ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSIS

1. Ds : Hematoraks Ketidakefektifan
Penolong mengatakan dada bersihan jalan
korban membentur stir Ekspensi paru nafas (Domain
mobil, setelah kecelakaan 11, Kelas 2 Kode
pasien muntah darah lalu Gangguan ventilasi Diagnosa 00031)
kemudian pasien tidak sadar.
Do :
- suara napas ngorok
- Terdapat lendir dan
gumpalan darah di
mulut pasien
- Frekuensi napas
35x/menit

2. Ds : Trauma thorak Ketidakefektifan

- Penolong mengatakan pola napas
dada korban Reabsorsi darah (Domain 3, Kelas
membentur stir mobil 4, Kode
sebelum mengalami Hemathorak Diagnosa 00032)
penurunan kesadaran
- Penolong mengtakan Ekspensi paru
pasien bernapas cepat
(sesak) Gangguan ventilasi
Do :
- Suara napas ronchi
- Pasien bernapas
menggunakan cuping
hidung dan oto-otot
pernapasan
 - Frekuensi napas
30x/menit
3. Ds : Trauma thorak Hambatan
- penolong mengatakan pertukaran gas
bahwa pasien sebelum Perdarahan jaringan (Domain 3, Kelas
intersitium
tak sadarkan diri 4, Kode
mengalami muntah Diagnosa 00030)
Reabsorsi darah
darah
Do :
Hemathorak
- Terdapat gumpalan
darah di area mulut
Ekspensi paru
dan menggangu
proses ventilasi
Gangguan ventilasi
- Suara napas ngorok
- Pasien tampak sesak,
pucat
- Napas cepat dan
dangkal dengan
frekuensi nadi
35x/menit
- Pemeriksaan AGD :
Saturasi 85%.

4. Ds : Trauma tajam dan Ketidakefektifan

- penolong mengatakan trauma tumpul pefusi jaringan
bahwa pasien perifer
mengalami Trauma thorak (Domain 4, Kelas
kecelakaan bermobil 4, Kode
dengan posisi dada Perdarahan jaringan Diagnosa
membentur stir mobil intersitium 000204)
kemudian mengalami
penurunan kesadaran Reabsorsi darah
 Do :
- Pasien mengalami Hemathorak
penurunan kesadaran
- Terdapat bengkak Gangguan ventilasi
dan jejas di dada
- Pemeriksaan gcs 8
kesadaran sopor
- Tampak sianosis, dan
pucat
- Akral teraba dingin
- SPO2 85%
- CRT > 3 detik
- Pemeriksaan TTV
TD :120/80 mmHg
N : 110x/m
P : 35x/m
S : 38,7oc
5. Ds : Trauma thorak Nyeri (Domain
- Penolong 12, Kelas 1,
mengatakan ada Perdarahan jaringan Kode Diagnosa
intersitium
bengkak dan jejas di 001302
bagian dada pasien
Reabsorsi darah
- Penolong
mengatakan dada
Hemathorak
pasien membentur
stir
Merangsang reseptor
Do : nyeri dada pleura
- Tampak ada bengkak viseralis dan perientalis

dan jejas di dada

pasien Diskontinuitas jar

- Pengkajian PQRST
Region : Tampak ada
 bengkak dan jejas
didada pasien sebelah
kiri.

MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang

berlebih, gumpalan darah yang menghalangi pernapasan (Domain 11,
Kelas 2 Kode Diagnosa 00031)
2. Ketidakefektifan pola napas, dispneu berhubungan dengan penurunan
kemampuan paru Ketidakefektifan pola napas (Domain 3, Kelas 4,
Kode Diagnosa 00032)
3. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi (Domain 3, Kelas 4, Kode Diagnosa 00030)
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan terjadi
sumbatan dan suplai oksigen turun dalam jaringan (Domain 4, Kelas
4, Kode Diagnosa 000204)
5. Nyeri dada berhubungan dengan bengkak, jejas dan infark paru-paru
(Domain 12, Kelas 1, Kode Diagnosa 001302)
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS NOC NIC

1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas Status Pernapasan : Kepatenan jalan nafas Manajemen jalan napas (3140)
(Domain 11, Kelas 2 (0410)
Kode Diagnosa Setelah dilakukan tindakan keparawatan 1x24 jam 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
00031) diharapkan keadaan klien dapat ditingkatkan sebagaimana mestinya
dengan kriteria hasil : 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan
̶ Kemampuan mengeluarkan sekret ventilasi
1 2 3 4 5 3. Buang sekret dengan memotivasi klien
̶ Frekuensi pernapasan untuk melakukan sedot lendir
1 2 3 4 5 4. Auskultasi suara napas, catat area yang
̶ Irama pernapasan ventilasinya menurun dan adanya suara
1 2 3 4 5 tambahan
̶ Suara nafas tambahan 5. Monitor status pernapasan dan
1 2 3 4 5 oksigenasi sebagaimana mestinya
6. Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea sebagai
mana mestinya
2. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
 napas (Domain 3, Status pernafasan : Ventilasi (0403) Monitor pernafasan (3350)
Kelas 4, Kode Setelah dilakukan tindakan keparawatan 1x24 jam
Diagnosa 00032) diharapkan keadaan klien dapat ditingkatkan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dengan kriteria hasil : dan kesulitan nafas
̶ Frekuensi pernapasan 2. Monitor suara tambahan seperti ngorok
1 2 3 4 5 3. Monitor pola napas
̶ Irama pernapasan 4. Kaji perlunya penyedotan paa jalan
1 2 3 4 5 nafas dnegan auskultasi suara nafas di
̶ Suara nafas tambahan paru
1 2 3 4 5 5. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
̶ Penggunaan oto bantu nafas sebagaimana mestinya
1 2 3 4 5
̶ Retraksi dinding dada
1 2 3 4 5
3. Hambatan NOC : NIC :
pertukaran gas Status pernafasan : pertukaran gas (0402) Terapi oksigen (3320)
(Domain 3, Kelas 4, Setelah dilakukan tindakan keparawatan 1x24 jam
Kode Diagnosa diharapkan keadaan klien dapat ditingkatkan 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
00030) dengan kriteria hasil : trakea dengan tepat
- Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
 1 2 3 4 5 3. Monitor aliran oksigen
- Tekanan parsial karbondioksida dalam 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
darah arteri (tekanan oksimetri) dnegan tepat
1 2 3 4 5 5. Konsultasikan penggunaan oksigen
- Keseimbangan ventilasi dan perfusi tambahan
1 2 3 4 5
- Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
- Gangguan kesadaran
1 2 3 4 5
4. Ketidakefektifan NOC : NIC :
pefusi jaringan Perfusi jaringan : perifer (0407) Perawatan sirkulasi (4062)
perifer Setelah dilakukan tindakan keparawatan 1x24 jam
(Domain 4, Kelas 4, diharapkan keadaan klien dapat ditingkatkan 1. Lakukan pemeriksaan fisik sitem
Kode Diagnosa dengan kriteria hasil : kardiovaskular atau penilaian
000204) - Pengisian kapiler komprehensif pada sirlulasi perifer
1 2 3 4 5 (memeriksa denyut nadi perifer, edema,
- Kekuatan denyut nadi karotis waktu pengisian kapiler, warna dan
1 2 3 4 5 suhu)
Terapi Aktivias (4310)
 - Kekuatan denyut brakialis 1. Kolaborasikan dengan tenaga medis
1 2 3 4 5 dalam merencanakan program terapi
- Kekuatan denyut Radial yang tepat
1 2 3 4 5 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
- Kekuatan denyut Femoralis aktivitas yang mampu dilakukan
1 2 3 4 5 3. Bantu untuk memilih aktivitas
- Kekuatan denyut Pedal konsisten yang sesuai dengan
1 2 3 4 5 kemampuan fisik, psikologi dan sosial
- Tekanan darah sustolik 4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
1 2 3 4 5 aktivitas seperti kusi roda, krek
- Tekanan darah diastolik 5. Bantu untuk membuat jadwal latihan
1 2 3 4 5 diwaktu luang
6. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.

5. Nyeri (Domain 12, NOC : NIC :

Kelas 1, Kode Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Diagnosa 001302 Setelah dilakukan tindakan keparawatan 1x24 jam
diharapkan keadaan klien dapat ditingkatkan 1. Lakukan pengkajian nyri komprehensif
dengan kriteria hasil : (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Mengenali kapan nyeri terjadi kualitas, intensitas, dan faktor pencetus)
1 2 3 4 5 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri ketidaknyamanan
1 2 3 4 5 3. Gunakan tehnik komunikasi teraupetik
- Menggunakan analfesik yang untuk mengetahui pengalaman nyeri
direkomendasikan pasien
1 2 3 4 5 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
- Melaporkan nyeri yang terkontrol nyeri
1 2 3 4 5 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
- Mengenali terkait gejala nyeri lampau
1 2 3 4 5 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7. Ajarkan metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri