PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : ……………………………………………. Tgl Pengkajian : …………………………...

NIM : .…………………………………………… Ruangan / RS : ……………………………

I. Data Umum Klien

No. Reg : ………………………………………………………………………………………………………………..
Inisial : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tgl masuk RS : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tgl pengkajian : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan medis : ………………………………………………………………………………………………………………..
II. Masalah Utama
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : …………………………………………………………………………………………………….
Sifat keluhan : …………………………………………………………………………………………………….
Lokasi keluhan : …………………………………………………………………………………………………….
Faktor pencetus : …………………………………………………………………………………………………….
Keluhan lain : …………………………………………………………………………………………………….
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Usaha klien untuk mengatasinya : …………………………………………………………………………………..
III. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : …………… tahun
Siklus haid : …………… hari
Durasi haid : …………… hari
 Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervaginam
Warna : ………………………………………………………………
Jumlah : ………………………………………………………………
Berapa lama : ………………………………………………………………
Metode kontrasepsi terakhir : ……………………………………………………
Status Obstetrik : G …………… P …………… A ……………
Riwayat Persalinan
Term penuh : ……………………………………………………………….
Prematur : ……………………………………………………………….
Multiple : ……………………………………………………………….
Riwayat persalinan terakhir
Tahun : …………………………………… tempat : ………………………………………….
Lama gestasi : …………………………………… lama persalinan : ………………………………….
Jenis persalinan : …………………………………………………………………………………………………...
Berat badan bayi : ……………….. gram
Komplikasi maternal / bayi : …………………………………………………………………………………….
Obyektif
PAP Smear terakhir (tgl dan hasil) : …………………………………………………………………………………
Tes serologi (tgl dan hasil) : …………………………………………………………………………………………….
Makanan dan Cairan
Subyektif
Masukan oral 4 jam terakhir : …………………………………………………………………………………………
Mual/muntah Hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan
Frekuensi : …………… x/hari
Konsumsi cairan : …………… x/hari
Obyektif
BB : …………… kg
TB : …………… cm
Turgor kulit : ………………………………………………………………………………………………………………..
Membran mukosa mulut : …………………………………………………………………………………………….
Kebutuhan cairan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Hb, Ht (tgl dan hasil) : ………………………………………………………………………………………
Eliminasi
Subyektif
Frekuensi defekasi : …………………………………………………………………………………………………….
Panggunaan laksatif : …………………………………………………………………………………………………….
Waktu defekasi terakhir : ………………………………………………………………………………………………
Frekuensi berkemih : …………………………………………………………………………………………………….
Karakter urine : …………………………………………………………………………………………………….
Nyeri/ rasa terbakar / kesu;itan berkemih : …………………………………………………………………….
Riwayat penyakit ginjal : ……………………………………………………………………………………………….
Penyakit kandung kemih : ………………………………………………………………………………………………
Penggunaan diuretic : …………………………………………………………………………………………………….
Obyektif
Pemasangan kateter : …………………………………………………………………………………………………….
Bising usus : …………………………………………………………………………………………………….
Karakter urine : …………………………………………………………………………………………………….
Konsistensi feces : …………………………………………………………………………………………………….
Warna feces : …………………………………………………………………………………………………….
Haemorroid : …………………………………………………………………………………………………….
Palpasi kandung kemih ( teraba / tidak teraba ) : …………………………………………………………….
Aktivitas / istirahat
Subyektif
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
Hobby : …………………………………………………………………………………………………….
Tidur malam (jam) : …………………………………………………………………………………………………….
Tidur siang (jam) : …………………………………………………………………………………………………….
Obyektif
Status neurologis : …………………………………………………………………………………………………….
GCS : ………………..
Pengkajian neuromuscular : …………………………………………………………………………………………….
Muscle Strecth Refleks (Bisep/ trisep/ brachioradialis / patella/ axiles ) : …………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rentang pergerakan sendi (ROM) : …………………………………………………………………………………
Derajat kekuatan otot: …………………………………………………………………………………………………….
Kuku (warna) : …………………………………………………………………………………………………….
Tekstur : …………………………………………………………………………………………………….
Membran mukosa : …………………………………………………………………………………………………….
Konjungtiva : …………………………………………………………………………………………………….
Sklera : …………………………………………………………………………………………………….
Hygiene
Subyektif
Kebersihan rambut (frekuensi) : ……………………………………………………………………………………..
Kebersihan badan : ……………………………………………………………………………………..
Kebersihan gigi/mulut : ……………………………………………………………………………………..
Kebersihan kuku tangan dan kaki : ………………………………………………………………………………….
Obyektif
Cara berpakaian : …………………………………………………………………………………………………….
Kondisi kulit kepala : …………………………………………………………………………………………………….
Sirkulasi
Subyektif
Riwayat penyakit jantung : ……………………………………………………………………………………………
Riwayat demam reumatik : ……………………………………………………………………………………………
Obyektif
Tekanan darah : …………………………………………………………………………………………………….
Nadi : …………………………………………………………………………………………………….
Distensi vena jugularis (ada / tidak ada) : …………………………………………………………………………
Bunyi jantung : …………………………………………………………………………………………………….
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………………….
Irama (teratur / tidak teratur) : ……………………………………………………………………………………….
Kualitas (kuat/ lemah/ rub/ murmur) : ……………………………………………………………………………
Ekstremitas
Suhu (hangat / akral dingin) : …………………………………………………………………………………………
CRT : …………………………………………………………………………………………………….
Varises (ada /tidak ada) : CRT : ………………………………………………………………………………..
Nyeri / Ketidaknyamanan
Subyektif
Lokasi : …………………………………………………………………………………………………….
Intensitas (skala 0-10) : …………………………………………………………………………………………………….
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………………….
Durasi : …………………………………………………………………………………………………….
Faktor pencetus : …………………………………………………………………………………………………….
Cara mengatasi : …………………………………………………………………………………………………….
Faktor yang berhubungan : ……………………………………………………………………………………………
Obyektif
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya ……………….tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan ………………… L / menit
Obyektif
Frekuensi : …………… x/menit
Irama : Eupnoe Takipnoe B Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Chynestokes
Kussmaul Biots
Bunyi napas : Bronchovesikuler
Vesikuler
Bronchial
Karakteristik sputum : …………………………………………………………………………………………………….
Hasil rontgen : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Interaksi Sosial
Subyektif
Status pernikahan : …………………………………………………………………………………………………….
Lama pernikahan : …………………………………………………………………………………………………….
Tinggal serumah dengan : …………………………………………………………………………………………
Obyektif
Komunikasi verbal / nonverbal dengan orang terdekat : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Integritas Ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan : …………………………………………………………………………………………
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status hubungan : …………………………………………………………………………………………
Masalah keuangan : …………………………………………………………………………………………
Cara mengatasi stress : …………………………………………………………………………………………
Obyektif
Status emosional (cemas,apatis,dll) : …………………………………………………………………………….
Respon fisiologis yang teramati : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Muncul perasaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : ………………………………………….
Neurosensori
Subyektif
Pusing (ada/tidak ada) : …………………………………………………………………………………………
Kesemutan/ kebas/ kelembaban (lokasi) : ………………………………………………………………...
Keamanan
Subyektif
Alergi / sensitivitas : …………………………………………………………………………………………
Penyakit masa kanak-kanak : …………………………………………………………………………………………
Riwayat imunisasi : …………………………………………………………………………………………
Infeksi virus terakhir : …………………………………………………………………………………………
Binatang peliharaan di rumah : ………………………………………………………………………………………
Masalah obstetric sebelumnya : ………………………………………………………………………………………
Jarak waktu kehamilan terakhir : ……………………………………………………………………………………
Riwayat kecelakaan : …………………………………………………………………………………………
Fraktur dislokasi : …………………………………………………………………………………………
Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………………………………
Obyektif
Integritas kulit : …………………………………………………………………………………………
Cara berjalan : …………………………………………………………………………………………
Penyuluhan / pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan : …………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan suami : …………………………………………………………………………………………
Faktor penyakit dari keluarga : …………………………………………………………………………………………
Sumber pendidikan tentang penyakit : ………………………………………………………………………….
Pertimbangan rencana pulang : …………………………………………………………………………………………
Tanggal informasi diambil : …………………………………………………………………………………………
Pertimbangan rencana pulang : …………………………………………………………………………………………
Tanggal perkiraan pulang : …………………………………………………………………………………………
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Diagnostik

Terapi dan Pengobatan