ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

DENGAN KASUS OPEN FRAKTUR FEMUR DEXTRA

Nama Pasien : Tn. “Y”

Umur : 40 Tahun

Diagnosa Medis : Open Fracture Femur Dextra

Tanggal Masuk : 26 Maret 2011 Pukul : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2011 Pukul : 06.30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

- Jalan nafas tidak efektif adanya sumbatan di jalan nafas.

- Dan tampak keluar darah di hidung dan telinga

b. Breathing

- Pasien kesulitan bernapas dan tampak sesak

- frekuensi nafas 10x/menit

c. Circulation

- Pasien mengalami Sianosis dan Akral dingin.

- Frekuensi nadi 110x/menit

d. Disability/disentegrity

- Kesadaran klien Sopor

- Adanya fraktur terbuka femur dibagian kanan

1
 e. Exposure/environment

Kesadaran pasien Sopor GCS 8

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)

 Keadaan umum : Klien lemah,

 Tingkat kesadaran : Sopor

 Keluhan Utama : Adanya fraktur terbuka femur dibagian kanan

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi

baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut

hitam

b. Mata

Bentuk mata simetris.tidak ada kelainan pada konjungtiva ,tidak ada kelainan pada

sclera

c. Hidung

Bentuk hidung simetris adanya keluar darah dari hidung

d. Telinga

Bentuk telinga simetris adanya keluar darah dari telinga

e. Mulut

Bentuk mulut simetris tidak ada kelainan

f. Leher dan vertebra servikalis

2
 Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)

g. Thorak

Jantung

Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara jantung sonor

Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)

h. Paru paru

Inspeksi : Dada imetris, RR : 10 x/menit dengan irama reguler.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.

Perkusi : Suara paru sonor

Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

i. Abdomen

Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.

Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).

Perkusi : Tympani.

Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

j. Perineum/rektum/vagina

Normal tidak ada kelainan

k. Ekstremitas bawah

Adanya fraktur terbuka di bagian Paha disertai pendarahan Masif

4. Therapi

3
 - Melakukan Heacting luka

-Pemberian Balut tekan pada luka

Pemberian Obat neurologis dan pemberian cairan RL 500 cc

A. Analisa Data

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 26-03-2011 DS :

Tidak ada data subjektif Gangguan Perfusi Cedera kepala

jaringan Serebral
DO :

Kesadaran klien Sopor

Gcs:8

TTV

TD:90/80 mmhg

RR:10x/menit

HR:110x/menit

T:36,3c

Akral teraba dingin

CRT>2 detik

2. 26 -01-2011 DS :

 Tidak ada data Perfusi jaringan Kekurangan

subjektif tidak efektif volume cairan

DO :

Tampak Sinosis dan Teraba

akral dingin

Tampak keluar darah dari

4
 telinga dan lubang hidung

klien

Adanya pendarahan masif

dibagian paha kanan

1. TD : 90/80 mmHg
2. RR : 10 x/menit
3. N : 110x/menit
4. T : 36,3 oC

B. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral bd Cedera kepala

2. Perfusi Jaringan Perifer tidak efektif bd Kekurangan volume cairan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN

Gangguan Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. O

Serebral bd Cedera kepala tidakan keperawatan, bservasi TTV klien

Perfusi jaringan Serebral dan Kesadaran klien

optimal dengan kriteria 2. K

hasil : aji CRT,GCS

3. B

erikan posisi
1. Kesadaran klien
Semifowler pada klien
Composmentis

5
 2. TTV dalam batas 4. K

normal olaborasi dengan

dokter pemberian obat

neurologis

Perfusi Jaringan perifer Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.

tidak efektif berhubungan tindakan keperawatan, 2. Monitor Waktu

dengan kekurangan perfusi perifer efektif Pengisian Kapiler

volume cairan dengan kriteria hasil : 3. Berikan terapi oksigen

4. Periksa seluruh

permukan tubuh
1. TTV dalam batas
terhadap adanya luka
normal
terbuka
2. CRT Klien dalam batas
5. Lakukan Balut tekan
normal( <2 detik)
pada daerah/tonjolan
3. Tidak terjadi Sianosis
tulang yang terjadi

perdarahan.

6. Melakukan Heacting

pada luka

7. Kolaborasi pemberian

Infus cairan kristaloid

6
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diaagnosa
Tgl & Jam Implementasi EVALUASI Paraf
Keperawatan

26-03-2011 Gangguan Perfusi 1. Mengobservasi TTV S:

jaringan Serebral dan kesadaran klien.

O:
bd cedera kepala
TTV klien :

- TD : 90/80

mmHg

- RR : 10 x/menit

- N : 110 x/menit
2. Mengkaji CRT.
- T : 36,3 oC
3. Memberikan Posisi
- Kesadaran
Semifowler pada
Sopor
klien
- GCS 8
4. Kolaborasi dengan
- CRT
dokter pemberian
>2
obat neurologis
detik

- Posisi klien

7
 semifowler

Pemberian

obat Citicoline

250mg jalur

IV

A: Masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

26-03-2011 Perfusi jaringan 1. Observasi TTV klien. S

8
perifer tidak 2. Monitor pengisian O:TTV klien :

efektif bd waktu kapiler

- TD : 90/80
kekurangan 3. Memberikan terapi
mmHg
volume cairan oksigen
- RR : 10 x/menit
4. Periksa adanya luka
- N : 110x/menit
terbuka pada klien
- T : 36,3 oC
5. Melakukan Balut
CRT >2 detik
tekan dan Melakukan
SPO2: 90%
Heacting

6. Kolaborasi pemberian - Klien terpasang

cairan kristaloid pada nasal canule 4lpm

klien - Adanya

Perdarahan

masif disertai

Fraktur

terbuka

femur

dibagian

kanan

- Pendarahan

mulai

berkurang

Pemberian Cairan

kristaloid yaitu RL

500 cc

9
 A:Masalah

belum teratasi

teratasi

P:Lanjutkan

intervensi

10
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn. I
DENGAN KASUS FRAKTUR FEMUR DEXTRA
DI INSTALANSI GAWAT DARURAT
RS SIAGA MEDIKA BANYMAS
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 14 April 2014
Hari : Senin
Jam : 16.00 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Jawa – Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Purbalingga
Diagnose Medis : Fraktur Femur Dextra
No. RM : 142258
2. Pengkajian Primer
a. Airway
P : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan
nafas (sekret, benda asing, dll), airway clear.
b. Breating
I : Bentuk dada simetris, tidak tampak adaanya bekas luka, klien tidak
terpasang alat oksigenasi.
P : Tidak ada deviasi trakea, tulang – tulang iga teraba normal
P : Bunyi perkusi terdengar timpani (normal)
A : Suara paru vesikuler, RR = 23 x/menit
c. Circulation
I : Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, mukosa bibir lembab,
konjungtiva tidak anemnis.
3. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala : Musochepal, terdapat luka di pelipis 2.
2. Muskuloskeletal
Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan , tidak ada perdarahan,
terdapat raktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan,
ekstremitas kaki kanan dan kiri tidak terdapat edema, terpasang infuse RL 20
tpm ditangan kiri.
3. Genetalia :
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

11
 2. Rongten Tampak garis fraktur pada area femur dekstra.
3. EKG Sinus , S1 S2 reguler
4. Terapi
Infuse RL 20 tpm
Torasic 3 x 200mg

12
B. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cedera
Klien mengatakan nyeri fisik
pada daerah paha sebelah
kanan, nyeri datang ketika
untuk bergerak dirasakan
seperti dipukul – pukul,
nyeri menjalar ke daerah
selangkangan dengan
skala nyeri 8.
DO :
Terpasang spalk pada
ekstremitas bawah bagian
kanan, terdapat fraktur
femur dekstra, terdapat
nyeri tekan pada bagian
paha kanan.
2. DS : Hambatan Kerusakan
Klien mengatakan paha mobilitas fisik muskuloskeletal
kanan terasa nyeri dan
sulit untuk digerakan
DO :
Terpasang spalk pada
ekstremitas bawah bagian
kanan, terdapat fraktur
femur dekstra, terdapat
nyeri tekan pada bagian
paha kanan.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan muskulokeletal

13
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ja No. NOC NIC

m Dx

Senin, 14 1 NOC : 1. Monitor TTV

April 2014 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 1 x 7 jam
16.30 WIB diharapkan nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
- Klien mampu mengontrol
nyeri ( nafas dalam,
relaksasi distraksi ).
- Skala nyeri berkurang
dari 8 ke 5.
- Klien merasa nyaman.
- TTV dalam batas normal
Senin, 14 2 NOC :
April 2014 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7 jam
16.30 diharapkan hambatan
WIBA mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil :
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik.
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas .
- Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah .
- Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
P,Q,R,S,T .
3. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri.
5. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi.
6. Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi
1. Monitor TTV
2. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi.
3. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan.
4. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
5. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

14
E. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/ jam Implementasi
Senin, 14 April 1. Memonitor TTV
2014 2. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Jam 16.45 P,Q,R,S,T
WIBA 3. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan .
4. Mengkontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri.
5. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
dalam .
6. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik sesuai
indikasi
17.00 WIB 1. Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi.
2. Mendampingi dan
membantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
3. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
4. Memasang DC kateter
5. Merekam EKG.
6. Memasang infus di tangan
kiri.
7. Menyiapkan pre op
15
Evaluasi
S:
Klien mengatakan nyeri pada
daerah paha sebelah kanan, nyeri
datang ketika untuk bergerak
dirasakan seperti dipukul – pukul,
nyeri menjalar ke daerah
selangkangan dengan skala nyeri
8. Klien mengatakan setelah
melakukan nafas dalam skala
nyeri masih 8.
O:
TD :120 / 80 mmHg, N : 95
X/menit, S : 36,6C , RR : 23
X/menit. Injeksi Torasik 200 mg
masuk perbolus
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan masih nyeri
dan kaku jika kaki kanannya
untuk digerakan
O:
klien hanya tiduran dengan
kondisi kaki kanan terpasang
spalk. TD :120 / 80 mmHg, N :
95 X/menit, S : 36,6C , RR : 23
X/menit.
A:
Masalah hambatan mobilitas
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi