MODUL

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

TINGKAT III SEMESTER VI

MATA KULIAH :
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN VII
(KEPERAWATAN KELUARGA)

PRODI D-IV JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN 2020
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP KELUARGA
B. KONSEP PENYAKIT ATAU MASALAH TERKAIT
C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
D. DAFTAR PUSTAKA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.... DENGAN .....

A. PENGKAJIAN KELUARGA
1. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan Kepala Keluarga :
Pendidikan Kepala Keluarga :
Agama :
Suku bangsa :
Komposisi keluarga

No Nama JK Hub dgn KK Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.

2. GENOGRAM
3. TIPE KELUARGA:
4. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA:
5. AKTIFITAS REKREASI KELUARGA:
6. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
b. Riwayat keluarga inti:
c. Riwayat keluarga sebelumnya:

7. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah :
b. Keadaan lingkungan dalam rumah:
c. Keadaan lingkungan di luar rumah:
d. Karakteristik tetangga dan komunitas:
e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
f. Sistem pendukung keluarga:

8. STRUKTUR KELUARGA
A. Pola komunikasi keluarga :
a. Struktur kekuatan keluarga:
b. Struktur peran (formal dan informal):.
c. Nilai dan norma keluarga:
 9. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi biologis keluarga:
b. Fungsi psikologis keluarga:
c. Fungsi sosial keluarga:
d. Fungsi spiritual:
e. Fungsi kultural:
f. Fungsi reproduksi:
g. Fungsi ekonomi:
h. Fungsi perawatan kesehatan:
1) Menurut keluarga, masalah kesehatan apa yang sedang dihadapi keluarga
(pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab, persepsi keluarga
terhadap masalah):
2) Apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan
yang sedang dialami:
3) Kemana keluarga meminta pertolongan apabila ada anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan:
4) Tindakan apa yang dilakukan keluarga untuk mencegah timbulnya
masalah kesehatan:

10. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stresor jangka pendek dan jangka panjang:
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
:
c. Strategi koping yang digunakan:

11. PEMERIKSAAN FISIK

12. HARAPAN KELUARGA

B. ANALISA DATA

Data Tipologi Kemungkinan Masalah/

Penyebab Diagnosa
Data Subjektif:

Data Objektif:
C. SKORING

Diagnosis:

NO KRITERIA BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
Skala: Tidak/kurang sehat 3
Ancanaman kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah:
Skala: Mudah 2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensi masalah untuk di cegah:
Skala: Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah:
Skala: Masalah Berat harus segera
di tangani 2
Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
TOTAL NILAI

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

E. PERENCANAAN
Diagnosis Tujuan Intervensi
1.

F. PELAKSANAAN

Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi