Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM :
No. Hp :
Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM :
No. Hp :
Nama di STNK :
No. Polisi :
Merk/Type :
Segala resiko yang timbul akibat surat ini merupakan tanggung jawab kami dan membebaskan
PT. Summit Oto Finance dari segala tuntutan hukum di kemudian hari.