RESUM ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.D DI RUANG KIA

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT 1

Oleh:

YOSSUA
20186313045

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
PRODI SARJANA TERAPAN
TAHUN/ 2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUM ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.D DI RUANGAN KIA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT 1

Di susun oleh:

YOSSUA
NIM. 20186313045

Singkawang maret 2021

Mengetahui"

Pembibing akademik Pembibing klinik

Marsia, S.ST, M.Kes Ners. Emi Rosanty, S.Kep

NIP. 196306061986032001 NIP. 1919800801200604217

2
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.D DI RUANG KIA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT I

A. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
a. Identitas pasien
Nama istri : Ny. D
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Yos Sudarso Gg. Kelapa
Mas singkawang

Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Agama : islam
Suku bangsa :melayu
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Jl. Mawar sekip lama
singkawang

b. Alasan kunjungan :
Pasien datang ke UPT Puskesmas Singkawang Barat I pada 15
maret 2021 pada jam 09:00 untuk melakukan pemeriksaan/kontrol
kehamilan dengan G=2, P=2, A=0, M=0, dan usia kehamilan
memasuki 25 minggu trimester II.

3
c. Keluhan utama :
Pasien mengatakan selama memasuki kehamilan trimester ke 2 px
mengeluh sering buang air kecil dengan jumlah sedikit di siang
hari dan malam hari. Px mengatakan jarang tidur siang, dan
mengeluh tidak nyaman karena selalu terbangun saat tidur di
malam hari dikarenakan ingin buang air kecil.

Keadaan umum :
Composmentis dengan nilai GCS 15 (E: 4 V:5 M:6)
d. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
e. Riwayat penyakit menular :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular.
f. Riwayat pengobatan :
Pasien mengatakan tidak sedang melakukan pengobatan.
g. Riwayat psiko-sosial :
 Perasaan tentang kehamilan ini: Direncanakan dan bahagia
 Status perkawinan : Sah
 Kegiatan ibu selama hamil : Melakukan aktifitas sebagai
ibu rumah tangga
 Interaksi dengan suami : pasien mengatakan interaksi
sama suami nya sangat baik
 Interaksi dengan keluarga : pasien mengatakan interaksi
dengan keluarganya sangat baik
 Interaksi dengan orang lain : pasien mengatakan interaksi
dengan orang lain sangat baik
h. Riwayat menstruasi :
 Menarche : Umur 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 6-8 hari

4
  Dismenorhoe : Tidak pernah
i. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 03 September 2020 TP : 10 juni 021
 Gravida : 2 Para : 1 Abortus : - Mati : -

Keluhan saat hamil :

1) Trimester I : Mual muntah, lemas, pusing, nafsu makan
berkurang
2) Trimester II : Mual muntah berkurang dari sebelumnya,
lemas pada saat banyak beraktivitas saja.
3) Trimester III: -
 Imunisasi TT : tidak terkaji
j. Pemeriksaan obstetric
1) Leopold I
 TFU = 21 cm
 DJJ = 144 x/menit
 Fundus Uteri Teraba = kepala
2) Leopold II
 Sebelah kanan teraba = punggung
 Sebelah kiri =bagian kecil janin (tangan dan kaki)
3) Leopold III
 Bagian terendah/terbawah = belum terlihat (usia
kandungan ibu belum memasuki trisemester ke 3
atau belum mencapai 28 minggu)
4) Leopold IV
 Masuknya bagian terendah janin kedalam PAP =
belum terlihat (usia kandungan ibu belum memasuki
tahap persalinan)
 Keluhan-keluhan lain : tidak ada

5
 k. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
BB/PB Penyulit/masalah
Hamil Usia
Usia hamil JK Penolong Bayi BBL Ket
ke Ibu Hamil bersalin nifas
Lahir
Thn 2500 gr
1 Aterm P Bidan Sehat
2018 48 cm

27
2 Sedang hamil
tahun
(25 minggu)

l. Riwayat keluarga berencana :

 Pernah/Tidak : tidak
 Jenis : tidak
 Lama : tidak
 Keluhan : tidak ada
 Rencana metode KB yang akan digunakan setelah melahirkan :
Suntik
l. Riwayat kesehatan :
 Riwayat kembar : pasien mengatakan tidak ada riwayat kembar
 Riwayat operasi : pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi
m. Riwayat psikologial :
 Kehamilan yang direncanakan : Ya
 Dukungan dari keluarga : Baik
 Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : tidak ada
n. Pola aktifitas
 Pola nutrisi
1) Sebelum hamil : Makan 3x/hari dengan porsi penuh
2) Selama hamil : Makan 2x/hari dengan porsi sedikit

6
  Pola eliminasi
1) Sebelum hamil : pasien mengatakan BAK nya 4-5x/hari,
sedangkan BAB 1x/2hari
2) Selama hamil : pasien mengatakan BAK nya 6-7x/hari,
sedangkan BAB 1x/hari
 Pola istirahat/tidur
1) Sebelum hamil : pasien mengatakan tidurnya lebih dari
8jam/hari
2) Selama hamil : pasien mengatakan bahwa dirinya tidur
> 8jam/hari

 Pola aktivitas
1) Sebelum hamil : pasien mengatakan pola aktifitasnya
normal
2) sesudah hamil : pasien mengatakan pola aktifitasnya
sekarang dibatasi/dikurangi

2. Data Objektif
a. Keadaan umum :
 Kesadaran : Composmentis E: 4 V:5 M:6 = 15
 BB/TB : 55 kg/153 cm
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Denyut nadi : 89 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 C
c. Muka
 Oedema : Tidak
 Klosma gravidarum : Tidak
d. Mata
 Konjungtiva : pucat

7
  Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Lapang pandang : normal
e. Leher
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
 Gondok : Tidak
 Vena jugularis : Tidak
f. Payudara
 Bentuk : Simetris
 Hiperpigmentasi : Ya
 Benjolan : Tidak
 Puting Susu : Ya
 Kebersihan : Ya
g. Abdomen
 Bentuk : Simetris
 Pembesaran : Hamil
 Strie : Ya
 Linea nigra : Ya
 Bekas operasi : Ya
h. Ekstremitas
1) Atas : Oedema (-), Kekuatan otot (5)
2) Bawah : Oedema (-), Kekuatan otot (5)
i. Pemeriksaan laboratrium
1) Darah : Hb 13,7 gr%

8
 B. ANALISA DATA
Data Etiologi Diagnosa keperawatan
Ds : Kehamilan Gangguan rasa aman dan
Pasien mengatakan selama memasuki nyaman (D.0074)
kehamilan trimester ke 2 px sering Perubahan fisiologis
buang air kecil dengan jumlah sedikit
di siang hari dan malam hari. Px Hormon HCG
mengatakan jarang tidur siang, dan esterogen
mengeluh tidak nyaman karena selalu
terbangun saat tidur di malam hari
dikarenakan ingin buang air kecil. Adaptasi timester
kehamilan
Do :
Px tampak mengeluh tidak nyaman Gangguan rasa aman
Px mengeluh sulit tidur dan nyaman
Px tampak Lelah
Px tampak gelisah
TD : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
BB sebelum hamil 47 kg dan sekarang
55 kg
Tinggi fundus 21 cm
DJJ 144x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Keletihan b.d kondisi fisiologis (D.0057)

9
 D. RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Gangguan rasa Setelah dilakukan Edukasi perawatan Observasi
aman dan tindakan keperawatan kehamilan (I. 12425) 1.Untuk
nyaman selama 1 x 12 jam Observasi mengetahui
(D.0074) maka status 1.Identifikasi pengetahuan
kenyamanan (L.08064) pengetahuan tentang teantng perawatan
meningkat dengan perawatan masa kehamilan
Kriteria hasil : kehamilan
a) Keluhan tidak Teraupetik
nyaman menurun Teraupetik 1.untuk membantu
b) Keluhan sulit tidur 1.sediakan materi dan dalam media
menurun media Pendidikan edukasi
c) Lelah menurun kesehatan 2. agar px dapat
d) Keluhan tdak 2. Berikan kesempatan mengetahui hal hal
nyaman menurun untuk bertanya yang ingin
ditanyakan
Edukasi
1. jelaskan perubahan Edukasi
fisik dan psikologis 1.Untuk
masa kehamilan mengetahui
2. Jelaskan perubahan fisik
ketidaknyaman selama dan psikologis
kehamilan selama masa
3. Jelaskan nutrisi yang kehamilan
diperlukan selama 2. Untuk
kehamilan mengetahui factor
4. Jelaskan kebutuhan ketidaknyaman
aktivitas dan istirahat selama kehamilan
5. Ajarkan cara 3. Mencegah
mengatasi terjadinya KEK

10
 ketidaknyaman selama (Kekurangan
kehamilan Energi Kronis)
6. anjurkan ibu rutin 4. Dapat
memeriksakan meningkatkan
kehamilannya stamina bagi tubuh
5. Untuk
meningkatkan
kenyaman pada
pasien
6. Untuk
mengetahui
perkembangan
selama kehamilan

11
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Diagnosa Impementasi evaluasi
tanggal keperawatan
Senin 15 Gangguan rasa Edukasi perawatan S:
Maret aman dan nyaman kehamilan (I. Px mengatakan
2021 (D.0074) 12425) sudah merasakan
Observasi lebih nyaman dan
1.Identifikasi paham dengan
pengetahuan edukasi yang
tentang perawatan diberikan
masa kehamilan

Teraupetik O:
1.sediakan materi Px tampak merasa
dan media lebih nyaman
Pendidikan Px tampak tidak
kesehatan gelisah
2. Berikan TD : 110/90 mmHg
kesempatan untuk N : 80 x/menit
bertanya BB sebelum hamil
47 kg dan sekarang
Edukasi 55 kg
1. jelaskan Tinggi fundus 21
perubahan fisik dan cm
psikologis masa DJJ 144x/i
kehamilan
2. Jelaskan A:
ketidaknyaman masalah teratasi
selama kehamilan sebagian
3. Jelaskan nutrisi
yang diperlukan
selama kehamilan
4. Jelaskan P:

12
kebutuhan aktivitas intervensi
dan istirahat dilanjutkan di
5. Ajarkan cara rumah)
mengatasi
ketidaknyaman
selama kehamilan
6. anjurkan ibu
rutin
memeriksakan
kehamilannya

13