STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

TINJAUAN KASUS
HAEMORAGIK STROKE (HS)
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2017
Jam Pengkajian : Jam 13.00
Ruang / Kelas : Kutilang / III
No Register : 472813
Tanggal MRS : 17 Februari 2017

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Klien
 Nama : Tn. S
 Umur : 46 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki – Laki
 Alamat : Desa Uwemanje
 Suku / Bangsa : Da’a / Indonesia
 Satus Pernikahan : Menikah
 Agama : Kristen
 Pekerjaan : Petani
 Diagnosa Medik : HS
 Terapi Medik : Terlampir
B. Penanggung Jawab
 Nama : Ny. I
 Umur : 42 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : URT
 Hubungan dengan Klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Lemah pada separuh badan sebelah kanan

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS Anutapura Palu pada tanggal 17 Februari 2017 dengan
keluhan lemah pada separuh badan sebelah kanan, keluhan dirasakan secara
tiba – tiba tanpa penyebab yang di katahui. Keluhan dirasakan semakin
bertambah sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RS.
Pada saat dikaji tanggal 20 Februari 2017 klien mengatakan lemah pada
separuh badan sebelah kanan, keluhan disertai dengan pusing, sakit ulu hati,
mual, klien juga mengatakan terasa kram pada daerah yang lemah ( tangan
kanan dan kaki kanan), kram dirasakan seperti kesemutan atau kebas pada
bagian tubuh sebelah kanan, klien juga mengatakan susah menelan, telinga

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

kanan dan kiri berdengung, klien mengatakan susah dalam berbicara, bicara
disatria ( bicara Pelo).
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS dan belum pernah
mengalami penyakit seperti yang di derita saat ini. Klien mengatakan tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat – obatan tertentu. Klien adalah
seorang perokok aktif dan sering mengkonsumsi minuman beralkohol, klien
juga mengatakan memiliki riwayat hipertensi ± 1 tahun yang lalu namun klien
tidak pernah mengontrol dan berobat.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
yang sama seperti yang di derita klien, ataupun penyakit Hipertensi dan DM
serta penyakit menular seperti TBC.
 Genogram
Generasi I

 Keterangan
A : Orang tua ayah klien
B : Orang tua ibu klien
C : Ayah klien bersudara
D : Ibu klien bersaudara
E : Klien bersaudara
F : Istri klien bersaudara
G : Anak klien bersaudara
+ : Meninggal
--- : Tinggal serumah
: laki – laki
: perempuan
: Klien

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

Generasi I : Anggota keluarga meninggal karna faktor usia

Generasi II : Anggota keluarga meninggal karna faktor usia
Generasi III : Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara dan
tidak ada saudara klien yang mengidap penyakit seperti
yang di derita klie
Generasi IV : Anak klien bersaudara tidak ada yang mengalami
penyakit seperti yang di derita klien ataupun menderita
penyakit menular

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan merasa sedih karna harus di rawat di RS, klien juga
mengatakan merasa cemas dengan penyakit yang diderita, klien mengatakan
tidak ada kegiatan dalam masyarakat yang di ikuti.
Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga lainnya
terjalin dengan baik hal ini dapat dilihat pada saat klien di rawat keluarga
saling bergantian datang menjenguk klien di RS. Klien mengatakan saat ini
tinggal serumah dengan istri dan ke tiga anaknya.
Pada saat di RS hubungan klien dengan sesama klien ataupun petugas
kesehatan lainnya terjalin dengan baik, klien selalu kooperatif dengan setiap
tindakan pengobatan yang di berikan. Klien mengatakan semua biaya
pengobatan selama di RS di tanggung pemerintah, klien menggunakan kartu
PBI. Saat ini klien mengatakan pasrah dengan keadaannya dan menerima
penyakitnya dengan sabar serta berharap agar segera sembuh dan kembali ke
rumah berkumpul bersama keluarganya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien adalah seorang penganut agama Kristen dan mengatakan selama di
RS klien tidak dapat melaksanakan kewajibannya sebagai umat Kristiani dan
hanya dapat berdo’a dalam hati agar segera di beri kesembuhan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien nampak lemah, kesadaran composmentis, ekspresi
wajah klien nampak sedih, tidak nampak adanya tanda – tanda distress,
penampilan klien sesuai dengan usia. Klien nampak kesusahan dalam
berkomunikasi, bicara terdengar Pelo, mood klien sangat baik, penampilan
klien dalam berpakaian nampak kotor.
TB : 159 cm, BB sebelum sakit 50 kg dan BB pada saat di kaji 50 kg,
klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri karna
bagian tubuh kanan terasa lemah, dalam melakukan aktivitas klien nampak
selalu dibantu keluarga dan klien semua aktivitas di lakukan di atas tempat
tidur termasuk BAB dan BAK.

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

b. Tanda – Tanda Vital

TD : 170 / 100 mmHg
N : 68 x/i
SB : 36ºc
RR : 18 x/i
c. Sistem Pernapasan
 Hidung
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya pembengkakan
pada septum nasi, tidak nampak adanya perdarahan atau polip pada hidung,
tidak teraba adanya benjolan atau nyeri tekan pada septum nasi.
 Leher
Bentuk leher simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya peradangan dan
peningkatan vena jugularis, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
dan tyroid, posisi trachea teraba simetris kiri dan kanan dan tidak teraba
adanya distensi vena jugularis.
 Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, ukuran dada anterior – posterior serta
ruas tulang belakang tidak ada kelainan. Tidak nampak adanya penurunan
otot pernapasan, pengembangan dada saat inspirsi dan ekspirasi seirama,
Tidak nampak adanya lesi dan tidak nampak adanya clubing finger. Tidak
teraba adanya lesi dan nyeri tekan pada dada. Pada saat perkusi bunyi paru
sonor pada daerah lapang pandang, pada saat auskultasi suara napas
vesikuler dan tidak terdengar adanya suara napas tambahan seperti ronchi.
d. Sistem kardivaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak sianosis, arteri karotis dalam batas
normal, ictus kordis nampak jelas, tidak teraba adanya peningkatan vena
jugularis, ictus kordis teraba pada ics 4 & 5 linea mid klavikularis kiri, pada
saat perkusi bunyi jantung pekak, pada saat auskultasi bunyi jantung I & II
terdengar murni reguler dan tidak terdengar adanya bunyi tambahan seperti
mur – mur, CRT < 2 detik.
e. Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir nampak lembab dan tidak pecah – pecah, tidak
nampak adanya kelainan kongenital, mulut nampak miring ke kiri, tidak
nampak adanya stomatitis da caries, klien mengatakan susah menelan,
terdapat penurunan fungsi pada otot lidah, bicara disatria (bicara pelo), tidak
nampak adanya lesi pada dinding abdomen, tidak terdengar adanya
peningkatan peristaltik dan bising usus, frekuensi peristaltik usus 12 x / i.
Pada saat perkusi bunyi abdomen tympani, tidak teraba adanya pembesaran
hepar, limfe atau ginjal, pemeriksaan pada anus tidak dilakukan.

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

f.Sistem Indra
 Mata
Kelopak mata simetris kiri dan kanan, palpebra tidak udem, visus dalam
batas normal (6/6), lapang pandang dalam batas normal.
 Hidung
Fungsi penciuman baik, tidak nampak adanya trauma atau mimisan, tidak
nampak adanya secret pada hidung.
 Telinga
Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, bentuk telinga seperti huruf c,
klien mengatakan telinga kanan dan kiri berdengung.
g. Sistem Syaraf
Orientasi klien baik, tidak ada masalah pada daya ingat, klien fokus pada
setiap pertanyaan yang diajukan dan dapat menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti. GCS 15 (E4V5M6).
Pemeriksaan nervus kranial :
 Olfaktorius : Tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
 Optikus : Visus normal (6/6)
 Okulomotorius : Refleks cahaya (+), mata dapat melirik ke atas dan
ke bawah, ke kanan dan ke kiri.
 Trochlearis : Reaksi pupil miosis terhadap cahaya
 Abdusen : pergerakan bola mata ke kiri dan ke kanan tidak
ada masalah
 Trigemenus : Fungsi sensorik dan motorik bagian tubuh sebelah
kanan mengalami penurunan (klien mengatakan
sensasi panas atau dingin ataupun sensasi rasa
tajam dan tumpul tidak dapat di rasakan pada
bagian tubuh kanan), mulut nampak miring ke kiri
 Fasialis : Klien mengatakan pipi kanan tidak dapat
merasakan sensasi panas atau dingin, sensasi tajam
atau tumpul
 Austikus : Fungsi pendengaran mengalami penurunan (klien
mengatakan ke dua telinga berdengung)
 Glosofaringeal : Refleks muntah (+),
 Vagus : Klien mengatakan susah menelan
 Aksesorius : Tidak ada nyeri tekan pada leher dan tidak
ditemukan adanya kaku kuduk, klien tidak dapat
mengangkat bahu kanan
 Hypoglosus : Klien mengatakan susah dalam berbicara,bicara
pelo, deviasi lidah nampak miring ke kiri
h. Sistem Muskulokeletal
Bentuk kepala brachiocepalus, klien mengatakan tidak dapat mengangkat
bahu kanan, tidak teraba adanya benjolan dan nyeri tekan pada bahu,

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

kekuatan ekstremitas menurun ekstremitas atas kiri dan kanan 5/1 dan
eksremitas bawah kiri dan kanan 5/1. Terpasang IVFD RL 20 TPM pada
tangan kiri.
i. Sistem Integumen
Penyebaran rambut merata, tekstur dan kelembaban kulit kepala baik,
keadaan kulit kepala dan rambut nampak kotor, tidak ada perubahan warna
kulit, tidak nampak adanya erupsi dan ruam pada kulit, kulit teraba lembab,
warna kuku pink dan nampak kotor.
j. Sistem Endokrin
Tidak ada kelainan pada kelenjar tyroid, tidak ada masalah pada eliminasi
urine, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM.
k. Sistem Perkemihan
Palbebra tidak udem, tidak ada moon face, udem anasarka, keadaan
kandung kemih kosong pada saat dikaji, tidak ada masalah saat BAK, tidak
ada penyakit seksualitas.
l. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan
m. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca debu, bulu
binatang atau zat kimia.

VII. AKTIVITAS SEHARI – HARI

ADL DI RUMAH DI RS
A.Nutrisi
 Selera makan Baik Susah menelan
 Menu makan Nasi + Lauk + Sayur Nasi + Lauk + Sayur
 Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
 Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
 Cara makan Duduk Duduk
 Ritual sebelum makan Berdo’a Berdo’a
B. Cairan
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi minum 7 – 8 gelas sehari 7 – 8 gelas sehari
 Kebutuhan cairan / 24 jam 1000 – 1500 cc / hari 1000 – 1500 cc / hari
C.Eliminasi BAB dan BAK
 Tempat pembuangan WC Di tempat tidur (Pot)
 Frekuensi BAB 1 kali sehari 1 kali sehari
 Warna Kuning Kuning
 Konsistensi Lembek Lembek
 Frekuensi BAK 4 – 5 kali sehari 4 – 5 kali sehari
 Warna Jernih Jernih
D.Istirahat tidur
 Waktu tidur siang 13.00 – 14.00 13.00 -15.00
 Waktu tidur malam 20.00 – 05.00 21.00 -06.00

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

E. Olahraga Tidak pernah Tidak pernah

F. Merokok / obat – obatan Merokok Tidak merokok
G.Personal hygene
 Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari (di lap)
 Cuci rambut 3 – 5 kali seminggu Belum pernah
 Gunting kuku 1 kali seminggu Belum pernah
 Gosok gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
H.Aktivitas / mobilitas fisik Mandiri Di bantu keluarga
I. Rekreasi Tidak ada Tidak ada

VIII. TEST DIAGNOSTIK

 Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai Satuan

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan rujukan
17 Februari 2017
 WBC 12,4 4,2 – 10,8 103/ mm3
 HB 15,5 14,0 - 18,0 g / dl
 HCT 46,2 40,0 - 54,0 %
 PLT 287 150 – 450 103/ mm3
 KOLESTROL 185 < 200 mg / dl
 HDL 40 35 – 55 mg / dl
 LDL 128 < 130 mg / dl
 Ureum 24 10,0–50,0 mg /dl
 Creatinin 0,80 0,70–1,20 mg / dl
 GDS 98 80 – 199 mg / dl
 TG 77 < 200 mg / dl
 CT SCAN (tanggal 20 Februari 2017)
Kesan : Perdarahan intracerebri sinistra

IX. THERAPY MEDIS

Nama obat Dosis Indikasi

 IVFD RL 20 TPM 500 cc Menjaga keseimbangan cairan elektrolit
 Piracetam 3 gr/ 8jam 200 mg / ml Pengobatan infark serebral
 Ranitidin / 12 jam 50 mg (2 ml) Pengobatan jangka pendek pada
penderita tukak lambung
 Neurosanbe / hari 5000 Pengobatan berbagai kelainan pada
sistem saraf tepi, penderita pegal –
pegal otot, dan kesemutan

 CPG 1 x 1 75 mg Mengurangi trombus pada stroke

 Manitol 100 cc/8jam 500 ml Mengurangi perdarahan intrakranial
 Analsik 2 x 1 500 mg Meringankan rasa nyeri
 Amlodipin 1 x 1 5 mg Pengobatan hipertensi

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

A. PENGUMPULAN DATA
 Klien mengatakan lemah pada separuh badan sebelah kanan
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan sakit ulu hati
 Klien mengatakan mual
 Klien mengatakan terasa kram pada tangan kanan dan kaki kanan
 Klien mengatakan susah menelan
 Klien mengatakan telinga kanan dan kiri berdengung
 Klien mengatakan susah dalam berbicara
 Bicara disatria ( bicara Pelo)
 Klien adalah seorang perokok aktif dan sering mengkonsumsi minuman
beralkohol
 Klien memiliki riwayat hipertensi
 Klien mengatakan merasa sedih
 Klien mengatakan merasa cemas
 Keadaan umum klien nampak lemah
 Ekspresi wajah klien nampak sedih
 Klien nampak kesusahan dalam berkomunikasi
 Penampilan klien dalam berpakaian nampak kotor
 Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
 Dalam melakukan aktivitas klien nampak selalu dibantu keluarga
 Klien mengatakan semua aktivitas di lakukan di atas tempat tidur termasuk
BAB dan BAK
 Tanda – Tanda Vital
TD : 170 / 100 mmHg
N : 68 x/i
SB : 36ºc
RR : 18 x/i
 Terdapat penurunan fungsi pada otot lidah
 Klien mengatakan pipi kanan tidak dapat merasakan sensasi panas atau dingin,
sensasi tajam atau tumpul
 Klien tidak dapat mengangkat bahu kanan
 Deviasi lidah nampak miring ke kiri
 Kekuatan ekstremitas menurun, ekstremitas atas kiri dan kanan 5/1 dan
eksremitas bawah kiri dan kanan 5/1
 CT Scan Kesan : Perdarahan intracerebri sinistra
 Keadaan kulit kepala dan rambut nampak kotor
 Kuku nampak kotor
 Mulut nampak miring ke kiri

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

B. KLASIFIKSAI DATA
DS :
 Klien mengatakan lemah pada separuh badan sebelah kanan
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan sakit ulu hati
 Klien mengatakan mual
 Klien mengatakan terasa kram pada tangan kanan dan kaki kanan
 Klien mengatakan telinga kanan dan kiri berdengung
 Klien mengatakan susah menelan
 Klien mengatakan susah dalam berbicara
 Klien memiliki riwayat hipertensi
 Klien mengatakan merasa sedih
 Klien mengatakan merasa cemas
 Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
 Klien mengatakan semua aktivitas di lakukan di atas tempat tidur termasuk
BAB dan BAK
 Klien mengatakan pipi kanan tidak dapat merasakan sensasi panas atau
dingin, sensasi tajam atau tumpul
 Klien adalah seorang perokok aktif dan sering mengkonsumsi minuman
beralkohol
DO :
 Bicara disatria ( bicara Pelo)
 Keadaan umum klien nampak lemah
 Ekspresi wajah klien nampak sedih
 Klien nampak kesusahan dalam berkomunikasi
 Penampilan klien dalam berpakaian nampak kotor
 Dalam melakukan aktivitas klien nampak selalu dibantu keluarga
 Tanda – Tanda Vital
TD : 170 / 100 mmHg
N : 68 x/i
SB : 36ºc
RR : 18 x/i
 Terdapat penurunan fungsi pada otot lidah
 Klien tidak dapat mengangkat bahu kanan
 Deviasi lidah nampak miring ke kiri
 Kekuatan ekstremitas menurun, ekstremitas atas kiri dan kanan 5/1 dan
eksremitas bawah kiri dan kanan 5/1
 CT Scan Kesan : Perdarahan intracerebri sinistra
 Keadaan kulit kepala dan rambut nampak kotor
 Kuku nampak kotor

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

 Mulut nampak miring ke kiri

C. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETOLOGI PROBLEM

DS : Thrombus, Emboli, Gangguan perfusi
 Klien mengatakan memiliki Perdarahan serebral jaringan otak
riwayat hiertensi
 Klien adalah seorang perokok Perdarahan
aktif dan sering mengkonsumsi intrakranial
minuman beralkohol
DO : Darah merembes ke
 CT Scan Kesan : Perdarahan parenkim otak
intracerebri sinistra
Penekanan pada
jaringan otak

Penekanan TIK
DS : Kelemahan Umum Hambatan
 Klien mengatakan lemah pada Mobilitas Fisik
separuh badan sebelah kanan Mobilitas terganggu
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan terasa kram Kelemahan otot
pada tangan kanan dan kaki progresif
kanan
 Klien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas secara Transmisi impuls
mandiri UMN ke LMN
DO : terganggu
 Keadaan umum klien nampak
lemah Perdarahan Intra
 Dalam melakukan aktivitas klien Kranial
nampak selalu dibantu keluarga
 Kekuatan ekstremitas menurun,
ekstremitas atas kiri dan kanan Kerusakan
5/1 dan eksremitas bawah kiri neuromotorik
dan kanan 5/1
 Klien tidak dapat mengangkat
bahu kanan Gangguan aliran
darah ke otak
DS : Gangguan fisiologis Hambatan
 Klien mengatakan susah dalam (penurunan sirkulasi komunikasi verbal
berbicara ke otak)
 Klien mengatakan telinga kanan
dan kiri berdengung Pecahnya pembuluh
DO : darah otak
 Bicara disatria ( bicara Pelo)
 Klien nampak kesusahan dalam Fungsi otak menurun

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

berkomunikasi
 Terdapat penurunan fungsi pada Kerusakan pada
otot lidah lobus frontanel / area
broca dan lobus
 Deviasi lidah nampak miring ke temporale, area
kiri wriek
 Mulut nampak miring ke kiri
Apasia global
DS : Gangguan Defisit perawatan
 Klien mengatakan semua neuromoskular diri
aktivitas di lakukan di atas
tempat tidur termasuk BAB dan Kerusakan
BAK neuromotorik
DO :
 Penampilan klien dalam Perdarahan Intra
berpakaian nampak kotor Kranial
 Keadaan kulit kepala dan rambut
nampak kotor Transmisi impuls
 Kuku nampak kotor UMN ke LMN
terganggu

Kelemahan otot
progresif

Mobilitas terganggu

ADL di bantu

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III

 STIKESWIDYA NUSANTARA PALU

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan serebral
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum
3) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
(penurunan sirkulasi ke otak)
4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromoskular

DARMAWATI Profesi Ners STIKes WN Angk.III