sebagian besar pasien, autoantibodi terhadap antigen sel beta muncul setelah peristiwa pemicu
ini, diikuti oleh hilangnya sekresi insulin secara progresif. Tingkat penurunan fungsi sel beta
sangat bervariasi antar individu, dengan beberapa pasien berkembang pesat menjadi diabetes
klinis dan lainnya berkembang menjadi diabetes lebih lambat dan selama beberapa tahun. Fitur
diabetes lakukan tidak menjadi bukti sampai hilangnya ambang batas sekresi insulin dan beta
massa sel terjadi. Studi otopsi menunjukkan tingkat hilangnya beta massa sel bervariasi pada saat
munculnya penyakit tetapi bisa juga sebagai setinggi 70–80%. Pada titik ini, sisa, sel beta
fungsional ada tapi jumlah dan kualitasnya tidak mencukupi untuk menjaga toleransi glukosa.
Peristiwa yang memicu transisi dari intoleransi glukosa ke terus terang diabetes sering dikaitkan
dengan peningkatan kebutuhan insulin, seperti mungkin terjadi selama infeksi atau saat pubertas.
Setelah klinis awal presentasi DM tipe 1, fase "bulan madu" mungkin terjadi selama dimana
kontrol glikemik dicapai dengan dosis insulin yang sedang atau, jarang, insulin tidak diperlukan.
Namun, fase singkat ini produksi insulin endogen dari sisa sel beta menghilang dan individu
menjadi kekurangan insulin. Banyak orang dengan DM tipe 1 yang sudah berlangsung lama
menghasilkan sedikit insulin (seperti yang ditunjukkan oleh Produksi C-peptida), dan beberapa
individu dengan 50 tahun tipe 1 DM memiliki sel insulin-positif di pankreas pada saat otopsi.
Pathophysiology

Meskipun jenis sel pulau lainnya (sel alfa

[penghasil glukagon], sel delta [penghasil somatostatin], atau PP
sel [penghasil polipeptida pankreas]) secara fungsional dan embriologis mirip dengan sel beta,
mereka terhindar dari autoimun
penghancuran. Namun, pola sekresi hormon berubah dari ini
tipe sel lain pada DM tipe 1 kemungkinan besar berkontribusi pada ketidakstabilan metabolik.
Disfungsi sel alfa yang dicerminkan oleh hiperglukagonemia puasa,
hiperglukagonemia dalam keadaan pasca-prandial, dan gangguan respons glukagon terhadap
hipoglikemia. Secara patologis, pulau pankreas
memiliki infiltrasi limfosit sederhana (proses yang disebut insulitis).
Setelah sel beta dihancurkan, diperkirakan proses inflamasi mereda dan pulau menjadi atrofi.
Studi tentang autoimun
proses pada manusia dan hewan model DM tipe 1 (NOD mouse
dan BB tikus) telah mengidentifikasi kelainan berikut pada humoral
dan lengan seluler sistem imun: (1) autoantibodi sel pulau;
(2) limfosit aktif di pulau-pulau kecil, kelenjar getah bening peripankreas,
dan sirkulasi sistemik; (3) Limfosit T yang berkembang biak saat
dirangsang dengan protein pulau; dan (4) pelepasan sitokin di dalam
insulitis. Sel beta tampaknya sangat rentan terhadap racun
efek dari beberapa sitokin (tumor necrosis factor α [TNF-α], interferon
γ, dan interleukin 1 [IL-1]). Mekanisme yang tepat dari kematian sel beta
tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan pembentukan metabolit oksida nitrat,
apoptosis, dan sitotoksisitas sel CD8 + langsung. Kehancuran pulau kecil
dimediasi oleh limfosit T daripada autoantibodi pulau, seperti ini
antibodi umumnya tidak bereaksi dengan permukaan sel sel pulau kecil dan
tidak mampu menularkan DM ke hewan. Upaya untuk menekan
proses autoimun pada saat diagnosis diabetes memiliki sebagian besar
tidak efektif atau hanya efektif sementara dalam memperlambat sel beta
penghancuran. Dengan demikian, peningkatan penekanan sekarang telah ditempatkan pada
intervensi lebih awal dalam perjalanan penyakit (yaitu, selama penyakit Tahap 1 dan 2;
Gambar 396-6).
Molekul pulau pankreas ditargetkan oleh proses autoimun
termasuk proinsulin, insulin, asam glutamat dekarboksilase (GAD; the
enzim biosintetik untuk neurotransmitter GABA), ICA-512 / IA-2
(homologi dengan tirosin fosfatase), dan seng spesifik sel beta
transporter (ZnT-8). Sebagian besar autoantigen tidak spesifik untuk sel beta,
yang menimbulkan pertanyaan tentang bagaimana sel beta dihancurkan secara selektif.
Teori saat ini mendukung inisiasi proses autoimun yang diarahkan
satu molekul sel beta, yang kemudian menyebar ke molekul pulau lain sebagai
proses kekebalan menghancurkan sel beta dan menciptakan serangkaian autoantigen sekunder.
Jalur dan proses stres yang muncul dalam beta
sel dapat memperburuk autoimunitas melalui pengembangan protein yang dimodifikasi atau
"neoantigen" yang berfungsi sebagai target imun tambahan.
Immunologic Markers

Autoantibodi sel islet (ICA) adalah a

komposit dari beberapa antibodi berbeda yang diarahkan ke pulau pankreas
molekul seperti GAD, insulin, IA-2 / ICA-512, dan ZnT-8, dan melayani
sebagai penanda proses autoimun DM tipe 1. Tes untuk autoantibodi terhadap GAD-65 dan
insulin tersedia secara komersial. Menguji
untuk ICA dapat berguna dalam mengklasifikasikan tipe DM sebagai tipe 1 dan dalam
mengidentifikasi individu nondiabetes yang berisiko mengembangkan DM tipe 1.
ICA ditemukan pada sebagian besar orang (> 85%) yang didiagnosis
DM tipe 1 onset baru, pada sebagian kecil individu dengan
baru didiagnosis DM tipe 2 (5-10%), dan kadang-kadang pada individu
dengan GDM (<5%). ICA hadir pada 3-4% keluarga tingkat pertama
individu dengan DM tipe 1. Dalam kombinasi dengan insulin yang terganggu
sekresi setelah tes toleransi glukosa IV, mereka memprediksi> 50% risiko
mengembangkan DM tipe 1 dalam waktu 5 tahun. Meningkatnya jumlah autoantibodi dikaitkan
dengan peningkatan risiko perkembangan diabetes.
Pada anak-anak dengan beberapa autoantibodi, ~ 70% mengembangkan DM tipe 1
setelah 10 tahun masa tindak lanjut, dengan 80% mengembangkan diabetes setelah 15 tahun
tindak lanjut. Saat ini, pengukuran ICA di nondiabetes
individu tetap menjadi alat penelitian karena belum ada pengobatan
didemonstrasikan untuk mencegah terjadinya atau perkembangan menjadi DM tipe 1.
Environmental Factors

Banyak peristiwa lingkungan terjadi

telah diusulkan untuk memicu proses autoimun pada individu yang rentan secara genetik;
namun, tidak ada yang terhubung secara meyakinkan
untuk diabetes. Identifikasi pemicu lingkungan sulit dilakukan
karena kejadian tersebut dapat mendahului timbulnya DM beberapa tahun (Gbr.
396-6). Pemicu lingkungan yang diduga termasuk virus (coxsackie,
rubella, enterovirus yang paling menonjol), protein susu sapi, senyawa nitrosourea, defisiensi
vitamin D, dan racun lingkungan.
Ada peningkatan minat pada mikrobioma dan diabetes tipe 1
(Bab 459).
Prevention of Type 1 DM
Sejumlah intervensi memiliki mencegah diabetes pada model hewan, tetapi intervensi
relatif sedikit telah diuji pada manusia di Tahap 1 dan 2 dari DM tipe 1. Trial Pencegahan
Diabetes-Tipe 1 menyimpulkan bahwa pemberian insulin (IV atau PO) pada individu yang
berisiko tinggi untuk mengembangkan DM tipe 1 tidak mencegah DM tipe 1. Namun, ini adalah
area investigasi klinis aktif dengan beberapa uji coba yang mengevaluasi intervensi yang
menargetkan aspek yang berbeda dari respon imun pada DM tipe 1 tahap awal.

TYPE 2 DM
Resistensi insulin dan sekresi insulin yang abnormal merupakan pusat dari
perkembangan DM tipe 2. Meskipun defek primer masih kontroversial, sebagian besar penelitian
mendukung pandangan bahwa resistensi insulin mendahului
cacat sekresi insulin tetapi diabetes itu berkembang hanya ketika insulin
sekresi menjadi tidak memadai. DM tipe 2 kemungkinan besar mencakup suatu rentang
gangguan dengan fenotipe umum hiperglikemia. Kebanyakan
pemahaman kita saat ini (dan pembahasan di bawah) tentang patofisiologi dan genetika
didasarkan pada studi individu-individu Eropa
keturunan. Semakin jelas terlihat bahwa DM pada etnis lain
kelompok (Asia, Afrika, dan Amerika Latin) memiliki sedikit perbedaan,
tapi belum ditentukan, patofisiologi. Secara umum, bahasa Latin memiliki lebih banyak
resistensi insulin dan orang Asia Timur dan Asia Selatan memiliki lebih banyak beta
disfungsi sel, tetapi kedua cacat tersebut ada pada kedua populasi. Timur
dan Asia Selatan tampaknya mengembangkan DM tipe 2 pada usia yang lebih muda dan
BMI yang lebih rendah. Pada beberapa kelompok, DM yang rawan ketosis (sering pada obesitas
individu) atau tahan ketosis (sering kurus) kadang-kadang terlihat.
Pathophysiology
DM tipe 2 ditandai dengan gangguan sekresi insulin, resistensi insulin, produksi glukosa
hati yang berlebihan,
metabolisme lemak abnormal, dan peradangan tingkat rendah sistemik. Obesitas, terutama
visceral atau sentral (dibuktikan dengan rasio pinggul-pinggang),
sangat umum pada DM tipe 2 (≥80% pasien mengalami obesitas). Di awal
tahap gangguan, toleransi glukosa tetap mendekati normal, meskipun
resistensi insulin, karena sel beta pankreas mengimbangi
meningkatkan output insulin (Gbr. 396-7). Ketika resistensi insulin dan hiperinsulinemia
kompensasi berlangsung, pulau-pulau pankreas pasti
individu tidak dapat mempertahankan keadaan hiperinsulinemia. IGT, ditandai dengan
peningkatan glukosa postprandial, kemudian berkembang. Lebih lanjut
penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hati menyebabkan diabetes dengan
hiperglikemia puasa. Akhirnya, beta
kegagalan sel terjadi. Mungkin karena penekanan insulin yang tidak adekuat,
glukagon secara relatif diproduksi dan disekresikan secara berlebihan, selanjutnya meningkatkan
produksi glukosa hati. Meskipun baik resistensi insulin dan
sekresi insulin yang terganggu berkontribusi pada patogenesis DM tipe 2,
kontribusi relatif masing-masing berbeda dari individu ke individu.
Metabolic Abnormalities
 ABNORMAL MUSCLE AND FAT METABOLISM
Resistensi insulin, penurunan kemampuan insulin bertindak efektif pada jaringan
sasaran (terutama otot, hati, dan lemak), ini fitur yang menonjol dari DM tipe 2 dan hasil
dari kombinasi kerentanan genetik dan obesitas. Resistensi insulin relatif, bagaimanapun,
karena kadar insulin yang beredar di supranormal akan menjadi normal glukosa plasma.
Kurva respon dosis insulin menunjukkan arah ke kanan shift, menunjukkan sensitivitas
berkurang, dan respon maksimal berkurang, menunjukkan penurunan keseluruhan dalam
pemanfaatan glukosa maksimum (30-60% lebih rendah dari pada individu normal).
Resistensi insulin merusak glukosa pemanfaatan oleh jaringan sensitif insulin dan
meningkatkan glukosa hati keluaran; kedua efek tersebut berkontribusi pada
hiperglikemia. Hati meningkat output glukosa terutama menyumbang peningkatan kadar
FPG, sedangkan penurunan penggunaan glukosa perifer menyebabkan hiperglikemia
postprandial. Pada otot rangka, ada gangguan yang lebih besar dalam penggunaan
glukosa nonoksidatif (pembentukan glikogen) daripada oksidatif metabolisme glukosa
 melalui glikolisis. Metabolisme glukosa di jaringan yang tidak bergantung insulin tidak
diubah pada DM tipe 2.
Mekanisme molekuler yang tepat menyebabkan resistensi insulin masuk DM tipe
2 belum dijelaskan. Tingkat reseptor insulin dan tirosin aktivitas kinase di otot rangka
berkurang, tetapi perubahan ini berkurang kemungkinan besar sekunder akibat
hiperinsulinemia dan bukan merupakan kelainan primer. Oleh karena itu, defek
"postreceptor" pada fosforilasi / deposforilasi yang diatur oleh insulin tampaknya
memainkan peran utama dalam insulin. perlawanan. Kelainan termasuk akumulasi zat
antara lipid dalam miosit kerangka, yang dapat merusak fosforilasi oksidatif mitokondria
dan mengurangi mitokondria yang dirangsang oleh insulin. Produksi ATP. Oksidasi asam
lemak yang terganggu dan akumulasi lipid dalam miosit kerangka juga dapat
menghasilkan spesies oksigen reaktif seperti peroksida lipid. Yang perlu diperhatikan,
tidak semua transduksi sinyal insulin jalur resisten terhadap efek insulin (misalnya, yang
mengontrol pertumbuhan dan diferensiasi sel menggunakan protein yang diaktifkan
mitogenik jalur kinase). Akibatnya, hiperinsulinemia dapat meningkatkan kerja insulin
melalui jalur ini, berpotensi mempercepat kondisi terkait diabetes seperti aterosklerosis.
Obesitas yang menyertai DM tipe 2, khususnya di pusat atau lokasi visceral,
dianggap sebagai bagian dari proses patogen (Bab 394). Selain depot lemak putih ini,
manusia sekarang juga dikenal memiliki lemak coklat, yang memiliki termogenik jauh
lebih besar kapasitas. Upaya sedang dilakukan untuk meningkatkan aktivitas atau
kuantitas lemak coklat. Massa adiposit yang meningkat menyebabkan peningkatan kadar
mengedarkan asam lemak bebas dan produk sel lemak lainnya. Sebagai contoh, adiposit
mengeluarkan sejumlah produk biologis (bebas nonesterifikasi asam lemak, protein
pengikat retinol 4, leptin, TNF-α, resistin, IL-6, dan adiponektin). Selain mengatur berat
badan, nafsu makan, dan pengeluaran energi, adipokin juga mengatur sensitivitas insulin.
Meningkatnya produksi asam lemak bebas dan beberapa adipokin dapat menyebabkan
resistensi insulin pada otot rangka dan hati. Vena drainase dari tempat tidur adiposa
visceral adalah sirkulasi portal dan ini kemungkinan berkontribusi pada disfungsi hati.
Asam lemak bebas juga merusak pemanfaatan glukosa dalam otot rangka, meningkatkan
produksi glukosa hati, dan merusak fungsi sel beta. Sebaliknya, produksi oleh adiposit
adiponektin, peptida peka insulin, berkurang obesitas, dan ini dapat menyebabkan
resistensi insulin hati. Produk adiposit dan adipokin juga menghasilkan keadaan inflamasi
dan dapat menjelaskan mengapa penanda peradangan seperti IL-6 dan C-reaktif protein
sering meningkat pada DM tipe 2. Selain itu, sel radang telah ditemukan menginfiltrasi
jaringan adiposa.
Prevention
DM tipe 2 diawali dengan periode IGT atau IFG, dan sejumlah modifikasi gaya hidup
dan agen farmakologis mencegah atau menunda timbulnya DM. Orang dengan pradiabetes atau
meningkat risiko diabetes harus dirujuk ke program terstruktur untuk mengurangi berat badan
dan meningkatkan aktivitas fisik serta diperiksa untuk penyakit kardiovaskular. Program
Pencegahan Diabetes (DPP) mendemonstrasikan perubahan gaya hidup yang intensif (diet dan
olah raga selama 30 menit / hari lima kali / minggu) pada individu dengan IGT dicegah atau
menunda perkembangan DM tipe 2 sebesar 58% dibandingkan dengan plasebo. Efek ini terlihat
pada individu tanpa memandang usia, jenis kelamin, atau etnis kelompok. Dalam studi yang
sama, metformin mencegah atau menunda diabetes sebesar 31% dibandingkan dengan plasebo.
Kelompok intervensi gaya hidup kalah 5–7% dari berat badan mereka selama 3 tahun penelitian;
efeknya intervensi berlangsung setidaknya selama 15 tahun. Belajar di Finlandia dan populasi
Cina mencatat kemanjuran yang serupa dari pola makan dan olahraga dalam mencegah atau
menunda DM tipe 2. Sejumlah agen, termasuk Penghambat α-glukosidase, metformin,
thiazolidinediones, pengubah jalur reseptor GLP-1, dan orlistat, mencegah atau menunda DM
tipe 2 tetapi tidak disetujui oleh Food and Drug Administration untuk tujuan ini. Individu dengan
riwayat keluarga DM tipe 2 dan individu yang kuat dengan IFG atau IGT harus sangat didorong
untuk mempertahankan normal BMI dan terlibat dalam aktivitas fisik secara teratur. Terapi
farmakologis Bagi penderita pradiabetes saat ini masih kontroversial karena sifatnya efektivitas
biaya dan profil keamanan tidak diketahui. ADA menyarankan bahwa metformin
dipertimbangkan pada individu dengan IFG dan IGT yang berisiko sangat tinggi untuk
berkembang menjadi diabetes (usia <60 tahun, BMI ≥35 kg / m2, dan wanita dengan riwayat
GDM). Individu dengan IFG, IGT, atau HbA 1c dari 5,7–6,4% harus dipantau setiap tahun untuk
tentukan apakah ada kriteria diagnostik untuk diabetes.
LIFESTYLE MANAGEMENT IN DIABETES CARE
Pasien dengan DM tipe 1 atau tipe 2 harus mendapatkan edukasi tentang nutrisi,
olahraga, dukungan psikososial, perawatan diabetes selama sakit, dan obat-obatan untuk
menurunkan glukosa plasma. Amerika Diabetes Association (ADA) menggunakan istilah
"Manajemen Gaya Hidup" untuk merujuk untuk aspek perawatan diabetes, termasuk:
(1) manajemen diri diabetes pendidikan (DSME) dan dukungan manajemen diri diabetes
(DSMS);
(2) terapi nutrisi; dan
(3) perawatan psikososial. Seiring dengan peningkatan kepatuhan, pendidikan pasien
memungkinkan individu dengan DM untuk berasumsi tanggung jawab yang lebih besar untuk
perawatannya.
Pendidikan pasien seharusnya dipandang sebagai proses berkelanjutan dengan kunjungan
rutin untuk penguatan; ini seharusnya tidak menjadi proses yang diselesaikan setelah satu atau
dua kunjungan kepada pendidik perawat atau ahli gizi. DSME dan DSMS adalah cara untuk
melakukannya meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan kemampuan pasien yang
diperlukan diabetes perawatan diri dan juga harus menekankan masalah psikososial dan
kesejahteraan emosional. Kontak yang lebih sering antara pasien dan tim manajemen diabetes
(misalnya, elektronik, telepon) memperbaiki kontrol glikemik.
Diabetes Self-Management Education and Support
 Pendidik diabetes adalah seorang profesional perawatan kesehatan (perawat, ahli gizi,
atau apoteker) dengan keterampilan pendidikan pasien khusus yang bersertifikat di bidang
diabetes.
pendidikan (mis., Asosiasi Pendidik Diabetes Amerika). Pendidikan topik penting untuk
perawatan diri diabetes yang optimal termasuk pemantauan diri glukosa darah (SMGD);
pemantauan keton urin (DM tipe 1); insulin administrasi; pedoman manajemen diabetes selama
sakit; pencegahan dan manajemen hipoglikemia (Bab 399); kaki dan perawatan kulit;
manajemen diabetes sebelum, selama, dan setelah olahraga; dan aktivitas modifikasi faktor
risiko. Fokusnya adalah menyediakan berpusat pada pasien, pendidikan individual.
Nutrition Therapy
TABLE 397-3 Nutritional Recommendations
for Adults with Diabetes
or Prediabetes
Pedoman diet umum
• Sayuran, buah-buahan, biji-bijian, polong-
polongan, produk susu rendah lemak dalam
makanan lebih tinggi serat dan lebih rendah
kandungan glikemik
Lemak dalam makanan (% optimal dari
makanan tidak diketahui; harus disesuaikan
dengan kebutuhan individu)
• Diet ala mediterania yang kaya asam lemak
tak jenuh tunggal
• Konsumsi lemak trans yang minimal
Karbohidrat dalam diet (% diet optimal tidak
diketahui; harus individual)
• Pantau asupan karbohidrat sehubungan
dengan kalori
• Makanan yang mengandung sukrosa dapat
dikonsumsi dengan penyesuaian dosis insulin,
tapi minimalkan asupan
• Perkirakan jumlah karbohidrat dalam
makanan (DM tipe 1)
• Pertimbangkan menggunakan indeks glikemik
untuk memprediksi bagaimana konsumsi suatu
makanan tertentu dapat mempengaruhi kadar
glukosa darah
• Fruktosa lebih disukai daripada sukrosa
Protein dalam makanan (% optimal dari
makanan tidak diketahui; harus dibuat secara
individual)
Komponen lainnya
• Pemanis rendah kalori dan non-gizi mungkin
berguna
 • Suplemen rutin vitamin, antioksidan, atau
trace element tidak didukung oleh bukti
• Asupan natrium seperti yang disarankan
untuk populasi umum

Tujuan MNT pada DM tipe 1 adalah untuk mengkoordinasikan dan mencocokkan asupan
kalori, baik secara temporal maupun kuantitatif, dengan tepat jumlah insulin. MNT pada DM tipe
1 dan SMBG harus diintegrasikan untuk menentukan regimen insulin yang optimal. ADA
mendorong pasien dan penyedia menggunakan penghitungan karbohidrat untuk memperkirakan
nutrisi isi makanan atau camilan. Berdasarkan perkiraan pasien untuk
kandungan karbohidrat makanan, rasio insulin-karbohidrat menentukan dosis insulin bolus untuk
makanan atau kudapan. MNT harus fleksibel cukup untuk memungkinkan latihan, dan regimen
insulin harus memungkinkan penyimpangan dalam asupan kalori. Komponen penting dari jenis
MNT 1 DM adalah meminimalkan kenaikan berat badan yang sering dikaitkan dengan intensif
terapi insulin.
Sasaran MNT pada DM tipe 2 harus fokus pada penurunan berat badan dan mengatasi
prevalensi faktor risiko kardiovaskular yang sangat meningkat (hipertensi, dislipidemia, obesitas)
dan penyakit pada populasi ini. Mayoritas dari orang-orang ini mengalami obesitas, dan
penurunan berat badan sangat drastis didorong. Diet hipokalorik dan penurunan berat badan
ringan (5-7%) sering mengakibatkan penurunan glukosa yang cepat dan dramatis pada individu
dengan DM tipe 2 onset baru. MNT untuk DM tipe 2 harus ditekankan secara sederhana
pengurangan kalori dan peningkatan aktivitas fisik. Penurunan berat badan dan olahraga
meningkatkan sensitivitas insulin.
Puasa karena alasan agama, seperti saat Ramadhan, menghadirkan sebuah tantangan bagi
individu dengan diabetes, terutama mereka yang minum obat untuk menurunkan glukosa plasma.
Di bawah pedoman yang dikeluarkan IDF tentang puasa, individu dikelompokkan risiko sebagai
mereka yang dapat berpuasa dengan aman evaluasi dan pengawasan medis dan mereka yang
tidak berpuasa disarankan.
Physical Activity
Olahraga memiliki banyak manfaat positif termasuk pengurangan risiko kardiovaskular,
penurunan tekanan darah, pemeliharaan massa otot, pengurangan lemak tubuh, dan penurunan
berat badan. Untuk
individu dengan DM tipe 1 atau tipe 2, olahraga juga berguna untuk menurunkan glukosa plasma
(selama dan setelah latihan) dan meningkat
sensitivitas insulin. Pada pasien diabetes, ADA merekomendasikan
150 menit / minggu (didistribusikan setidaknya selama 3 hari) aerobik sedang
aktivitas fisik tanpa jeda lebih dari 2 hari. Latihan ketahanan, pelatihan fleksibilitas dan
keseimbangan, dan mengurangi perilaku menetap
sepanjang hari disarankan.
Terlepas dari manfaatnya, olahraga menghadirkan tantangan bagi individu dengan
DM karena mereka kekurangan mekanisme glukoregulasi normal (normalnya, insulin turun dan
glukagon meningkat selama latihan). Otot rangka
adalah situs utama untuk konsumsi bahan bakar metabolik dalam keadaan istirahat, dan
aktivitas otot yang meningkat selama latihan aerobik yang kuat sangat
meningkatkan kebutuhan bahan bakar. Individu dengan DM tipe 1 rentan terhadap
hiperglikemia atau hipoglikemia selama olahraga, tergantung pada
glukosa plasma sebelum olahraga, tingkat insulin yang bersirkulasi, dan
tingkat katekolamin yang diinduksi oleh olahraga. Jika tingkat insulin terlalu rendah,
peningkatan katekolamin dapat meningkatkan glukosa plasma secara berlebihan,
mempromosikan pembentukan tubuh keton, dan mungkin menyebabkan ketoasidosis.
Sebaliknya, jika kadar insulin yang beredar berlebihan, ini relatif
hiperinsulinemia dapat menurunkan produksi glukosa hati (menurun
glikogenolisis, penurunan glukoneogenesis) dan meningkatkan entri glukosa
menjadi otot, menyebabkan hipoglikemia.
Untuk menghindari hiper- atau hipoglikemia terkait olahraga, individu dengan
DM tipe 1 harus (1) memantau glukosa darah sebelum, selama, dan setelah
olahraga; (2) tunda olahraga jika glukosa darah> 14 mmol / L (250 mg / dL)
dan keton hadir; (3) jika glukosa darah <5,6 mmol / L
(100 mg / dL), konsumsi karbohidrat sebelum berolahraga; (4) pantau glukosa
selama berolahraga dan menelan karbohidrat untuk mencegah hipoglikemia; (5)
menurunkan dosis insulin (berdasarkan pengalaman sebelumnya) sebelum dan sesudah
berolahraga dan menyuntikkan insulin ke area non-olahraga; dan (6) mempelajari respons
glukosa individu untuk berbagai jenis latihan. Secara individu
dengan DM tipe 2, hipoglikemia terkait olahraga jarang terjadi tetapi
dapat terjadi pada individu yang menggunakan insulin atau insulin secretagog.
Retinopati proliferatif yang tidak diobati adalah kontraindikasi relatif terhadap olahraga berat,
karena ini dapat menyebabkan perdarahan vitreous atau retinal.
detasemen (Bab 398).
Psychosocial Care
Karena individu dengan DM menghadapi tantangan yang mempengaruhi banyak aspek
kehidupan sehari-hari, penilaian psikososial
dan dukungan adalah bagian penting dari perawatan diabetes yang komprehensif. Pasien
harus memandang diri mereka sebagai anggota penting dari tim perawatan diabetes
dan bukan sebagai seseorang yang dirawat oleh manajemen diabetes
tim. Bahkan dengan upaya yang cukup besar, normoglikemia bisa menjadi sulit dipahami
tujuan, dan solusi untuk memperburuk kontrol glikemik mungkin tidak mudah
dapat diidentifikasi. Depresi, kecemasan, atau "Diabetes Distress", yang didefinisikan oleh
ADA sebagai “… reaksi psikologis negatif yang berhubungan dengan emosional
beban… harus mengelola penyakit kronis seperti diabetes, harus
diakui dan mungkin memerlukan perawatan dari spesialis kesehatan mental. "
Stres emosional dapat memicu perubahan perilaku individu
tidak lagi mematuhi diet, olahraga, atau rejimen terapeutik. Itu
individu dengan DM harus menerima bahwa dia mungkin mengalami komplikasi yang
berhubungan dengan DM. Gangguan makan, termasuk gangguan makan berlebihan,
bulimia, dan anoreksia nervosa, tampaknya lebih sering terjadi pada
individu dengan DM tipe 1 atau tipe 2.
MONITORING THE LEVEL OF GLYCEMIC CONTROL
Pemantauan optimal dari kontrol glikemik melibatkan glukosa plasma pengukuran oleh
pasien dan penilaian kontrol jangka panjang oleh penyedia di tim manajemen diabetes
(pengukuran hemoglobin A1c [HbA1c] dan tinjauan SMGD pasien). Pengukuran ini saling
melengkapi: pengukuran pasien menyediakan gambar kontrol glikemik jangka pendek,
sedangkan HbA1c mencerminkan kontrol glikemik rata-rata selama 2-3 bulan sebelumnya.
Self-Monitoring of Blood Glucose
SMBG adalah standar perawatan dalam manajemen diabetes dan memungkinkan pasien
untuk memantau nya
atau glukosa darahnya kapan saja. Di SMGD, setetes darah
dan reaksi enzimatik yang mudah dideteksi memungkinkan pengukuran
glukosa plasma kapiler. Banyak pemantau glukosa dapat dengan cepat dan
mengukur glukosa secara akurat (dikalibrasi untuk menyediakan glukosa plasma
nilai meskipun glukosa darah diukur) dalam jumlah kecil
darah (3-10 μL) diperoleh dari ujung jari; situs pengujian alternatif
(mis., lengan bawah) kurang dapat diandalkan. Dengan menggabungkan pengukuran glukosa
dengan riwayat diet dan olahraga, dan perubahan pengobatan, diabetes
tim manajemen dan pasien dapat meningkatkan program pengobatan.
Frekuensi pengukuran SMGD harus bersifat individual dan
diadaptasi untuk mengatasi tujuan perawatan diabetes. Individu dengan tipe 1
DM atau individu dengan DM tipe 2 mengambil beberapa suntikan insulin
setiap hari harus rutin mengukur glukosa plasma mereka tiga kali atau lebih
kali per hari (beberapa mengukur> 10 kali / hari) untuk memperkirakan dan memilih
bolus waktu makan insulin kerja pendek dan untuk memodifikasi insulin kerja panjang
dosis insulin. Kebanyakan individu dengan DM tipe 2 membutuhkan lebih sedikit frekuensi
pemantauan, meskipun frekuensi SMGD yang optimal belum
didefinisikan dengan jelas. Orang dengan DM tipe 2 yang menggunakan insulin
harus menggunakan SMGD lebih sering daripada obat oral. Individu dengan DM tipe 2 yang
sedang dalam pengobatan oral harus menggunakan SMGD sebagai
cara untuk menilai kemanjuran pengobatan mereka dan dampaknya
pilihan makanan dan olahraga. Karena kadar glukosa plasma berfluktuasi
kurang pada individu ini, satu atau lebih pengukuran SMGD per hari
mungkin cukup. Kebanyakan pengukuran pada individu dengan tipe 1 atau
DM tipe 2 harus dilakukan sebelum makan dan ditambah
dengan pengukuran postprandial untuk membantu mencapai postprandial
target glukosa (Tabel 397-2).
Perangkat untuk pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM) biasanya tidak
mengganti kebutuhan dan kebutuhan pengukuran glukosa tradisional
kalibrasi oleh SMBG. Teknologi yang berkembang pesat ini membutuhkan
keahlian substansial pada bagian dari tim manajemen diabetes
dan pasien. Sistem CGM saat ini mengukur glukosa dalam cairan interstisial, yang berada dalam
kesetimbangan dengan glukosa plasma. Ini
perangkat memberikan informasi jangka pendek yang berguna tentang pola
perubahan glukosa serta peningkatan kemampuan untuk mendeteksi hipoglikemik
Semua episode. Peringatan dan alarm (getaran, suara) dapat memberitahu pasien jika
glukosa naik atau turun dengan cepat, atau diperkirakan melewati ambang hiperor hipoglikemik.
Pengalaman klinis dengan perangkat ini di
DM tipe 1 berkembang pesat, terutama pada individu yang belum
mencapai target glikemik, mereka dengan hipoglikemia tidak sadar untuk menurunkan frekuensi
hipoglikemia serius (terutama nokturnal
hipoglikemia), dan mereka yang menginginkan umpan balik glikemik lebih sering.
Kombinasi alat infus insulin (dibahas di bawah) dan
CGM saat ini open-loop, artinya pasien harus menyesuaikan
perangkat infus insulin, tetapi sistem loop tertutup (infus insulin
perangkat secara otomatis disesuaikan dengan algoritma) mungkin akan segera masuk
praktek klinis; salah satu sistem yang menyesuaikan tingkat basal baru-baru ini
disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS.
PHARMACOLOGIC TREATMENT OF DIABETES

Perawatan komprehensif DM tipe 1 dan tipe 2 membutuhkan penekanan nutrisi, olahraga,

dan pemantauan kontrol glikemik tetapi juga biasanya melibatkan pengobatan penurun glukosa.
Bab ini membahas kelas obat tersebut tetapi tidak menjelaskan setiap agen penurun glukosa
tersedia di seluruh dunia. Langkah awal adalah memilih individu, tujuan glikemik untuk pasien.
TYPE 1 DIABETES MELLITUS

General Aspects Rekomendasi ADA untuk target glikemik puasa dan sebelum tidur serta target
HbA1c dirangkum dalam Tabel 397-2. Tujuannya adalah untuk merancang dan menerapkan
regimen insulin yang meniru sekresi insulin fisiologis. Karena individu dengan DM tipe 1
sebagian atau sama sekali kekurangan produksi insulin endogen, pemberian insulin basal sangat
penting untuk mengatur kerusakan glikogen, glukoneogenesis, lipolisis, dan ketogenesis (yaitu,
sebagian besar menyempurnakan hati dan metabolisme adiposa). Demikian juga, pengganti
insulin untuk makanan seharusnya sesuai untuk asupan karbohidrat dan meningkatkan
pemanfaatan dan penyimpanan glukosa normal.
TYPE 2 DIABETES MELLITUS
General Aspects Tujuan terapi pengontrol glikemia untuk DM tipe 2 serupa dengan DM tipe 1.
Sedangkan kontrol glikemik cenderung mendominasi penatalaksanaan DM tipe 1, perawatan
individu dengan DM tipe 2 juga harus memperhatikan pengobatan kondisi yang terkait dengan
DM tipe 2 (misalnya, obesitas, hipertensi, dislipidemia, CVD) dan deteksi / manajemen
komplikasi terkait DM (Gbr. 397-2; Bab 398). Penurunan risiko kardiovaskular sangat penting
karena ini adalah penyebab utama kematian pada individu ini.
Manajemen DM tipe 2 harus dimulai dengan MNT (dibahas di atas). Regimen olahraga
untuk meningkatkan sensitivitas insulin dan meningkatkan berat badan kerugian juga harus
dilakukan. Pendekatan farmakologis untuk pengelolaan DM tipe 2 termasuk agen penurun
glukosa oral, insulin, dan agen lain yang meningkatkan kendali glukosa; kebanyakan dokter dan
pasien lebih memilih agen penurun glukosa oral sebagai pilihan awal. Terapi apapun yang
meningkatkan kontrol glikemik mengurangi "toksisitas glukosa" menjadi sel beta dan dapat
meningkatkan sekresi insulin endogen. Namun, DM tipe 2 adalah gangguan progresif dan
akhirnya membutuhkan multipel agen terapeutik dan seringkali insulin pada kebanyakan pasien.
Glucose-Lowering Agents

Kemajuan dalam terapi tipe 2 DM telah menghasilkan agen penurun glukosa oral dengan
target berbeda proses patofisiologis pada DM tipe 2. Berdasarkan mekanismenya tindakan, agen
penurun glukosa dibagi lagi menjadi agen itu meningkatkan sekresi insulin, menurunkan
produksi glukosa, meningkatkan insulin sensitivitas, meningkatkan aksi GLP-1, atau
meningkatkan ekskresi glukosa melalui urin (Tabel 397-5). Agen penurun glukosa selain insulin
(dengan pengecualian analog amylin) tidak efektif pada DM tipe 1 dan tidak boleh digunakan
untuk manajemen glukosa pada individu yang sakit parah dengan tipe 2 DM. Insulin terkadang
merupakan agen penurun glukosa awal pada DM tipe 2.
Biguanide adalah
Metformin, perwakilan dari golongan agen ini, mereduksi produksi glukosa hati dan
meningkatkan pemanfaatan glukosa perifer sedikit (Tabel 397-5). Metformin mengaktifkan
 protein yang bergantung pada AMP kinase dan memasuki sel melalui transporter kation organik
(polimorfisme ini dapat mempengaruhi respon terhadap metformin). Bukti baru menunjukkan
bahwa mekanisme metformin untuk mengurangi produksi glukosa hati adalah untuk melawan
kemampuan menghasilkan glukagon cAMP dalam hepatosit. Metformin mengurangi glukosa
plasma puasa (FPG) dan tingkat insulin, meningkatkan profil lipid, dan meningkatkan
kesederhanaan penurunan berat badan. Formulir rilis diperpanjang tersedia dan mungkin lebih
sedikit Efek samping pada GI (diare, anoreksia, mual, rasa logam). Karena itu onset kerja yang
relatif lambat dan gejala GI dengan dosis yang lebih tinggi dosis awal harus rendah dan
kemudian ditingkatkan setiap 1-2 minggu berdasarkan Pengukuran SMGD dengan dosis
maksimal yang dapat ditoleransi 2000 mg setiap hari. Metformin efektif sebagai monoterapi dan
dapat digunakan dalam kombinasi dengan agen oral lain atau dengan insulin. Penggunaan jangka
panjang dikaitkan dengan mengurangi komplikasi mikro dan mungkin makrovaskuler, tetapi data
kurang meyakinkan untuk komplikasi makrovaskuler. Toksisitas utama metformin, asidosis
laktat, sangat jarang terjadi dan dapat dicegah dengan pemilihan pasien yang cermat. Kadar
vitamin B12 lebih rendah selama pengobatan metformin dan harus dipantau. Metformin tidak
boleh digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal sedang (laju filtrasi glomerulus [GFR]
<45 mL / menit), segala bentuk asidosis, jantung kongestif tidak stabil gagal jantung (CHF),
penyakit hati, atau hipoksemia berat. Institut Nasional Kesehatan dan Keunggulan Klinis di
Inggris Raya menyarankan bahwa metformin mungkin aman pada GFR> 30 mL / menit, dengan
dosis yang dikurangi jika GFR <45 mL / menit. Metformin harus dihentikan di pasien rawat
inap, pada pasien yang tidak bisa minum apa pun secara oral, dan masuk mereka yang menerima
bahan kontras radiografi. Insulin harus digunakan sampai metformin dapat digunakan kembali.
TABLE 397-5 Agents Used for Treatment of Type 1 or Type 2 Diabetes
MECHANISM OF EXAMPLES HBA1C AGENT-SPECIFIC AGENT-SPECIFIC CONTRAINDICATION
ACTION REDUCTION ADVANTAGES DISADVANTAGES
(%)b
Oral
Biguanides c∗ ↓ Hepatic glucose Metformin 1-2
production
α-Glucosidase ↓ GI glucose Acarbose, 0.5–0.8
inhibitors c** absorption miglitol,
voglibose
Dipeptidyl Prolong Alogliptin, 0.5–0.8
peptidase IV endogenous linagliptin,
inhibitors c*** GLP-1 action; saxagliptin,
↑ Insulin, ↓ sitagliptin,
glucagon vildagliptin
Insulin ↑ Insulin secretion Glibornuride, 1-2
secretagogues: gliclazide,
Sulfonylureas glimepiride,
c∗ glipizide,
gliquidone,
glyburide,
glyclopyramide
Insulin ↑ Insulin secretion Mitiglinide 0.5–1.0
secretagogues: nateglinide,
Nonsulfonylure repaglinide
as c***
Sodium-glucose ↑ renal glucose Canagliflozin, 0.5–1.0
cotransporter 2 excretion dapagliflozin,
inhibitors∗∗∗ empagliflozin,
ertugliflozin
Thiazolidinedio ↓ Insulin Pioglitazone, 0.5–1.4
nes c∗∗∗ resistance, rosiglitazone
↑ glucose
utilization
Parenteral
Amylin agonists Slow gastric Pramlintide 0.25–0.5
c,d∗∗∗ emptying,
↓ glucagon
GLP-1 receptor ↑ Insulin, ↓ Albiglutide, 0.5–1.0
agonists c∗∗∗ glucagon, dulaglutide,
slow gastric exenatide,
emptying, liraglutide,
satiety lixisenatide,
Insulin c,d∗∗∗∗ ↑ Glucose Not limited
utilization,
↓ hepatic glucose
production, and
other
anabolic actions
Medical ↓ Insulin Low-calorie, 1-3
nutrition resistance, low-fat
therapy and ↑ insulin secretion diet, exercise
physical
activity c∗