Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • ASKEP TRAUMA MAKSILOFACIAL MGG 8

    Diunggah oleh

    Dwi Febriyanti
    13 tayangan13 halaman
    Askep Trauma Maxilofacial

    Judul Asli

    ASKEP TRAUMA MAKSILOFACIAL mgg 8

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Askep Trauma Maxilofacial

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan13 halaman

    ASKEP TRAUMA MAKSILOFACIAL MGG 8

    Diunggah oleh

    Dwi Febriyanti
    Askep Trauma Maxilofacial

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 13

    Nama Px : Nn.

    R Tanggal : 3 November 2023


    No. RM : 11595678

    ANALISA DATA

    No Data Etiologi Masalah


    1. DS : KLL Bersihan jalan
    DO : napas tidak
    - suara napas gurgling Trauma wajah jaringan keras efektif b.d benda
    - terdapat obstruksi berupa asing dalam
    darah teputusnya kontinuitas jaringan jalan napas
    - penggunaan jalan napas tulang di suatu daerah wajah (D.0001)
    buatan : oropharyngeal
    tube endotracheal tube obstruksi jalan napas karena darah
    - saat suction tampak
    darah kemampuan batuk menurun
    - RR : 23x / menit
    (terpasang ventilator bersihan jalan napas tidak efektif
    mode PCV)
    - SPO2 : 95% (terpasang
    ventilator mode PCV)
    2. DS: KLL Pertukaran gas
    DO: tidak efektif b.d
    - Hasil Analisa Gas Trauma wajah jaringan lunak ketidak
    Darah: (Asidosis seimbangan
    Respiratorik) Luka robek dan perdarahan ventilasi perfusi
    Ph : 7,31 ekstrenal (D.0003)
    pC02 : 25,9 mmHg
    pO2 : 245,9 mmHg menurunnya volume intravaskuler
    HCO3 : 13,1 mmol/L
    BE : 13,4 mmol/L penurunan perfusi ke paru
    - GCS 345
    - RR : 23x / menit gangguan proses difusi O2 dan
    - TD : 118/59 mmHg CO2
    - N : 56x / menit
    pertukaran gas tidak efektif
    3. DS: KLL Gangguan
    DO: ventilasi spontan
    - Tampak terpasang Kerusakan transmisi impuls saraf b.d kelelahan
    ventilator dengan mode otot napas
    : PCV Gangguan potensial aksi sel saraf (D.0004)
    - Ps : 8 cm H2O
    - PEEP : 3 cm H2O Gangguan konduksi serabut otot
    - FiO2 : 50%
    - pC02 : 25,9 mmHg Kelemahan otot pernapasan
    - pO2 : 245,9 mmHg
    - TD : 118/59 mmHg Gagal napas
    - N : 56 x/menit
    - SPO2 : 95% Kesadaran menurun

    Pemasangan ventilator

    Gangguan ventilasi spontan


    4. DS : KLL Risiko perfusi
    DO : sereberal tidak
    - penurunan kesadaran Trauma wajah jaringan keras efektif (D.0017)
    - GCS 112
    - kesadaran semi coma Gangguan inspirasi dan ekspirasi
    - klien kejang 1x di IGD melalui hidung
    - RR : 23x / menit
    (terpasang ventilator O2 menurun
    mode PCV)
    - SPO2 : 95 (terpasang Metabolisme terganggu
    ventilator mode PCV)
    - TD : 118/59 mmHg Difusi O2 terhambat
    - N : 56 x/menit
    Hipoksia

    Risiko perfusi sereberal tidak


    efektif
    5. DS KLL Risiko syok
    DO : (D.0039)
    - Terdapat luka robek Trauma wajah jaringan lunak
    pada mata kanan hingga
    pelipis panjang ± 8cm Luka robek
    - terdapat perdarah aktif
    pada luka perdarahan ekstrenal

    menurunnya volume intravaskuler

    Resiko syok
    6. DS : KLL Gangguan
    DO : integritas
    - terdapat luka berat Trauma wajah jaringan lunak kulit/jaringan
    dimata sebelah kanan b.d faktor
    - terdapat luka sobek dari Luka robek terbuka mekanis (D.
    mata kanan hingga ke 0129)
    pelipis Gangguan integritas kulit/jaringan
    - terdapat bengkak di
    mata, pipi dan rahang
    - terdapat perdarahan
    aktif diluka
    Nama Px : Nn. R Tanggal : 3 November 2023
    No. RM : 11595678

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

    1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas (D.0001)
    2. Pertukaran gas tidak efektif b.d ketidak seimbangan ventilasi perfusi (D.0003)
    3. Risiko perfusi sereberal tidak efektif (D.0017)
    4. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot napas (D.0004)
    5. Risiko syok d.d perdarahan aktif pada luka (D.0039)
    6. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (D. 0129)
    INTERVENSI

    DIAGNOSA
    NO KRITERIA HASIL EKSPETASI INTERVENSI
    KEPERAWATAN
    1. Bersihan jalan SLKI : Meningkat SIKI :
    napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
    Manajemen Jalan Napas (1.01011)
    b.d benda asing keperawatan selama 6 jam
    Manajemen Jalan Napas Buatan (1.01012)
    dalam jalan napas bersihan jalan napas
    a) Observasi
    (D.0001) meningkat dengan kriteria
    1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
    hasil:
    usaha napas)

    Bersihan Jalan Napas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,

    (L.01001) wheezing, ronki, dll)

    1. Batuk efektif 3. monitor posisi selang ETT

    meningkat 3-5 b) Terapeutik

    2. Produksi sputum 4. Pertahankan kepatenan jalan napas (jaw thrust

    menurun 3-5 jika curiga trauma cervical)

    3. Frekuensi napas 5. Lakukan penghisapan lendir < 15 detik

    membaik 3-5 (12-20 6. Berikan oksigen

    x/menit) 7. Pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit

    4. pola napas membaik


    3-5 c) Kolaborasi
    5. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
    ekspetoran, mukolitik

    2. Gangguan SLKI : Meningkat SIKI


    pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan
    Pemantauan Respirasi (1.01014)
    ketidakseimbangan keperawatan selama 6 jam
    a) Observasi
    ventilasi-perfusi pertukaran gas meningkat
    1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
    dengan kriteria hasil:
    upaya napas
    2. Monitor saturasi oksigen
    Pertukaran Gas
    3. Monitor nilai AGD
    (L.01003)
    b) Terapeutik
    1. PCO2 membaik
    4. pemantauan interval respirasi sesuai kondisi
    3 5 (35-45 mmHg)
    5. Dokumentasi hasil pemantauan
    2. PO2 membaik 3 5
    c) Edukasi
    (80-100 mmHg)
    6. Informasikan hasil pemantauan
    3. Takikardi membaik
    3 5 (60-100
    x/menit)
    4. pH membaik 3 5
    (7,35-7,45)
    5. Pola napas membaik
    3 5
    3. Risiko perfusi SLKI : Meningkat SIKI :
    sereberal tidak Setelah dilakukan tindakan
    Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
    efektif (D.0017) keperawatan selama 6 jam
    (1.02048)
    perfusi sereberal
    meningkat dengan kriteria a) Observasi
    hasil: 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (tekanan
    darah meningkat, tekanan nadi melebar,
    Perfusi Sereberal
    bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
    (L.02014)
    menurun)
    1. tingkat kesadaran
    2. Monitor MAP
    meningkat 3 5
    3. Monitor status pernapasan
    2. TIK menurun 3 5
    b) Terapeutik
    3. Nilai rata-rata TD
    4. Cegah terjadinya kejang
    membaik 3 5
    5. Atur ventilaor agar PaCO2 optimal
    4. kesadaran membaik
    6. Hindari pemberian cairan iv hipotonik
    2 5
    7. Posisi semi fowler
    5. TD sistole membaik
    2 5 c) Kolaborasi
    6. TD diastole membaik 8. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
    2 5
    Nama Px : Nn. R Tanggal : 3 November 2023
    No. RM : 11595678

    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

    Tanggal/ Tanggal
    DX Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
    waktu /waktu
    Bersihan jalan 3/11/2023 1. Memonitor pola napas : pola 3/11/2023 DS :
    napas tidak napas teratur, irama napas DO :
    efektif b.d benda normal, suara napas gurgling - suara napas vesikular
    asing dalam jalan RR : 22x / menit, SPO2 : 97% - obstruksi berupa darah
    napas (D.0001) 2. Memonitor bunyi napas berkurang
    tambahan : auskultasi paru - penggunaan jalan napas
    3. Memonitor posisi selang ETT buatan : oropharyngeal tube
    4. Mempertahankan kepatenan dan endotracheal tube
    jalan napas: posisi jaw thrust - RR : 20x / menit (terpasang
    dicurigai trauma cervical ventilator mode PCV)
    dengan memasang cervical - SPO2 : 97% (terpasang
    collar ventilator mode PCV)
    5. Melakukan penghisapan lendir A : Bersihan jalan napas tidak
    < 15 detik : suction darah yang efektif teratasi sebagian
    menyumbat jalan napas P : lanjutkan intervensi no :
    6. Memberikan oksigen : 1. Monitor pola napas
    terpasang ventilator mode (frekuensi, kedalaman,
    PCV usaha napas)
    7. Memasang OPA : untuk 2. Monitor bunyi napas
    mencegah ETT tergigit tambahan (mis. gurgling,
    wheezing, ronki, dll)
    3. monitor posisi selang ETT
    4. Pertahankan kepatenan
    jalan napas (jaw thrust jika
    curiga trauma cervical)
    5. Lakukan penghisapan
    lendir < 15 detik
    6. Berikan oksigen
    7. Pasang OPA untuk
    mencegah ETT tergigit
    Gangguan 3/11/2023 1. Memonitor frekuensi, irama, 3/11/2023 S:
    pertukaran gas kedalaman, dan upaya napas : O:
    b.d RR : 22 x/menit, pola napas - Hasil Analisa Gas Darah:
    ketidakseimbang cepat dangkal (Asidosis respiratorik
    an ventilasi- 2. Memonitor saturasi oksigen : Respiratorik)
    perfusi (D.0003) SPO2 : 97% Ph : 7,28
    3. Memonitor nilai AGD : pC02 : 35,0 mmHg
    - pH : 7,31 pO2 : 208,3 mmHg
    - pCO2 : 25,9 mmHg HCO3 : 16,7 mmol/L
    - pO2 : 245,9 mmHg BE : -10,2 mmol/L
    - HCO3 : 13,1 mmol/L - GCS 112
    4. Memantauan interval respirasi - RR : 20x / menit
    sesuai kondisi : pemantauan - TD : 113/62 mmHg
    TTV setiap jam - SPO2 : 99%
    5. Mendokumentasi hasil - N : 65x / menit
    pemantauan : dokumentasi di - Hb : 9,3 g/dL
    lembar observasi IGD P1 A : gangguan pertukaran gas
    4. Menginformasikan hasil teratasi sebagian
    pemantauan : KIE keluarga P : lanjutkan intervensi no :
    pasien 1. Monitor frekuensi, irama,
    kedalaman, dan upaya
    napas
    2. Monitor saturasi oksigen
    3. Monitor nilai AGD
    4. Dokumentasi hasil
    pemantauan
    5. Informasikan hasil
    pemantauan
    Risiko perfusi 3/11/2023 1. Memonitor tanda/gejala 3/11/2023 S:
    sereberal tidak peningkatan TIK : O:
    efektif (D.0017) TD : 110/70 mmHg, N : 82 - penurunan kesadaran under
    2. Memonitor MAP : (70x2) + sedasi
    110 / 3 = 83 mmHg - GCS 112
    3. Memonitor status pernapasan : - kesadaran semi coma
    pola napas teratur, RR : 20x / - klien sudah tidak kejang
    menit, SPO2 : 97 % - RR : 20x / menit (terpasang
    4. Mencegah terjadinya kejang ventilator mode PCV)
    5. Mengatur ventilaor agar - SPO2 : 98% (terpasang
    PaCo2 optimal : ventilator mode PCV)
    Ps : 8 cm H2O - TD : 121/79 mmHg
    PEEP : 3 cm H2O - N : 84 x/menit
    FiO2 : 50% A : Risiko perfusi sereberal
    6. Menghindari pemberian cairan tidak efektif teratasi sebagian
    iv hipotonik : Penggunaan P : lanjutkan intervensi no :
    mannitol 100cc 1. Monitor tanda/gejala
    7. Memposisi semi fowler : HE peningkatan TIK
    30° 2. Monitor MAP
    8. Berkolaborasi pemberian 3. Monitor status pernapasan
    sedasi dan anti konvulsan : 4. Cegah terjadinya kejang
    midozolam 3 mg, fentanyl 30 5. Atur ventilaor agar paco2
    mcg, thiopental 100 mg optimal
    6. Hindari pemberian cairan
    iv hipotonik
    7. Posisi semi fowler
    8. Kolaborasi pemberian
    sedasi dan anti konvulsan

    Anda mungkin juga menyukai